88歲高齡神志不清，果斷攻下建奇功

患者家屬曾以精神疾病問我辯證治法，彼時只是問問，沒有全面梳理癥狀舌像。此次發來一篇文檔，詳述其母當前病癥，并加以自己的辯證思路。我看后很吃驚，患者家屬的思路是用真武湯等方加味溫陽散寒，我馬上警告：你這個里面幾乎全是誤診，核心病機沒看到。

具體的癥狀如下：

（病家文字統一加下劃線，紅色部分為病家自己的分析）

誠之老師好：家中老母親，年齡88歲。糖尿病多年，2023年初新冠后多次住院。上周6月7日發燒住院。入院時體溫39度，入院后用了激素，打了退燒針體溫降到38.8左右，喝了一劑蠶沙竹茹陳皮水，現在體溫還在37.5度。入院時有大便沒有解出來，用了兩次甘油灌腸劑，解出兩段干硬大便，自己覺得還是大便沒有解完，但自己沒有力氣解出大便。自己覺得憋悶，需要戴呼吸機。

癥狀：

1.現在整天昏昏沉沉，精神極差，在我們的幫助下可以起床小便。不愿說話。（是否是陽氣不足，少陰病但欲寐的現象）

2.口渴，總是想喝水滋潤。（肺部缺少津液）。

3.說話神神怪怪，有人要迫害她（邪氣沖到頭部說話神怪菖遠金丹湯；肝膽不足引起害怕）。

4.入院前到中午自覺上身開始發熱，煩躁要脫衣服，此時不怕冷。到下午熱下去后又開始覺得冷，加衣服也覺得冷。只有出汗了才覺得不那么冷了，現在天熱穿的衣服多，平時出汗也多，但穿少了又冷。（桂枝湯證；忽冷忽熱柴胡證；出汗多也導致口渴）

5.胃口差，吃東西很少。口渴喝水后自己覺得都在胃里存著，胃口難受，有點惡心。（胃寒，水停胃中；）

6.便秘難解，沒力氣解不出來。用甘油灌腸劑效果不好。（氣不足）

7.小便正常，現在白天2-3次，晚上2-3次。顏色淡茶水黃。

8.眼皮腫，腿腳尚未水腫，自己覺得手指腫脹。

9.自覺憋悶，需佩戴呼吸機。自己覺得肺中有干黏痰，不易咳出。（心臟功能弱；肺氣不足，肺陰不足）

10.入院前有每天身上發熱就會煩躁，煩悶欲絕。視力下降看東西開始模糊，聽力也開始下降。睡眠差，有時到早上4-5點才能睡一會。（肝血虛，肺氣虛）

11.全身疲憊沒勁，四肢發軟無力，腿發酸，拿東西或要站立時會手、腿打顫。（心氣不足 腎虛）

12.舌苔（舌色淡，舌體胖大，舌苔厚有濕，陽氣虛有水濕；舌苔干燥臟器缺津液；）

圖一

圖二

圖一、圖二都是早飯前拍的。因戴呼吸機嘴里干，吃了山楂糖有可能染了些顏色。

用方思路：（誠之按：此處省略）

誠之老師再次打擾。前次給老母親調的藥，種種原因未能施用。此次老母親又在病痛中煎熬。為人子女深感無能不孝，無奈再一次厚著面皮打擾老師若有空閑了費心給看看。若得機緣能勞老師給指導用藥方向，心中感激不盡。從群聊可知老師每日繁忙，不回也沒有關系的，那是機緣不到。有唐突之處誠之老師莫怪。癥狀后的紅色字還是我做為一個正在中醫知識學習者自己的判斷，也請誠之老師不要笑話。（按：病家態度恭敬，很能為醫者著想。同時也看得出焦慮緊張的狀態）。

辨析：我們逐條分析一下。第1.2.3.5.6.8.11.這七點癥狀，如果單純來看，確實很像虛癥。

但是第4點發熱不怕冷，第7點小便顏色是淡茶水黃色，第9點胸悶，第10點煩躁，這都提示是里熱證。加上舌苔，舌上生出很多雜質，這就是里實證的舌像。

再用里實證的視角來看其它癥狀：

頭腦昏沉、說話神神怪怪覺得有人要迫害她，這就是陽明病的神昏譫語。

口渴。也是燥熱所致，喝水后感覺停在胃里，這一點很容易看成虛癥，實證其實也是可以出現的，當腸道堵塞很重的時候，向下的推力不足，也就等于胃的消化能力減弱，自然容不下食物和水。

上午發熱，下午熱退后又覺得冷。這類似于陽明病“日晡所發潮熱”，只是沒有嚴格地在下午3到5點發熱，熱退之后的發冷大概是因為吃的少。

便秘和渾身乏力。這很容易看作氣虛或陽虛型便秘，結合其它癥狀就知道，這是由于腸道堵得太實在，想動也動不了。此時的渾身乏力并不是氣虛，而是實熱+失眠導致。

全身多處腫脹和視力下降。這是腸道堵住了，全身的氣機和水液代謝不通暢，隨之而堵。

可見，患者的癥狀幾乎都圍繞著陽明腑實證產生的。雖然癥狀很多很雜，但我們不必要一個一個去解決，一個一個加減。我們只需要解決最核心的病機，其它癥狀都會改善。這就像繩結，只要解開繩結，所有的繩子都會理順。病家括號里分析的內容也是初學者容易犯的錯誤，學了傷寒論看什么都像寒證，學了張景岳看什么都想用熟地，原因無它，知識不全面、臨證不夠多而已，讀書臨證多了自然無此弊。

所以，此時最主要的就是解除陽明腑實證這個核心問題。根據《傷寒論》原文第212條：“傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱，譫語者，大承氣湯主之，若服一服利，止后服”，這里的大承氣湯諸癥幾乎全部具備，可以用大承氣湯攻下。但是考慮到患者年事已高，不宜直接用大承氣湯，改為調胃承氣湯試探。為何不用小承氣湯？因為小承氣湯中無芒硝，對于重度的燥結恐難以攻出，所以選擇調胃承氣湯。

處方：

大黃15克  炙甘草10克  芒硝15克  

1劑

服藥反饋：“誠之老師你就是神仙吧。今天中午熬了一劑調胃承氣湯，哄騙著老母親分幾次喝了，到下午6點多就解了不少大便，大便有干有稀。人也清醒多了，也能下床走幾步了。說還有大便沒有拉完似的。我們姐妹幾個高興極了。我大姐在醫院陪護著，把藥后的情況讓我反饋給誠之老師”。

辨析：患者當天大便就出來了，人也清醒了。說明辯證是準確的，調胃承氣湯就足以解決問題，無須用大承氣湯。

后面又用了兩劑調胃承氣湯，攻出了一些堅硬的燥屎，然后大便轉為溏瀉，此時就停用了承氣湯，改用滋陰清熱方。期間與病家溝通的文字太多了，就不放進來了，只放幾張舌照吧。

6月11日舌苔

6月12日舌苔

6月14日舌苔

此時舌苔基本恢復如常，患者已脫離危險。用承氣湯一周后就出院回家了。但此時舌質仍紅，仍需調理，主要用了一些清熱滋陰和緩下方，如竹葉石膏湯、增液湯、麻仁丸，身體狀況也在逐步改善。

誠之按：此高齡患者體內積熱極重，三劑承氣湯后，仍不時存在大便不通的情況，一旦大便不通，就會發熱煩躁，諸癥蜂起。所以后續仍有可下之機，但邪氣不重，直接用中成藥麻子仁丸也可攻下通便。這也印證了吳又可的經驗：

《瘟疫論·邪氣復聚》：“里證下后，脈不浮，煩渴減，身熱退，越四五日復發熱者，此非關飲食勞復，乃膜原尚有余邪隱匿，因而復發，此必然之理。不知者每每歸咎于病患，誤也。宜再下之即愈。但當少與，慎勿過劑，以邪氣微也”。（按：攻下之后，體內余熱沒有清理完，很可能再次聚集作怪，但此時攻下應當更加慎重些，畢竟邪氣也沒有那么重了）

《瘟疫論·因證數攻》：“溫疫下后二三日，或一二日，舌上復生苔刺，邪未盡也。再下之，苔刺雖未去，已無鋒芒而軟，然熱渴未除，更下之，熱渴減，苔刺脫，日后更復熱，又生苔刺，更宜下之。余里周因之者，患疫月余，苔刺凡三換，計服大黃二十兩，始得熱不復作，其余脈證方退也。所以凡下不以數計，有是證則投是藥，醫家見理不透，經歷未到，中道生疑，往往遇此證，反致耽擱。但其中有間日一下者，有應連下三四日者，有應連下二日間一日者，其中寬緩之間，有應用柴胡清燥湯者，有應用犀角地黃湯者。至投承氣，某日應多與，某日應少與，其間不能得法，亦足以誤事，此非可以言傳，貴乎臨時斟酌。

朱海疇者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子，兩三日所服何藥？云進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已，但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而小動，再投，舌刺無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。（按：辯出藥淺病深，是吳又可獨到的用藥經驗，若非常用大黃，怎能辯出這五錢的差別）

四日服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養榮湯，熱少退。八日仍用大承氣，肢體自能少動。計半月，共服大黃十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而已，姑存案以備參酌耳”。（按：用大黃十二兩的病例實屬罕見，但吳又可面對的是致死率極高的烈性瘟疫，病機稍有延誤，就可能病死，本著“有是證，用是方”的原則，必須足量使用才能挽救患者生命?？梢姴C如戰機，劑量不對救不了人、時機不對也救不了人）。