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單側的慢性肩臂疼痛，可因為落枕、負重、強力牽拉、外傷、風濕等未及時治療而導致，主要表現為肩部或肩臂部的肌肉、關節疼痛酸脹，或單純的手臂疼痛、麻木、抬舉無力。倘若肩臂疼痛，而肩周關節僵硬、抬舉困難、后伸不能，多為“肩凝癥”，即肩周關節炎，又稱“五十肩”，常見于中老年人。 治療思路 本病的病機較為復雜，在外既有風寒濕氣的入侵，在內又有氣血虧虛、氣滯血瘀、痰瘀互結等各種因素的綜合作用，導致本病常虛實夾雜，久治不愈。 一般的肩臂手指疼痛，可分三大類進行辨治： 風寒濕氣內侵者，氣滯血瘀，不能周流于肩臂，患者往往肩臂沉重疼痛或脹痛，痛處須捶打、掐捻則舒，夜間尤劇，遇寒加重，變天加重，得暖則舒，天晴則舒，舌淡苔薄白或灰暗，舌質黯或有瘀斑，脈弦緊或澀，宜用蠲痹湯加減。 氣血虧虛者，不能營養經脈，患者往往肩臂酸疼隱隱，抬舉無力，勞累加重，手指麻木不仁，面色?白或萎黃，氣短乏力，頭暈目眩，舌淡苔少，脈弱無力，宜用黃芪桂枝五物湯加減。 痰瘀凝結者，患者肩臂疼痛，肩周關節僵硬，不能抬舉，舌淡苔膩，或有瘀斑，脈沉澀，宜用《辨證錄》雙臂肩膊痛方加減。 驗方集錦 蠲痹湯加減（筆者經驗方） 處方：羌活10g，秦艽10g，姜黃10g，海風藤15g，當歸10g，川芎6g，桑枝50g，乳香6g，木香10g，炙甘草10g，肉桂2g。 用方心得：《醫學心悟》蠲痹湯以羌活、獨活、秦艽祛風除濕，肉桂祛寒為君藥；當歸、川芎、乳香、木香理氣活血止痛為臣藥；桑枝、海風藤疏通經絡為佐藥；炙甘草調和諸藥為使藥。全方祛風除濕、散寒通絡、理氣活血止痛，主治風寒濕痹證。 從筆者臨床經驗來看，本方藥味平和，適合于虛實夾雜的痹證患者。在治療臂痛時，筆者常去掉方中藥性走下肢的獨活，代之以走手臂的姜黃，再將專走手臂的桑枝重用至50~100g，使整首方劑由治療一般的風寒濕痹變為治療肩臂疼痛的專方，藥力更加集中。如果是手指脹痛，屈伸不利，尤以早晨為劇者，加天仙藤15g、雞血藤30g、威靈仙15g，以行氣化濕、活血止痛。其中雞血藤活血舒筋，又善強壯補血；威靈仙祛風除濕，更能化痰散結。天仙藤早在宋代時即為治療臂痛的要藥，宋代《仁齋直指方》“天仙散”，即以天仙藤為主藥，合羌活、白芷、姜黃、半夏、白術，治療“痰注臂痛”。這類臂痛多伴隨手指腫脹，古人認為是痰濕流注經絡所致。天仙藤的治療作用，誠如《本草匯言》所云：“天仙藤，流氣活血，治一切諸痛之藥也?！薄侗静萸笳妗贩Q：“性溫得以通活，故能活血通道，而使水無不利，風無不除，血無不活，痛與腫均無不治故也?！惫使P者治療肩臂疼痛見有手指腫脹者，天仙藤、雞血藤、威靈仙為必加之藥。 黃芪桂枝五物湯加減（筆者經驗方） 處方：黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，生姜10g，大棗10g，當歸10g，雞血藤30g，木瓜15g，山茱萸10g，豨薟草20g。 用方心得：黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，為治療虛勞導致手臂或肌膚麻木不仁而設。全方共5味藥，以黃芪益氣固衛為君藥，以桂枝通陽，運行氣血為臣藥，佐以白芍養血和營，使以姜、棗調和營衛，令氣血充盈、血脈流通而痹證得除。 從筆者的臨床經驗來看，原方所治臂痛屬于虛證，即氣血虛不能榮潤絡脈，以手臂隱痛、抬舉無力、手指或肌膚麻木為主要癥狀。但原方力量稍嫌薄弱，筆者在方中加當歸、雞血藤以加強養血活血的作用，加木瓜、山茱萸配白芍以緩解肌肉攣急，加豨薟草通經絡而緩解麻木，療效較好。 兩臂肩膊痛方加減（李可經驗方） 處方：當歸90g，白芍90g，羌活10g，秦艽10g，半夏10g，白芥子10g，陳皮15g，柴胡15g，附片3g，黃芪120g，桂枝15g，全蝎3g，蜈蚣4條。（后兩味研末沖服） 原方煎服法：水六杯，煎三沸，取汁一杯，入黃酒服之，一醉而愈。李可先生說：“煎服法未遵先生法度，藥量大，3沸難以充分溶解有效成分。故改為冷水浸泡1小時，急火煮沸半小時，兌入黃酒，2次熱服。” 用方心得：原方出自《傅氏男科》，原書論曰“此方妙在用白芍為君，以平肝木，不來侮胃，而羌活、柴胡又去風直走手經之上，秦艽亦是風藥而兼附子攻邪，邪自退出，半夏、陳皮、白芥子祛痰圣藥，風邪去而痰不留，更得附子無經不達而其痛如失也”。山西名醫李可先生說：“細玩先生之意，大略肩臂乃手少陽、手陽明二經所過。肝氣郁則木來克土，脾主四肢，脾氣虛則痰濕內生，流于關節，故肢體為病。加之50歲后氣血漸衰，復加風寒雨露外襲，日久乃成本病。余師先生意，原方加生黃芪120g益氣運血，加桂枝尖15g載藥直達病所。加止痙散（全蟲3g，蜈蚣4條）研粉沖服入絡搜剔，更加桃仁、紅花、地龍活血通經。” 筆者在臨床治療肩凝癥，也常運用本方，加減法大致與李可先生相同，但以白附子5g代替原方附子，并加白芷30g、神曲10g。肩凝癥屬于寒凝血滯、痰瘀膠結于肩臂，非尋常之法可愈。傅青主方重用當歸、白芍，以養血和血，半夏、白芥子、陳皮化痰，羌活、秦艽祛風，附子溫寒，柴胡解郁，黃酒行血，處方簡練，重點突出。李可先生對于嚴重的肩凝癥，再合用張仲景的黃芪桂枝五物湯、王清任的補陽還五湯、驗方止痙散，以加強原方的溫陽、補氣、活血、通絡、搜剔、止痛作用，療效更好。但原方及加減方中，祛寒濕、化痰散結的環節尚待加強，故筆者在原方中以白附子代附子，是取其具有祛寒濕、化風痰的作用。白附子配白芥子，擅化皮里膜外之寒痰；配蜈蚣、全蝎，可化經絡中頑痰死血。加白芷15~30g，是借其氣味辛溫極香，富有穿透力，可祛寒濕、散結、透竅、止痛。 原方中的當歸、白芍用至90g，有的患者服后可能出現腹瀉，李可先生注意到了這一現象。例如他記載治療一例肩凝重癥的患者，僅開3劑藥，“服第一劑后得微汗，當夜安然入睡，次日頓覺大為松動，數月來開始穿衣不需人助。不料，服2劑后，竟暴瀉黏稠便10余次，而臂痛亦減輕十之八九。因畏瀉，剩一劑未服?！焙髞碛謱⑹Ｏ碌囊粍┓?，“服后又腹痛作瀉5~6次，右肩上舉，后展如常人”。李可先生認為：“考致瀉之由，一是當歸富含油脂質，大劑量難免滑腸；二是溫藥消溶痰濕，由大便而去。” 李可先生是從藥物成分和用藥效果來說明致瀉道理的，就筆者的臨床所見，很多痰瘀互結的病癥，如偏頭痛、老年慢性支氣管炎等，由于氣機逆阻于上，常出現頑固的大便秘結，而且病情越重，病期越長，秘結越甚。故傅青主治療偏頭痛的散偏湯中用郁李仁活血利水、潤腸通便，張景岳治療咳嗽氣喘的金水六君煎中熟地可用60g，當歸用30g，以養血潤腸通便。患者服藥后，除主病治愈之外，往往多年的便秘也得以消除。本方用治肩凝癥，如果患者長期大便秘結，方中當歸、白芍可放膽用至90g，如果大便稀溏，則可能痰瘀郁結不甚，或患者素來脾虛有濕，方中當歸、白芍仍可用原來劑量，但須加神曲以幫助運化吸收，使得劇烈瀉下的作用有所緩和，以解除患者的心理負擔。 驗案舉隅 賈某，女，48歲，長沙人，2006年3月4日初診?；颊邇赡昵岸扉L時間接觸冷水，未及時保暖，1個月后出現右手中指冷痛，拇指、食指活動欠靈活，經中西醫藥物治療，效果不顯。近2個月來，拇指、食指握力顯著下降，不能拿筷子吃飯，不能拿筆寫字。檢查類風濕因子正常，血壓、血脂稍高，家族未見腦血管病史。察其體態稍豐，面色紅潤，右手中指稍腫，感覺溫度低于其他手指，拇指及食指尚能活動，但掐捏力度不大，肌肉未見萎縮。飲食、大小便均正常，月經無異常。舌胖淡，脈緩。 此為寒濕入于筋骨，陽氣受損，不能運化血行，當屬痿、痹夾雜，處以《金匱要略》烏頭湯加減：炙川烏10g（蜂蜜30g，同煎半小時），桂枝10g，黃芪30g，白芍15g，麻黃5g，蒼術10g，當歸10g，雞血藤30g，白芥子10g，炙甘草10g，生姜10g，大棗10g。7劑，水煎服，日1劑。 3月12日二診：服上方后，中指疼痛有所減輕，仍然腫脹，拇指、食指依舊無力。舌淡，苔薄白，脈緩。轉方蠲痹湯加減：羌活10g，秦艽10g，姜黃10g，海風藤15g，天仙藤15g，青風藤15g，當歸10g，川芎10g，炙甘草10g，乳香10g，木香10g，桑枝50g，肉桂末2g（沖服）。7劑，水煎服，日1劑。 3月20日三診：服上方后，中指疼痛腫脹基本消失，但拇指、食指無力未見好轉。轉方補陽還五湯原方：黃芪120g，當歸15g，赤芍15g，川芎10g，地龍30g，炙甘草10g，桃仁10g，紅花5g。14劑，服法同前。 4月5日四診：服上方后，手指欠靈活有好轉，握力也增強，但進步不快，其他無不適感，脈舌同前，仍用補陽還五湯加減，上方加刺五加30g、雞血藤30g、木瓜15g、山茱萸15g。14劑，服法同前。另外，大活絡丸每日二次，每次一粒，用湯藥送服。 4月30日五診：服上方后，病已痊愈，患者請賜以單方，以防止復發。囑常用豨薟草30g、桑寄生30g、黑豆30g、紅棗30g，每日水煎代茶服，堅持半年。 2007年1月，患者因為其他病來診治，告之完全治愈，未曾復發。 按通過筆者的臨床觀察，臨近絕經期的中年婦女容易患手指關節腫痛，癥狀與類風濕關節炎相似，但檢查類風濕因子正常，疾病發展也較緩慢，西醫主要給以對癥治療，但無法根治，本例患者就是這種情況。除此之外，患者還有拇指、食指無力、欠靈活，但時過兩年，并無肌肉萎縮，家族亦無腦血管和神經方面的疾病史，西醫很難給予明確診斷，治療也無從下手。從中醫的角度來看，四肢關節疼痛屬痹，肌肉無力屬痿。本案為痿、痹并存，痹易治而痿難療，故先從痹入手。患者病癥明顯起因于冬天感受寒濕，雖已日久，寒濕仍在，并未化熱，一診用烏頭湯溫寒化濕、活絡止痛，待寒濕得散，中指疼痛有所減輕，則轉用專治手臂疼痛的蠲痹湯，去獨活，加姜黃，使其藥力更加集中。加天仙藤，則因其善于走手臂、消腫脹；加青風藤，則因其善于祛寒濕、治骨節疼痛。痹證已愈，則轉而治痿，開始以補陽還五湯原方治之，療效不顯，而后在原方基礎上，加刺五加等補氣血、益肝腎之品，再配以大活絡丸疏通經絡，終于使痿證得起。 該案有本人的一處用藥心得，即用豨薟草、桑寄生、黑豆、紅棗代茶預防中風。該方最初得自嶺南名醫何炎燊先生的經驗，先生云：“本方藥僅3味（桑寄生、黑豆，紅棗），看似平淡，而能肝腎陽明同治，味甘可口，和平實效。有一木匠劉某，患中風閉證病危，余依法治之而愈。唯右手手指端麻木無力，遂停用湯藥，囑其每日以此方代茶不輟，越3個月，病良已。雖年逾花甲，竟能手操斤斧，重整舊業，今年逾八旬猶健在?！?/p> 方中的黑豆、紅棗是最為平常的食品，但古人將其等分蒸熟制成餅，稱作“坎離丸”。清代名醫陸九芝在《世補齋醫書》中專門寫了一篇“坎離丸方論”，言其長期服用，可以烏須發、壯筋骨、種子養胎。方中的桑寄生可以降血壓、軟化血管，筆者再加豨薟草，用來通經絡、治麻木。何炎燊先生以此方用于中風之善后，筆者則學其方，用之于中風前的預防。(彭堅) （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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