如何精確的置入椎弓根螺釘？骨科醫(yī)生的必殺技

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椎弓根螺釘（PS）是脊柱最堅固的結構，可經受側彎應力、旋轉應力和屈伸應力。它是脊柱生物力學研究的產物，更是脊柱外科發(fā)展史上重要的里程碑。椎弓根但如何根據不同患處，最精確的置入椎弓根螺釘仍是一個值得討論的課題。

本文包括頸椎置釘、胸腰椎置釘、經皮置釘等多方面的知識，帶你系統掌握椎弓根螺釘置釘技術。

頸椎椎弓根容積較胸椎更小且方向變異較多，螺釘置入有較高的風險，臨床應用較少。但椎弓根螺釘固定具有高度的穩(wěn)定性且無需依賴椎板的完整性，在椎板缺如的情況下仍可應用此技術進行內固定。

由于頸椎椎弓根結構變異大，毗鄰重要的神經、血管，同時上頸椎（C1、C2）和下頸椎（C3～C7）因適應功能而解剖形態(tài)存在巨大差異，考慮到這些因素而旨在提高各節(jié)段置釘準確率，降低或無誤置率置釘方法的研究成為近年來脊柱外科醫(yī)生的不懈追求。

目前，依據操作手段不同，置釘方式總體上分為兩類：導航下置釘和徒手置釘。早期導航下置釘的準確率僅為90%左右，遠沒有達到理論上的準確率。俯臥位（頸部懸空）是后路頸部手術的常規(guī)體位，前1個頸椎弓根置釘過程會擾動、改變下1個頸椎弓根在導航中“記憶”的位置。提高準確率的唯一方法就是反復重復導航步驟，這勢必會延長手術時間，增加放射線的照射次數。加之導航設備較昂貴，這些因素限制了導航的普遍應用，因此，徒手置釘方法的研究顯得尤為重要和必要。但資料顯示現在的許多徒手方法在置釘過程中仍有較高的穿透側壁概率。

近年，文獻報道利用標桿型3D打印導板輔助頸椎椎弓根螺釘置入技術，實際上是徒手置釘法與數字影像學技術相結合的一個方面。基于當前研究現狀，理想的徒手置釘方法應滿足以下條件：①方法簡便、工具簡單、易掌握、易推廣；②參照系恒定，干擾因素（如頸椎本身的退變增生、各節(jié)段頸椎術中的體位等）少，甚至無；③個體化、重復性好，高準確度，極低甚至無誤置率。

由于解剖結構的不同，C1和C2有各自獨立的置釘方法；C3～C7因結構相近，置釘方法在原則上應是自成一套體系，有著共同點。C2（樞椎）峽部術中可以直視置釘，雖然進釘點的選擇可有不同，但進釘方向只要指向峽部，采取'寧上勿下，寧內勿外'的原則，即可以準確置釘并規(guī)避風險，故C2進釘點、進釘角度的選擇已達成共識。因此，研究集中在寰椎和下頸椎（C3～C7）。

>>徒手頸椎椎弓根螺釘的置釘方法

（一）寰椎（C1）——探查法

即取寰椎下方側塊內、外緣的中點在后弓上的投影作為進釘點，術中可用探子探及寰椎下方側塊內、外緣；定義螺釘中軸線與正中矢狀面形成的角為橫向角；螺釘中軸線與寰椎所在平面所形成的角為縱向角，置釘時螺釘橫向角為6°～16°，縱向角為3°～5°；選擇直徑為3.5mm，長度為21.7～30.5mm的螺釘。

（二）樞椎（C2）——直視法

即顯露樞椎峽部（樞椎上、下關節(jié)突之間的連接區(qū)域），進釘點選取樞椎側塊中點；在直視下以指向峽部為進釘方向，采取'寧上勿下，寧內勿外'的原則置釘。

（三）下頸椎（C3～C7）——局部解剖定位法

我們提出了C3～C7'峽部'的概念，即取經過'峽部'中外1/3的垂線與橫突根部中點的水平線相交，交點為螺釘的進釘點；定義椎弓根中軸線在水平面上與峽部后外側面形成的夾角為橫向角；椎弓根中軸線在矢狀面上與峽部后側面形成的夾角為縱向角。在C3～C5取橫向角分別為95.10°±3.96°、86.60°±3.35°、84.60°±4.95°；縱向角分別為71.25°±4.54°、69.90°±5.06°、76.15°±5.11°（圖1）。

>>寰椎及下頸椎置釘方法的準確性

目前，寰椎椎弓根螺釘徒手置釘技術中具有代表性的是譚明生法、馬向陽法、校佰平法，三種方法均找到了適合的參考系，并確定了進釘點或者大致的進釘區(qū)域以及一定的進釘角度，對臨床醫(yī)生有重要的指導價值。譚明生法提出的是固定的距離參數，也就是說對不同性別、年齡的患者，由于個體差異可能會給定位帶來困難；馬向陽法提出的進釘點受寰樞椎相對位置的影響較為明顯，當寰樞椎發(fā)生旋轉脫位時必須糾正脫位才能定位；校佰平法提出的'進釘點'是一個大致的區(qū)域，而且此區(qū)域在術中顯露和操作均比較困難，會相對的增加手術風險。

我們提出在寰椎采用探查法、在樞椎采用直視法。寰椎新的參考系選擇相對獨立，而且規(guī)避了上述方法的不利方面，同時明顯地降低了操作難度；在術中寰椎下方側塊內外緣均可用探子探及，切實可行。

下頸椎椎弓根螺釘的置釘技術中具有代表性的是Abumi法、管道疏通法和Miller法（椎板部分切除椎弓根探查）等。前兩種方法的原理類似，均屬于探查法的一種，兩種方法所不同的是Abumi多選用磨鉆'挖穴'，而管道疏通法則是用刮匙；兩者的共同之處是進釘點、進釘角度均為有一個大致的范圍和方向即可，在實際應用中只需要通過'挖穴'的方式，探查前進。此外，還有學者認為只要不破壞'力核'，就不影響椎弓根置釘的強度。因此，置釘后螺釘角度可能不在椎弓根的軸線上，加之置釘后釘道平行于椎體上終板，釘道在矢狀面和水平面的剖面近似于通過椎弓根的對角線。

這種置釘方法的優(yōu)點：①術后側位X線像上表現比較一致且美觀；②進釘的開路過程用力較小；③磨鉆'挖穴'使得椎弓根即使無'芯'依然能進行此操作。缺點是：①時間較長；②操作在X線透視下監(jiān)測，接受射線輻射較多。Miller法通過去除部分椎板以探查椎弓根上、下壁，在直視下置釘使其準確性相對較高，但正常解剖結構破壞較多，出血多，勢必會增加手術時間及手術風險，重要的是術中無法探及置釘最易穿透的椎弓根外側壁。

與上述方法比較，我們在C3～C7提出局部解剖定位法，該法進釘點更為明確，不需要破壞過多的骨質，可以縮短手術時間，避免術中多次X線透視。此外，該技術與胸、腰椎椎弓根置釘方法相似，學習周期短，更容易掌握。

>>準確定位

腰椎

• 人字脊定位方法
  

• Magerl進針定位法

• 乳副突間凹

胸椎

• Dick進針定位法

術前Ｘ線片

• 正位：了解椎弓根的位置，初步定位。

• 側位：了解椎弓根矢狀面傾角。

• 椎弓根螺釘進釘點的確定

• 椎弓根螺釘進釘點的確定舉例

1.2 脊柱外科手術圖譜——腰椎Magerl進針定位法

• 腰椎

Ebraheim等：L1～3椎弓根中心點分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處；L4、L5椎弓根中心點分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm 處。

1.3 乳副突間凹——寧上勿下，寧外勿內（腰椎）

腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內下方，神經根在該處緊貼椎弓根，而且?guī)缀鯖]有移動的空間。置釘單純偏內或偏下，即使突破皮質一般情況下不會導致并發(fā)癥，但不能偏內的同時又偏下。

乳副突間凹——限于腰椎

經典的“人字嵴'法置釘有時候稍偏內和下。這樣是不安全的，所以我一般在選人字嵴頂點的稍偏外和上方為入點。副突乳突凹，最理想的定位點。

乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上關節(jié)突的下外方，副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)與副突,在乳突根部的交匯點處形成凹陷。類似人字嵴，但還不完全一樣。總之，進釘點不是一個點，而是一個區(qū)域。

• 乳副突間凹舉例

2.胸椎后面觀——與腰椎后面觀比較

• 胸椎椎弓根釘置入——難點

• 脊柱外科手術圖譜——胸椎Dick進針定位法

• 胸椎進針點綜合

• Ｘ線片

• T11、T12

3. S1

• 骶椎定位為上關節(jié)突的外緣切線與上關節(jié)突下緣水平線的交點
  

• 骶骨上關節(jié)突恒定存在，右側關節(jié)面相當5點處，左側相當于7點處為螺釘進釘點。

>>定向

椎弓根的植入技術進針點是一方面，臨床醫(yī)生都知道進針點配合進針角度才能把釘子打好。

1.腰椎定向

• 胸腰交界向內傾斜５度

• L2向內傾斜10度

• L5向內傾斜15度

• L1-4與終板平行

• L5前傾10度

2.胸椎定向

• 胸椎從上到下內傾角逐漸減小

• 向中線傾斜7～10度

• 向頭端傾斜10～20度

• 需要提醒大家的是：胸椎的進釘方向在矢狀面上一定要偏下10°～15°，不能要求一定與終板平行，這是和胸椎椎弓根形態(tài)有關系。

3.S1

• 方向與中線呈10°，
  

• 傾向尾側的方向，對照X線片或C臂成像因人而異。有時傾斜方向可達30°～40°，錐釘一般不會落空。

• AO脊柱手冊——S1的打法

>>定深

• 進針深度：椎體前后徑的50％～80％。
  

• 依據：螺釘進入椎體前后徑的50％～80％時獲得最佳生物力學和安全性。

• 深度：一般胸椎40mm，上腰椎45mm，下腰椎50mm，當然主要以術前側位X 片為主要參考值。

經皮螺釘技術是脊柱微創(chuàng)技術之一，其特點是手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，不需要剝離椎旁肌，術后腰背痛發(fā)生率低。

>>手術操作

• 操作一：體表定位、標記椎弓根體表投影。

• 操作二：椎弓根體表投影外側0.5～1cm切開皮膚。

• 操作三：穿刺針穿刺至骨質結構、再次透視并調整穿刺針位置。

• 操作四：置入導針、攻絲與椎弓根螺釘，再次透視。

• 操作五：置入預彎鈦棒。

• 操作六：安裝固定螺釘尾帽、再次透視。

皮質骨螺釘具有創(chuàng)口及肌肉剝離范圍小，關節(jié)突破壞少，堅固性更高，遠離神經根的特點，25mm*5mm皮質骨螺釘強度相當于45mm*5mm椎弓根螺釘，特別適合骨質疏松患者。

Santoni于2009年報道了皮質骨軌跡置釘技術（cortical bone trajectory，CBT）。CBT螺釘進針點位于峽部，貼近脊柱的中線，靠內的進針點可以有效的避免對肌肉的剝離及關節(jié)突周圍內側神經支的干擾。尤其適用于肥胖及腰背肌發(fā)達的患者。同時CBT增加了與皮質骨的接觸，從而增加了牢靠性，適用于骨質疏松的患者。該技術的另一優(yōu)勢是它可以作為傳統椎弓根螺釘的補救技術。比如置釘錯誤，釘道擴大等。由于其與傳統的椎弓根螺釘的方向截然不同，可顯著降低損傷椎管內神經的風險。

>>技術要點

1.進針點位于峽部外側緣的內側3mm部位。正位上是椎弓根“鷹眼”內緣垂線與下緣線的交點。

>>螺釘進釘點的確定

CBT螺釘置釘點示意圖。A.經上關節(jié)突中心的縱線與橫突下緣下方1mm處橫線的交點；B.L1-5椎弓根進釘點位置（紅點所示）；C.前后位X片上進釘點投影，紅點為左側椎弓根投影5點方向，藍點為右側椎弓根投影7點方向。

CBT技術釘道示意圖。（a）釘道側位示意圖；（b）釘道橫斷位示意圖。1代表螺釘進釘點；2為螺釘經過椎弓根時的位置；3代表CBT螺釘終點。