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左 正月初三方 脈弦,中虛寒,因怒,忽心痛厥。 土炒白芍三錢 炙甘草一錢 淡附片二錢 炮黑姜一錢 廣木香一錢 淡吳萸一錢五分 急流水煎。 程曦曰:脈弦者,肝木所勝也;【言“所勝”，不若徑言“乙木之郁”。陳注。下同。】中者,中州脾土也。脾土素屬虛寒,忽因惱怒動肝,肝為將軍之官,動則即犯中州,【“將軍之官”，為何“動則即犯中州”？邏輯不清，因果不明！此乃木病克土，五行臟病，則克其所勝也。并且，需要注意的是，肝病，臨床上的主要病象未必表現(xiàn)為脾之病象。】故腹忽痛，【非腹痛。案載原文為“心痛”，乃“心下痛”，即甲木侵克戊土之證。】痛甚忽厥,【“厥”字，應(yīng)為手足厥冷之“厥”。因于肝膽逆行，“氣不相順接”所致。《傷寒論》第337條:“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也。”】即合莊子所云，人大怒則邪毗于陰。毗者，助也。【扯遠。】厥陰肝木得助，焉有不受克之理?【“焉”字之前，缺“脾”字。】脾既受克，而腹痛甚,焉有不作厥之理?【邏輯不清，表述不確。】故用甘草之甘以補虛,黑姜之熱以祛寒，【炙甘草合姜、附乃《傷寒論》之四逆湯，為溫中暖下之首要治法。】白芍之酸以平肝。且甘、芍為甲己湯，【炙甘草合芍藥，乃《傷寒論》之芍藥甘草湯，為柔肝息風之首要治法。其中芍藥用“土炒”，有培補中焦土氣之用。句中“甲己湯”，乃“甲己化土”，入中焦之意。但是，此等說法大為誤人；芍藥甘草湯，何止可以用于治療“中土”之病？！】本治木氣克土腹痛之證也。【乙木克土之證，用之為首選治法；但該治法不僅治該證，不可言“本治……”】夫人身之氣在左右，則肝主升而肺主降。在中州則脾主升而胃主降。今肝脾合病，不能上升，而肺胃焉有下降乎?丹溪曰:“升不得升，降不得降，則氣機閉郁而為痛。”【丹溪先生此說亦簡陋。“升不得升，降不得降”的病機所致之癥狀，未必表現(xiàn)為“痛”。即便表現(xiàn)為痛證，還應(yīng)具體診察其痛在臍側(cè)還是心下；臍側(cè)是乙木克脾，心下是甲木犯胃，不可徑以“氣機閉郁”言之。而臟腑陰陽之病既不同，處方之立法及用藥也不同，不可混為一談。】故加木香理三焦滯氣，附子祛三陰之寒氣，更佐吳萸散寒定痛也。用急流水煎者，蓋取其流行之力極速之意耳。【附注：第一，講講病案之所錄病情。此案所載之脈癥等，“心痛、厥”應(yīng)為患者主訴，“脈弦”是切診，“因怒”是問診（或可為患者主訴）。關(guān)鍵是“中虛寒”，這個不是癥狀，是對既往病情的判斷（也是刻診主訴“心痛、厥”的內(nèi)因）。這個“既往病情”，要么也是患者主訴，要么也是問診所得。除此之外，就是筆者在前文“幾點整體看法”中述及的，乃敬通先生熟悉該患者“一貫體質(zhì)稟賦”的緣故。（“唇色泛白”可以是“中虛寒”，但是在病案中應(yīng)記錄為“唇色白”，而不是“中虛寒”這個已經(jīng)作出判斷的結(jié)論。）第二，講講處方之可能療效。此方，用于治療原有“中虛寒”之舊患，而刻診表現(xiàn)為“脈弦”“心痛、厥”的病情，效果應(yīng)當是比較明顯的。但是，如果患者舌見白厚滑苔，平素或者刻診并見白色痰涎的，則效果不夠理想。此外，處方之藥量，換成現(xiàn)代用量，那么，對于35歲以上的男性患者，效果也談不上快捷。第三，講講處方之立法用藥。此案之處方，總體來看相當精煉且有針對性。但是，從四圣醫(yī)學的角度講，加桂枝或川芎升達肝木（可酌加柴胡散郁），治法無疑更加完善。當代通用本的《金匱要略》引《外臺秘要》之柴胡桂枝湯（柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗、桂枝、芍藥。參《金匱懸解》）治心腹卒痛，可見用柴胡、桂枝斂膽與升肝，是治療該證的傳統(tǒng)要法。本案此證也可用《外臺》柴胡桂枝湯加減以治其新病之痛厥，合四逆湯治其舊患之虛寒。時在正月，附子宜重用。第四，講講療效之其他保障。案中未載五運六氣，如果刻診之時已陰雨連綿數(shù)日，那么，素體虛寒的患者，感得中焦?jié)駳庠鍪⑹潜厝坏摹Ｔ谶@種情況下，茯苓等去濕之品必用，炮黑姜宜改用炒干姜并增量；否則也效差。】 |
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