【原】【衡道丨干貨】乳腺特殊類型浸潤性癌小結（上）

基本概念

是乳腺腺體發生的一大類異質性、惡性上皮腫瘤，具有較廣泛的形態譜系。

最新版乳腺WHO要求≧90%的腫瘤成分表現出特殊的組織學類型，例如小葉癌、小管癌和黏液癌等。

是一大類異質性的浸潤性乳腺癌，占乳腺浸潤性癌的多數，形態學上不能歸類為任何特殊的組織學類型，同義詞包括浸潤性導管癌、浸潤性乳腺癌，NOS等。

疾病列表

表格說明：

根據2019版乳腺WHO腫瘤分類，乳腺浸潤性癌中的特殊類型包含8種，分別是小葉癌、小管癌、篩狀癌、黏液腺癌、黏液性囊腺癌、乳腺浸潤性微乳頭狀癌、大汗腺癌和化生性癌。

病理特征

（1）臨床特征：

• 約占乳腺浸潤性癌5%-15%；

• 好發于57-65歲，稍大于IBC-NST患者；

• 部分病例為多灶發生；

• 10%-20%累及雙側乳腺；

• 鉬靶上最常表現為毛刺狀包塊，鈣化少見；

• 與鈣黏著蛋白基因（CDH1）種系突變有關；

• 相比IBC-NST：小葉癌患者年齡稍大、腋窩淋巴轉移少見、長期預后相似；

（2）病理形態：

結構

• 腫塊大體常界限不清；

• 腫瘤細胞在纖維基質內單個散在分布；

• 部分腫瘤細胞排列呈單行線狀；

• 部分腫瘤細胞圍繞正常導管呈靶環狀排列；

• 通常缺乏腺管形成（腺管形成3分）；

• 腫瘤缺乏宿主反應，背景結構保存；

• 大多伴有小葉原位癌成分；

細胞

• 腫瘤細胞體積較??；

• 腫瘤細胞彼此之間缺乏粘附性；

• 腫瘤細胞核呈卵圓形，胞漿稀?。?/p>

• 細胞核染色質均勻細膩，核仁不明顯；

• 腫瘤細胞核異型性小（核級1-2級）；

• 核分裂象罕見（多形性亞型除外）；

（3）少見特征：

• 有時細胞胞漿可見黏液空泡；

• 有時細胞內黏液增多呈印戒樣；

• 有時細胞漿含泡沫狀顆粒，呈組織細胞樣；

• 間質可能出現豐富的細胞外黏液；

• 有時合并存在IBC-NST；

（4）免疫組化：

• ER：經典型ILC幾乎總是陽性；

• PR：陽性率60-70%（腺泡型最高，多形性最低）；

• ERBB2（HER2）擴增和過表達：ILC很少見；

• E-cadherin：ILC細胞膜陰性（約15%例外）；

• P120：ILC細胞膜陰性；

• P53、CK14、CK5/6、SMA和P63：很少表達；

圖1：乳腺浸潤性小葉癌；乳腺組織內，腫瘤細胞散在分布，部分呈單行線性排列。

圖2：乳腺浸潤性小葉癌；腫瘤細胞也可圍繞正常乳腺導管呈同心圓樣/靶環樣排列。

圖3：乳腺浸潤性小葉癌；對比正常乳腺小葉，腫瘤細胞體積較小，胞漿稀薄，細胞核染色質均勻，核仁不明顯，分裂象罕見。

圖4：乳腺浸潤性小葉癌；部分病例中腫瘤細胞胞漿內出現黏液空泡，使得細胞形態略顯透明。

（5）其他亞型：

乳腺小葉癌除了經典形態外，還有一些獨特的組織亞型，包括腺泡型、實體型、多形性、導管-小葉癌和混合型等。

腺泡型

• 占浸潤性小葉癌4%-15%；

• 通常見于絕經后婦女；

• 腫瘤呈巢團狀(>20個細胞)，圓形輪廓；

• 細胞巢之間由纖細的纖維血管分隔；

• 似小葉原位癌，但肌上皮缺失；

• 腫瘤細胞小而一致，類似經典型；

• 可能含有破骨細胞樣巨細胞；

• 可能比典型的小葉癌預后差；

圖5：乳腺浸潤性小葉癌，腺泡型，腫瘤排列呈巢團狀，由大約20幾個細胞組成，巢團之間有纖細的纖維血管分隔（圖片來自Pathologyoutlines.com）。

實體型

• 占浸潤性小葉癌5%；

• 腫瘤細胞呈實性片狀分布，間質成分少；

• 腫瘤細胞核級常增高；

• 需要鑒別淋巴瘤；

• 相比其他亞型預后較差；

圖6：乳腺浸潤性小葉癌，實體型；腫瘤細胞呈實性、片狀排列，浸潤脂肪組織（圖片來自參考文獻1）。

多形性亞型

• 占浸潤性小葉癌10%；

• 更常見于老年女性；

• 常出現混合結構，如腺泡、實體；

• 細胞具有更高程度異型性；

• 細胞核具有明顯多形性；核>小淋巴細胞4倍，類似高級別DCIS腫瘤細胞；

• 核分裂象>經典ILC；

• 可能顯示大汗腺或組織細胞樣分化，或由印戒樣細胞構成；

• 小部分病例免疫組化不同于經典型，即Her-2過表達，ER、PE陰性；

• 屬于WHO3級腫瘤，具有較強侵襲性；

• 預后比經典型小葉癌差；

圖7：乳腺浸潤性小葉癌，多形性亞型；腫瘤細胞體積增大，形態不規則。

混合性導管-小葉癌

• 約占浸潤性乳腺癌5%；

• 鏡下同時具有明確的導管癌和小葉癌成分；

• 可伴有DCIS或LCIS；

圖8：混合性IBC-NST -特殊亞型乳腺癌，左上角為IBC-NST，右下角為小葉癌。( 圖片來自參考文獻1)

（1）臨床特征：

• 約占乳腺癌浸潤性癌1.6%；

• 平均40-60歲，以高齡和絕經后多見；

• 大多數是通過鉬靶篩查偶然發現；

• 影像表現體積小伴有毛刺狀邊緣；

• 10-20%腫瘤呈多灶分布；

• 是一種低級別浸潤性癌；

• 預后良好，5年生存率92.3%-100%；

（2）病理形態：

結構

• 腫瘤體積較小，平均1.2cm，邊界不清；

• 低倍鏡下，腫瘤輪廓呈星狀，浸潤乳腺實質；

• 腫瘤由腺管組成，大小不一（>90%區域）；

• 小管形成良好，管腔開放，呈圓形或成角；

• 管腔面可出現頂漿分泌現象；

• 管腔內可能有分泌物或鈣化；

• 內襯單層腫瘤細胞；

• 小管缺乏肌上皮細胞，部分有不完整基底膜；

• 小管之間是增生的纖維間質；

• 小管可向小葉間脂肪浸潤；

• 脈管和神經侵犯少見；

細胞

• 腫瘤細胞呈立方或柱狀，形態均一；

• 胞漿紅染或透明；

• 核圓形，深染，核仁不明顯（核級：1級）；

• 核分裂象罕見；

• 95%伴有柱狀細胞病變；

• 89%存在不典型導管增生/導管原位癌；

（3）注意要點：

• 細胞核非諾丁漢1級不支持TC診斷；

• 核復層、異型明顯或分裂像高不支持TC診斷；

• HER2過表達不支持TC診斷；

（4）免疫組化：

• ER和PR：陽性；

• HER2：陰性（陽性時診斷需謹慎）；

• CK8/18：腺上皮表達；

• Ki-67：小于10%+；

• P63、calponin：小管周圍肌上皮標記物缺失或不完整；

圖9：乳腺小管癌；低倍鏡下，腫瘤輪廓略呈星狀，浸潤周圍乳腺實質。

圖10：乳腺小管癌；腫瘤主要由小管組成，卵圓形、淚滴狀或呈角，管腔開放，內襯單層上皮細胞，間質有較豐富的膠原纖維（圖片來自參考文獻1）。

圖11：乳腺小管癌；小管呈卵圓形或淚滴狀，內襯單層上皮細胞，細胞核1級，周圍缺乏肌上皮細胞，小管之間是增生的纖維間質（圖片來自參考文獻1）。