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本號老讀者有的應(yīng)該還記得粘合公，那位被東垣與謙甫（羅天益之字）師徒倆，都救治過的二品官員元朝中書令。 而本篇的主角張耘夫，同樣也是這么一位幸運(yùn)兒。 他分別于45歲與51歲時被東垣治愈過，又在61歲那年由羅天益接手，解決過一次難題。 東垣治療他的記錄，本號先后都介紹過，分別為《汗出不止而惡寒 | 東垣醫(yī)案1》與《極度嚴(yán)重的消渴十天治愈 | 東垣醫(yī)案3》。 前者東垣用了一方一服，后者東垣用了一方十天。 羅天益則花了四個月的時間，期間共更換了十個方案（包括外治法）。 之所以會花費(fèi)更長時間，有主客觀兩方面的因素。 主觀方面，隨著年歲增長，張耘夫畢竟不可避免地持續(xù)衰老；客觀方面，羅天益在臨證方面雖可位列于留有醫(yī)案的古代名家top10以內(nèi)，但東垣卻是above top般的存在。你要怎么比呢？ 隨著故事接下來的徐徐鋪開，還請讀者們留心觀察并思考，羅天益的哪些處理比較到位？哪些彎路是不必也不應(yīng)該走的？羅天益的欠缺之處又主要是哪些問題？本案有沒有更好的解決次第？ 倘若是李東垣來處理，你認(rèn)為他會怎么治？需要用多久？ 【治法一】庚申年三月初七 張耘夫是當(dāng)時河北順德府的安撫使，官居正三品。這一年是1259年，張耘夫61歲，在農(nóng)歷閏十一月初出現(xiàn)了中風(fēng)癥狀。 “半身不遂，語言謇澀，心神昏憒，煩躁自汗”，“表虛惡風(fēng)，如灑冰雪”，“木音則驚悸”。 來~看看衛(wèi)氣線與陰火線問題。將不足的都?xì)w入衛(wèi)氣線，將太過的都?xì)w入陰火線。 在衛(wèi)氣線狀態(tài)里，從半身不遂語言謇澀惡風(fēng)等表現(xiàn)，可見“厥”象比較嚴(yán)重，一身之陽位的經(jīng)絡(luò)之氣循行不利；從心神昏憒煩躁自汗驚悸等表現(xiàn)，可見“逆”象比較嚴(yán)重。 而其中的“煩躁”，正是氣機(jī)爭欲達(dá)于陽位而不得的表現(xiàn)。 你就已經(jīng)可以開始畫出兩線問題的圖來了。衛(wèi)氣狀態(tài)圖是個縮小于陰位的小圈，陰火狀態(tài)圖則是無形之熱逆于體表與上焦。 這一步還留有一個主要的懸疑，即衛(wèi)氣狀態(tài)主要是偏于不足還是偏于受阻？ 接下來，“口不知味，鼻不聞香臭”，符合東垣《內(nèi)外傷》里介紹的“內(nèi)傷”的主要特征，看來元?dú)狻安蛔恪庇诶锸潜容^明顯的。 張耘夫表示其最痛苦的是：“晝夜不得瞑目而寐”。 24小時都很難安睡，最多也就是迷迷糊糊，確實(shí)會讓人抓狂。但失眠本身作為“逆氣”的一種，屬于“厥”之產(chǎn)物，即是“衛(wèi)稽”的產(chǎn)物。失眠程度嚴(yán)重，說明“衛(wèi)稽”嚴(yán)重，經(jīng)脈之氣“厥”嚴(yán)重。 到了這里，我們可以了解到的是，張耘夫的兩線狀態(tài)問題都比較嚴(yán)重。厥得厲害，也逆得厲害。 最后還有個大小便問題，“小便頻多，大便結(jié)燥”。二便異常，皆為“衛(wèi)稽”產(chǎn)物，也算是意料之中。 大便燥結(jié)難下，人就更難受，但若是使用大黃等瀉下藥，張耘夫就會變得吃不下飯。用了大黃通便，滿悶堵塞感就會減輕，人也覺得輕松些。搞得張耘夫是不通便不行，通便也不行。 以上癥狀持續(xù)三個多月，期間換過三次醫(yī)生，病情絲毫未減。 就這么遷延到了1260年的農(nóng)歷三月初，張耘夫不小心又外感了一次風(fēng)邪。還因此增添了“痰嗽，咽干燥，疼痛不利，唾多”等上焦癥狀，本就虛弱的脾胃也受到牽連，出現(xiàn)了“氣痞似噎”的癥狀。 如果說受風(fēng)邪之前，張耘夫主要是中下焦食積的阻滯問題，那么在受風(fēng)邪后則又多了中上焦痰濕的阻滯問題。 總結(jié)羅天益接手時張耘夫的狀態(tài)： 有形之實(shí)邪充塞于上中下三焦①；無形之熱上擾體表與上焦②；中氣不足于里③；亦因受阻而難達(dá)于外④。 又是東垣筆下最常見的“四聯(lián)組”。 四者互相影響互為因果。 比如其中的②，倘若不能同時有力地解決①③④，就無法真正得到改善。只有該降行的降行了（實(shí)邪），該外達(dá)的外達(dá)了（成小圈的衛(wèi)氣線），無形之熱才能隨之外解，無形之氣逆才能隨之降行。 羅天益給出的方案則是“加減沖和湯”： “柴胡、黃芪各五分，升麻、當(dāng)歸、炙甘草各三分，半夏、黃柏、黃芩、人參、陳皮、芍藥各二分，上十一味，?咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，溫服。如自汗，加黃芪半錢；嗽者，加五味子二十粒。” 補(bǔ)中升陽瀉陰火的基本要素都有，屬于中規(guī)中矩。但有兩大問題，一是升陽的力量不足，二是解決三焦實(shí)邪的力量不足。這兩點(diǎn)的用藥皆無力不到位的情況下，此證的氣逆郁熱是不可能有效改善的。 【治法二】庚申年三月初七 更雪上加霜的是，由于張耘夫最苦于失眠，羅天益又同時使用了鎮(zhèn)降的“朱砂安神丸”。 這么一來，本就升陽與化邪力量較弱的湯方，再加上丸藥，整體力量相對張耘夫的兩線格局而言，就降之太過/升之不及了。 張耘夫確實(shí)因此安睡了，而且是24小時白天黑夜的都困睡。之前在介紹《內(nèi)經(jīng)》失眠內(nèi)容的時候有說過，對于大多數(shù)人而言，主以降行是可以取得一時降行的。張耘夫服藥后的困睡正是如此。 但究竟是因降之太過而困睡不已，還是因衛(wèi)稽開始向愈陰陽開始和合而自我修復(fù)，我想作為病人本身，多多少少是會有感覺的。張耘夫表示擔(dān)心服藥后的困睡，是代表身體又出了什么問題。 此時，羅天益尚且以為是陰陽和合的體現(xiàn)，還沒意識到問題所在。 【治法三】庚申年三月初十 張耘夫確實(shí)很快又出現(xiàn)新問題了，眼睛發(fā)紅，隱澀難開。 對于“眼病”，本號寫過不少案子，前幾個月還專門出了一期案子總結(jié)，參《眼目疾病，仍因衛(wèi)氣稽留，仍屬兩線問題》。 眼睛發(fā)紅本身屬于“太過”，可直接歸入“陰火線不降”，但我們可以看到在很多情況下，古人都要以直接解決“衛(wèi)氣線不升”為主要手段。 比如樓英曾治一人頭面眼睛紅腫疼痛，在使用寒藥不效后，改成了灸法與香附子夏枯草湯。 張耘夫這時出現(xiàn)的眼睛發(fā)紅，其實(shí)也是“厥+逆”的表現(xiàn)。 羅天益在“兩線”方面，遠(yuǎn)不像東垣般的緊抓不放，他還是主從“熱”入手。不過好在用的是外洗法，對衛(wèi)氣線的困遏程度相對輕一些。 用方“當(dāng)歸連翹湯”，“黃連、黃柏（各五分）、連翹（四分）、當(dāng)歸、甘草（各三分），上作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，時時熱洗之”。 【治法四】庚申年三月十三 沖和湯+安神丸+洗方，這么一起又用了幾天。 “降之太過”的弊端就開始明顯露出水面了。 因為張耘夫出現(xiàn)了“微有悶亂不安”感。 “悶亂”或類似的表達(dá)，在東垣筆下出現(xiàn)的頻率是比較高的。比如著名的半夏白術(shù)天麻湯案里，又比如《內(nèi)外傷辨惑論》里，東垣都有明確寫到過。這是氣機(jī)抑遏/衛(wèi)氣線受困/經(jīng)脈之厥…程度比較嚴(yán)重的典型表現(xiàn)。 羅天益倒是敏銳捕捉到了，在湯方里另外再多加了三分柴胡。但整體來說，升陽與化邪的力度相對于張耘夫所需而言，始終還是太弱了些。 【治法五】庚申年三月十五 更加柴胡版的加減沖和湯喝了兩天后，之前的一些主要癥狀，比如“自汗惡寒躁熱胸膈痞”等，終于開始減輕。小便沒那么頻多了，大便也沒那么燥結(jié)了，一兩天可以自行解一次。“鼻聞香口，知味，飲食如常”，胃氣也開始恢復(fù)起來。 本案一開始沒有明說脈象，治到了這里，羅天益交代說張耘夫此時，“脈微弦而柔和，按之微有力”，都是身體在好轉(zhuǎn)的征象。 但張耘夫表示眼下最難受的地方是咽喉，“咽喉中妨悶，會厭后腫，舌赤”。十一月剛發(fā)病的時候，他就有說話不流暢的問題，那會兒咽喉部位的氣血就已經(jīng)循行不暢了。到了三月初又因受風(fēng)邪而加重了咽喉的癥狀。 張耘夫說他上午時說話已經(jīng)能比較流利了，但一到下午說話就開始不那么利索。這是因為下午天地之氣開始降行，衛(wèi)稽程度開始加重。 羅天益對以上這些信息，仍是更側(cè)重于“逆”的一面，而較為忽略“厥”的一面。 整體用藥偏涼，但還是好在使用的不是內(nèi)服法，而是噙化+漱口法。 用方“玄參升麻湯”，“升麻、黃連（各五分）、黃芩（炒四分）、連翹、桔梗（各三分）、鼠粘子、玄參、甘草、白僵蠶（各二分）、防風(fēng)（一分）。上十味，?咀，作一服，水二盞，煎至七分，去渣，稍熱噙漱，時時咽之”。 至此，前面四方應(yīng)該只有“加減沖和湯+再加三分柴胡”仍在每日服用，東垣視作權(quán)益之計的“朱砂安神丸”應(yīng)該已經(jīng)不用了，眼睛紅澀而使用的外洗方“當(dāng)歸連翹湯”應(yīng)該也不需要再用了。 目前也就是“內(nèi)服的湯方+噙化漱口的湯方”。 【治法六】庚申年三月~四月 等到咽喉腫痛大減后，張耘夫又表示牙齒無力，使不上勁兒，咬不了東西。羅天益就轉(zhuǎn)用了一個擦法+漱口法的方子“牢牙散”，“羊筒骨灰、升麻（各三錢）、生地黃、黃連、石膏（各一錢）、白茯苓、人參（各五分）、胡桐淚（三分）上為極細(xì)末，入麝香少許，研勻，臨臥擦牙后以溫水漱之”。 治法改成了“內(nèi)服的湯方+擦法漱口法的粉末”。 回顧上面的【治法三】、【治法五】、【治法六】，三個外治方雖都多多少少兼有補(bǔ)益或升陽，但總體皆偏寒涼。 一開始所說的在升陽與化邪方面的用藥力量太弱，始終沒有得到過真正的改善。 直到接下來的處理… 【治法七】庚申年四月十二日前后 接治一個多月后，羅天益才交代出了，之前被他忽略而沒有進(jìn)行處理的一大嚴(yán)重癥狀： 原來張耘夫最初是因肩膊問題才表現(xiàn)出了所謂的“半身不遂”。他右側(cè)的肩膀到胳膊，都疼痛到做不了任何動作。而且這部分的肌肉格外的消瘦，平躺下去時由于受到床面的擠壓，會痛得更加厲害，因此張耘夫只能側(cè)臥，不能平躺。 右側(cè)既動彈不得，又平躺不得，于是就成了“半身不遂”。 肩膀胳膊的問題到此時仍未有絲毫改善，羅天益這才騰出手來開始對其進(jìn)行處理。 但我讀到這里時就明白過來，他一開始的治療順序錯了。 為什么我會這么說呢？ 讓我們先繼續(xù)看下去。 肩膊痛到不能運(yùn)動，而且瘦弱難當(dāng)，羅天益認(rèn)為是“陽氣下陷入陰中”，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》治療準(zhǔn)則，“陷下者灸之”，于是他決定使用針灸法。 此證戴上東垣眼鏡來說，其實(shí)是比較容易理解的。 肩膀胳膊疼痛的層面屬于體表經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)疼痛既說明衛(wèi)氣不行，亦說明陰火充塞（經(jīng)絡(luò)層面的邪氣亦稱為“奇邪”）。正氣欲行而不得行，邪氣充塞而不讓行，兩者互爭則成痛。 關(guān)鍵就在于，要讓應(yīng)該通行的恢復(fù)通行，讓不該充塞的予其出路，道路交通就能恢復(fù)了。 羅天益解釋所說的“陽氣下陷”，指的就是“應(yīng)該通行的沒能通行”，是“厥”/“衛(wèi)氣線不升”的同義詞。 羅天益于四月初前后，先是使用刺法，處理了張耘夫的十二條經(jīng)脈的井穴，助各條經(jīng)脈之間的流通相貫。 而后于四月十二日于張耘夫右側(cè)的肩井穴先針再灸二七14狀。 肩井穴屬足少陽膽經(jīng)，是手足少陽、足陽明與陽維脈交會穴。“經(jīng)脈所過，主治所及”，可治肩頸部位與足少陽經(jīng)脈的問題。 我們可以從中推知，張耘夫的疼痛部位主要在足少陽經(jīng)脈上。 針灸肩井穴的治法，羅天益應(yīng)該是堅持了一段時間，直到“瘡發(fā)”。 這就是我斷定羅天益治療順序不當(dāng)?shù)闹饕C據(jù)！ 一開始我們就分析了，張耘夫的兩線問題都很嚴(yán)重，衛(wèi)氣線受困不達(dá)，陰火線升逆難降。 而故事到了這里我們才明白過來，張耘夫之“衛(wèi)稽”的最大障礙，并不是來自三焦層面的實(shí)邪，而是充塞于經(jīng)絡(luò)層面的瘀滯（奇邪）。 后者不解決，衛(wèi)氣就無法達(dá)表。衛(wèi)氣線不得升，整體陰火線就無法真正有效正確地得以降行。 與東垣處理之前的元好問的情況，非常相似。 但元好問的火逆之象還要更勝一籌，所以東垣沒用內(nèi)服藥，而是以灸法來透發(fā)。也就是本號之前說的“先逆轉(zhuǎn)衛(wèi)氣線的虛實(shí)”，而后再主以清熱利濕法，來解決余邪。 倘若上來就偏用降行法，那么元好問的經(jīng)絡(luò)層面就更難有衛(wèi)氣通行，他的癰疽就更不可能達(dá)表了。最后落得一個極其兇險的陰證，隨著癰疽內(nèi)攻而死亡。 本號介紹過的韓飛霞治其兄長案，同樣也是如此。 韓飛霞斷定其兄的問題在經(jīng)絡(luò)層面，屬于東垣所寫的“奇邪”，因而主用的是“辛散法”也就是“行經(jīng)通絡(luò)法”，直到瘡疹透發(fā)出皮膚，再轉(zhuǎn)為處理瘡疹善后。 回過頭再看羅天益的治療。 先前雖說看似轉(zhuǎn)愈，實(shí)則只是一時的降行，因為，直到張耘夫少陽經(jīng)脈里的瘡瘍透發(fā)出來之后，他才開始“于枯瘦處漸添肌肉”。 這說明啥呀？說明“衛(wèi)稽”從此時開始，才真正得以改善了~！并且隨著衛(wèi)稽改善，自汗情況也改善了，“汗出少”，肩臂終于能重新開始用上力了。 在癰疽瘡瘍透發(fā)出來，肌肉漸長之后，羅天益再改灸手太陰肺經(jīng)上的尺澤穴。左右“各灸二十八壯”，“引氣下行”。令隨著肩臂瘡癰透發(fā)而開始外解的郁熱，能夠隨經(jīng)脈之氣的流通而更快的散發(fā)出去。 至此就可以說張耘夫的問題，終于已經(jīng)從大體上得到解決了。 【治法八】庚申年仲夏 這時也來到了一年里最熱的時節(jié)。 經(jīng)絡(luò)層面的問題已罷，就應(yīng)該轉(zhuǎn)向解決張耘夫三焦層面的問題了。 羅天益先是考慮到“暑熱漸盛”，以“清肺飲子”，“補(bǔ)肺氣，養(yǎng)脾胃，定心氣”，“白芍藥（五分）、人參、升麻、柴胡（各四分）、天門冬、麥門冬（去心各三分）、陳皮（二分半）、甘草（生）、黃芩、黃柏、炙甘草（各二分）。上十一味，?咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，溫服，食后。汗多者加黃芪五分”。 此方與第一方“加減沖和湯”非常接近，只是生津清熱的力量更強(qiáng)一些。 【治法九】庚申年仲夏 在持續(xù)服用“清肺飲子”的同時，羅天益還制作了一個丸藥，說要解決張耘夫的“胸膈痞悶，大便澀滯”，名為“潤腸丸”： “麻子仁（另研）、大黃（酒煨，各一兩半）、桃仁泥子、當(dāng)歸尾、枳實(shí)（麩炒）、白芍藥、升麻（各半兩）、人參、生甘草、陳皮（各三錢）、木香、檳榔（各二錢）。上十二味，除麻仁、桃仁外，為末，卻入二仁泥子，蜜丸桐子大，每服七八十丸，溫水食前送下”。 看來張耘夫到了這會兒，三角層面的氣機(jī)還是比較壅滯的，大便也還是要比較結(jié)燥的。 也就是說，即便不考慮經(jīng)絡(luò)層面瘀滯程度之深，從開始到這里，三焦層面的化邪力度一直都是太弱，直到這里才開始著手處理。 【治法十】庚申年七月初六 考慮到暑熱傷氣，羅天益將“清肺飲子”改成了“益氣調(diào)榮湯”： “人參（三分臣）、當(dāng)歸（二分佐）、陳皮（二分佐，去白）、熟地黃（二分佐）、白芍（四分臣）、升麻（二分使）、黃芪（五分君）、半夏（泡三分佐）、白術(shù)（二分佐）、炙甘草（二分佐）、柴胡（二分使）、麥門冬（三分，去心，佐，到秋分則不用）。上十二味，?咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，溫服。忌食辛熱之物，反助暑邪，秋氣不能收也，正氣得復(fù)而安矣”。 從藥味組成來看，相對于“清肺飲子”，去掉了苦寒藥，增加了補(bǔ)氣藥。 此方不知張耘夫最后服用到了哪天，從三月初七到開始使用“益氣調(diào)榮湯”的七月初六，剛好是四個月，那我們就算治療周期為四個月吧。 從東垣手里到羅天益手里，張耘夫固然是年紀(jì)更大了，身體問題更多了，但是不是意味著這次的治愈時間，就必然要花費(fèi)更多呢？ 倘若是李東垣來解決此證，還需要使用四個月么？ 沒可能。 東垣應(yīng)該首先就會關(guān)注對他而言，張耘夫身上最顯眼最嚴(yán)重的位于經(jīng)絡(luò)層面的問題。 一上來或是使用“癰疽門”里的手法，以主入少陽經(jīng)的藥味來行經(jīng)通絡(luò)，酒水并用，飯后或睡前服用，延長藥物對于上焦的作用。 如他治療位于手臂陽明大腸經(jīng)的癰疽，病人腫痛尤甚，東垣使用“白芷升麻湯”，水酒各一半同煎，臨臥溫服，“一服而愈”。 對于張耘夫位于肩膊處未能透發(fā)順利出來的癰疽，東垣如果有把握使用內(nèi)服藥的話，應(yīng)該也不會超過一兩服。 或是使用治元好問的連續(xù)灸法，令未能透發(fā)的癰疽透發(fā)出來。不知東垣會是一次性解決呢，還是分幾次透發(fā)，但想必一定會在數(shù)日之內(nèi)。 在解決肩臂問題的同時，他應(yīng)該會同時使用【湯+丸】法。 以“四聯(lián)組”結(jié)構(gòu)的湯藥，來大體上解除張耘夫整體的“衛(wèi)稽”；以丸藥針對性的解決三焦實(shí)邪。 我個人以為，此證雖然看似問題頗多，但卻未必會比東垣處以“生津甘露飲子”時嚴(yán)重多少，甚至在東垣眼里可能會更容易處理些。 此案由東垣來處理的話，使用癰疽治法（內(nèi)服藥/灸法）+【湯+丸】。以他的歷史成績，前后估計不會超過一周時間。即便一周后還需繼續(xù)服藥，也只是大功告成后的善后方了。 |
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