經方思維

2025年5月23日深圳市中醫藥學會中醫臨床思維專委會成立大會上的講演  

      今天，我將從四個方面論述了經方思維在臨床上的應用。

        經方的源頭是《湯液經》

      經方不是無源之水，無本之木，而是中醫學術發展到一定階段的產物。我們現在所謂的經方，就是指的張仲景《傷寒論》、《金匱要略》這兩本書的方劑，組方嚴謹、用藥精煉、針對性強，規范、好學、好用，容易取得效果。而《傷寒論》《金匱要略》中一共265首方劑，它應該是東漢以前中醫學術的精華。不是張仲景一個人組建的，而是張仲景在《內經·熱論》六經分證的基礎上，面對新興的傷寒這種傳染病，挺身而出，勇于實踐，慎重創新，反復完善，精彩論述的結果。他以前的《內經》就沒有經方這樣，讓人容易背。現在說背《傷寒論》背《金匱要略》，很少有人說背《內經》，盡管也有人會背《內經》，但很少應用，為什么？《內經》是戰國到漢代逐步形成的一個經典著書，但是它也有它的局限性，就是五行學說轉來轉去，同時他可能過于理論化，當然這就是另一方面，所以說背上也不一定能用。而《傷寒雜病論》的方劑、理法方藥一線貫穿。經方就成為理法方藥的關鍵環節。張仲景就是在把前人積累起來的這些方劑，經過自己的實踐，用說實話、說白話，直來直去，簡明扼要地表述出來。究其直接源頭，是他在《湯液經》的基礎上發揮的。晉代醫家皇甫謐首先提出“仲景廣湯液”，也就是說張仲景是在《湯液經》的基礎上發揮的。

    《湯液經》作者是誰？伊尹。伊尹是商代三朝宰相，號稱中國第一良相，名副其實。以前我們在這方面講的少，只是說伊尹創湯液，神農嘗百草，伏羲制九針。說湯液是熬藥，熬藥的煎煮方法。實際上湯液是指《湯液經》。因為伊尹本身出名的時候，就是從廚師開始的，而在哪里當廚師？就是從我們家鄉陜西省合陽縣走出去。我們家鄉有伊尹墳、尹莊廟等等一系列遺跡，也有眾多文獻支持。那么，為什么伊尹能主編《湯液經》？這就像神農嘗百草一樣，有人認為是一種傳說。我說我們要透過傳說，看這種傳說中的合理內核。在原始社會能當領袖的人就是能人，啥都能懂，像百科全書，也有天然負有保證氏族健康的這種社會責任。伊尹就是宰相，他有行政權力，他有高瞻的眼光，他有保護人民健康的這種職責，可以說他就是總理兼衛生部長，所以他才有可能把當時的醫家組織起來編寫醫學書籍《湯液經》。

      這是我說的今天的第一個問題，《湯液經》是經方的源頭。千萬年積累，終成經典。《傷寒雜病論》以此為基礎，故能根深葉茂，代有發展。

      辨病用方是經方思維。

      我們現在把辨證論治強調到無以復加的高度。但經方應用常常是辨病論治，并不完全強調辨證。問題是強調辨證不一定能解決問題。你比如說，瘧疾在張仲景也缺乏經驗，講的很簡單，為什么？他知道在這方面經驗不足，講那么多干啥？等到 1970年以后，青蒿素出來了，青蒿素治瘧疾還要辨證嗎？許多疾病，不是寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，實則瀉之能解決的。有人說辨證論治是張仲景開始的，是嗎？辨證論治是任應秋說的，大約就是七八十年前的，為什么當時能出現辨證論治這個詞，并且深入人心，一呼百應？是因為在當時的情況下，中國大方向是學蘇聯的，唯物辯證法、哲學大行其道，中醫界順應潮流。找根據說辨證論治是張仲景最先開始的。事實上在《傷寒論》第16條說過“太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這是治壞了，沒辦法，不得不隨證治之。是不是在這個意義上講，太陽病咋治，陽明病咋治，少陽病咋治，根本不是說是過分強調辨證，而是強調辨病。辨病是關鍵，而辨證證常常是不得已而為之。

      所以辨病是一個戰略問題，辨證是一個具體問題，戰術問題。辨病解決疾病的主要矛盾，辨證解決疾病的次要矛盾和疾病在發展過程中，不同階段以及不同人的一種特殊性。這就像價格和價值一樣，雖然價格和價值不一定都相同，但是價格的波動總是圍繞著價值上下波動。張仲景更多的是強調太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、厥陰病，肺痿、肺癰、咳嗽、上氣病，腸癰病，痙濕暍病，百合狐惑陰陽毒病，胸痹心痛短氣病，是不是這樣呢？在辨病條件下就知道這個病用什么方子？胸痹心痛病，瓜蔞薤白半夏湯，不就很有用嗎。

      我個人這么多年，從傷寒專業研究生到晉升教授的1998年開始從事中醫腫瘤，走出了一條經方抗癌的路。特別強調辨病論治。有啥病就有啥主方，而不太強調辨證論治。當然這有個前提，就是誰讓我是專科醫生呢，誰讓現代醫學發展這么迅猛，把腫瘤的診斷明確呢。肺癌，肝癌、腎癌、胃癌、大腸癌，都有基本方。比如說我發現肺癌就是肺痿，射干麻黃湯、麥門冬湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍加石膏湯，這么多方子被我激活了，所以我用起來得心應手。我用麻黃升麻湯這個被大家冷落了的，看起來繁雜不經的方子治喉癌，有和我提出的寒熱膠結致癌論、燥濕相混致癌論一致的前提，更主要的是，麻黃升麻湯證張仲景原話是“咽喉不利，吐膿血，泄利不止者，為難治。”咽喉不利，吐膿血，不是喉癌嗎？有了麻黃升麻湯，我就有了自信，喉癌就有了主方和療效。

      再比如說，我說腸癰，那就是大腸癌。大家說腸癰不是闌尾炎嗎？大黃牡丹湯治闌尾炎，是張仲景治腸癰的方劑。我問誰給你說的，老師說的。老師看過幾個腫瘤呢？教《金匱要略》的老師在腫瘤科上班嗎？作為腫瘤科醫師，經驗使我認為大腸癌可以從腸癰論治，為什么？因為張仲景一開始就說“腸癰之為病，”你注意“之為病”這三個字是不是聽起來有點耳熟？《傷寒論》的第一句話就是“太陽之為病，”《傷寒論》一共講了七八個“之為病”，《金匱要略》講了十來個“之為病”，那些“之為病”可不是經常用的，但是幾乎沒有人解釋什么叫“之為病”，我問太陽之為病就太陽病嗎？“之為病”啥意思？自問自答吧，就是拉開架勢講話的意思。腸癰這個病啊，說來話長，你可不要當成闌尾炎。第二，接下來的癥狀是“其身甲錯。”試問肌膚甲錯你覺得它是闌尾炎？闌尾炎有必要這樣講嗎？用的啥方子？薏苡附子敗醬散，難道是治闌尾炎的?不是，就是大腸癌。所以薏苡附子敗醬散。薏苡仁，現在把薏苡仁的油提取出來，制成康萊特注射劑，廣義的靜脈注射抗癌藥。為什么？它既能利濕，又能滋陰，適應燥濕相混這一種復雜的病機。那么敗醬草寒，附子熱，寒熱并用適用于寒熱膠結這種癌癥的病機。大黃牡丹湯，那就是以大便不通為主用的，如果是中期的舌紅苔少、干裂，標志著大腸濕熱成毒與陰液虧損并見，三物黃芩湯是主方。就是辨病條件下的辨證。沒有辨病的前提，我們的辨證論治就是隨意加藥，怎么能用的那么準。再比如肺癌，“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”要叫我說這就是肺癌早期。多見于現在的肺結節，“脈沉者，澤漆湯主之”那就是肺癌有胸水了，所以澤漆湯是主方，用澤漆三斤利水。

      抓主癥是經方思維。

      說實話，我也是院校畢業的，《中醫內科學》當年的教材我幾乎能背過，你說哪一頁哪一條就能背。臨床以后越來越發現用在臨床不行，這個教材是編出來，想當然。《溫病學》最為突出。我們陜西中醫學院第一屆碩士生，早都國內外出名的大家姜良鐸教授，他碩士學位論文是對以前1萬多首溫病醫案的整理分析，結果發現我們現在的溫病學教材中間許多證型和方劑以前沒有這樣用過，那怎么出來的？想當然唄，除了衛氣營血，三焦，還用寒熱虛實、陰陽表里、五臟六腑推理。肝熱、心熱、肺熱、腎熱，是不是腎虛、肝虛、脾虛、胃虛，老在這臟腑上鬧事，這個確實是嚴重地束縛了中醫學術發展。而在實際臨床診療過程中，為什么老醫生看一眼就夠了？這就是常常能抓住一個疾病的主要點，或者是最具有真正價值的部分，而脈象是不是符合教材？我看不一定。舌苔要符合，脈象要符合，不符合這塊怎么辨呢？我們現在在病房還不就是這樣的，說風寒感冒依舊是那么簡單的脈浮緊，我看不一定。

      事實上經方的應用是主癥思維。主癥就是辨病要點，用方著眼點。比如說肌膚甲錯、兩目暗黑，大黃蟄蟲丸主之。佳木斯市的副市長，熊貓眼多年找我，我說行了，不用開處方了，大黃蟄蟲丸吃三個月。結果很滿意。渭南一個人，肚子脹常年治不好，一看兩目乃至面黑，肚子脹就是腹滿，加上口舌干燥，大黃蟄蟲丸證也。結果過了幾個月來，這個患者來說，當晚吃了大黃蟄蟲丸就腹不滿。這就叫抓主癥。劉渡舟教授傷寒大家，他就強調中醫臨床是要抓主癥，經方應用就是要抓主癥。我是亦步亦趨。比如說“腳腫如脫”的桂枝芍藥知母湯證，腳腫如脫，腳腫就是一個主癥。渭南中醫學校的同學的岳父發燒兩個月治不好，他就把人推到我門診來，我一看是推進來的，兩個腿是紅腫紅腫的，桂枝芍藥知母湯。結果不僅消腫很快，發熱也隨之而退，次年復發，用此方仍有效。經方就是這，常常抓住一點就夠了。經方思維是不是？

      再比如說胸痹心痛篇，胸痹心痛短氣病篇，對不對？這個大家都熟悉，瓜蔞薤白半夏湯證，但是我們就不熟悉烏頭赤石脂丸，烏頭赤石脂丸誰用過？烏頭附子本是同根生，都是一個病講的方子，你為什么不用？為什么？主癥不同，胸痛徹背對瓜蔞薤白半夏湯，那烏頭赤石脂丸呢？“胸痛徹背、背痛徹心者，烏頭赤石脂丸主之”，但是搞不清貓叫咪干啥，胸痛徹背怎么還背痛徹心呢，恰恰是這種重復就有意義，這就是辨癥的要點，為什么？風啊？不靜啊，部位不定啊，恰恰支持風邪入深。因為烏頭赤石脂丸中間的花椒，就是祛風止痛藥，赤石脂就是陳修園講的祛風時“填空竅，金匱軌，”指的就是防風這個意思。風邪入里是從孔竅而入的，你填空竅了，封死了，外風就進不去不了。張仲景的侯氏黑散就這個意思，就有赤石脂。烏頭赤石脂湯有赤石脂，非常有意思，這個病就想想現在什么病，大量的臨床實踐才有機會。西安有個中年婦女冠狀動靜脈瘺，表現就是胸痛徹背背痛徹心。中西醫治療無效，我用烏頭赤石脂丸為湯，我一開始用量也小，烏頭一克開始，三診用了三克，結果好了。你看烏頭不常用，赤石脂不常用，花椒也不知道在這里面干什么，這種抓住一點不計其余，抓主癥的方法，常常是要舉一反三，這就是抓住主癥的經方思維。

      再比如說這個面赤斑斑如錦紋，咽喉不利，唾膿血，是吧？陽毒之為病，陰毒之為病，陰陽毒這個病，我們大家熟悉嗎？還有主方，我們不熟悉，我們不大用，為什么？就是條文吃不透，對方劑的主癥吃不透。面赤斑斑，面紅一塊一塊的，條狀的行不行？顏色不是赤的，是黑的行不行？我們在臨床上發現可以舉一反三。

      白血病M3這個病我們很少見，因為用砒霜制劑治療效果很好，找中醫治療的就少了。在深圳有個青年患這個病，砷制劑治療有效。后來外周血基因突變數上升，又復發趨勢。見我書上寫過六神丸，六神丸中有雄黃，他吃上去后雖然上升但速度減緩，當上升到了確診時的0.05，就去找我。我一下子就來興趣了。因為我們對這個情況看的少，我就希望通過仔細的觀察，把這個白血病M3的規律摸出來。結果他是有備而來的，他基本上完整的敘述了風邪入里成瘤說的一個過程。他就是藥廠的研究人員，他當時是愛喝涼的，咽喉疼的時候為了要瀉火，找出一種瀉火的中成藥，喝了幾箱的，結果是不太疼了，哎！白血病產生了。

      咽喉疼，咽喉不利，這個白血病我們早就說過，骨髓的問題，所以骨髓這個病變張仲景留了個尾巴，在《傷寒論》第11條講，熱在皮膚，寒在骨髓，寒在皮膚，熱在骨髓，這不是張仲景說的嘛，但是被誤解成辨別寒熱真假，有必要嗎？難道不可以皮膚熱、骨髓寒、骨髓熱、皮膚寒嗎？熱就是熱，寒就是寒，虛就是虛，實就是實，完全可以出現熱在皮膚寒在骨髓，寒在皮膚，熱在骨髓的病例。張仲景之所以這樣能給大家舉例子，意思就是說《傷寒論》就是我的原創，總論我講了10條，最后我說一條，這種六經辨證的方法是適用大多數傳染病的，但是到了骨髓里的疾病，如骨髓瘤、白血病等也有可能，這種病以后會有人細講，這里就從略了。驗證了我風邪通過扁桃體直入少陽再到骨髓的假設。用小續命湯升麻鱉甲湯。這個小伙子已經來了三四次，效果非常好，符合我的推斷，就是說第三個經方思維的特點是抓主癥，要舉一反三，要比類取像。這個病例就是比類取像和抓住主癥的結果。（補注：2025年7月24日患者經過半年治療，外周血基因突變數0.0.1，皆大歡喜）

      我治療蕁麻疹，用啥？麻黃桂枝各半湯，因為張仲景說了，“身必癢，宜麻黃桂枝各半湯，”我治療的多了，一個副市長是過敏性蕁麻疹，只開了7付，兩個月后，他說了不得了，我說咋了？他說不過敏了，我專門把那個香菜吃了也不過敏了，不出蕁麻疹了。這個方加石膏治療皮膚癢、蕁麻疹取效快捷的例子太多了。

     合病合方多病多方是經方思維

      合病并病是張仲景首先提出的。但我們歷代的病案合病并病很少。現在一體檢或者住院，經常查出多種病。整體觀念呢，不能一起治嗎？張仲景痙病濕病并列，脖子硬，抽筋，多動，這就是痙病嘛。全國人民都知道我濕氣重，但中醫不理，不以為然。痙病濕病是一個問題的兩個方面，可以單獨出現，經常同時出現。

     百合病，其實是眾多疾病的先期表現，或者說是在這一個階段，很多病都有百合病。風邪從表入里，因為經過了腠理、皮膚、肌肉、筋然后到了血脈，然后到了骨髓對不對？這是一個正常的由淺入深的傳播途徑。風邪進入到血脈以后，導致人體血液分布的不均衡，所以說百脈一宗，悉致其病也，在這里有一句話，意欲食復不能食，飲食或有美時或有不用聞食臭時。也就這一句話讓我腦洞大開，在流派工作室，深圳的西醫婦科主任醫師，婦科腫瘤找到我，問診時無意中間說了一句話，“這病以前有那么兩三個月吃啥都像吃土豬肉（那么香），”我說這就是百合病，是婦科腫瘤的初期表現。更主要的是百合地黃湯太好用，而且激發了我探討的熱情，為什么“飲食或有美時”胃供血過多了，機能亢進，吃嘛嘛香。風邪若把這有效的血液供到其他臟腑去了，則“或有不用聞食臭時”，不要說吃飯不行，某一種食物氣味都聞不得。我們在臨床上是不是見到有些人說，我聞不到啥氣味，問不得某某氣味，因為沒有理論解釋，我們中醫就視而不見，聽而不聞啊，是不是？

      經方幫助我舉一反三，我的學生寫日記，寫我用百合地黃湯的經驗，我點評的時候舉了6個例子，比她寫的正文還多，在我手機上記的，有的什么東西不能吃，有的吃什么都沒有味，有的人吃飯有石灰味，有的有煤油味，六七個案例，都是用百合地黃湯喝一個月，第二個月來說消失的。伴有失眠呢，百合地黃湯證就有“欲臥不能臥”不是血少，是血液分配不均勻，不患寡而患不公。是不是以前我們就沒有這樣一個思路，血不養神就欲臥不能臥。治失眠，我用酸棗仁、柏子仁的機會比較少，一般來先問胃怎么樣？六七成都是胃的毛病，胃不和則臥不安，半夏瀉心湯。我將半夏瀉心湯和百合地黃湯同時用的機會很多，合病合方。

      張仲景將“胸痹心痛短氣病”、“肺痿肺癰咳嗽上氣病”等放在一起，就有合病合方多病多方的意思。肺癰常見于肺癌伴發感染，麥門冬湯千金葦莖湯經常合用，確實有用。十年前我到烏魯木齊市中醫院講學時治療的一個肺癌術后患者，9個月后追到深圳，不僅肺癌沒有復發，冠心病、高血壓等也不用吃藥了。這就是我用麥門冬湯、瓜蔞薤白半夏湯同用的結果。經方精煉，主癥明確，年輕時一個方治一個病，老年醫師，見識多，閱歷廣，用方準，可以也常常多病多方。現在網上吃瓜群眾不問青紅皂白，一概要求藥少，是不對的。書到用時方恨少，事非經過不知難。面對多種疾病的老人，把握全局，明確主次，多方合用，才是治療疑難病和腫瘤疾病的法寶。

（本文經周慧、沈嘉燕等秘傳弟子根據錄音整理，王三虎校訂）