方劑學(xué) 32講

上次講到清熱劑，從清氣分熱，到清營(yíng)涼血，那就是說(shuō)這是按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的體系來(lái)展開(kāi)的。

第三節(jié) 清熱解毒    

適用病證

各類(lèi)熱毒證候。

當(dāng)然這里所說(shuō)各類(lèi)熱毒證候，也是選用一些各種內(nèi)證，外證，這類(lèi)代表性的針對(duì)性的方劑，這一節(jié)里面，我們主要討論一個(gè)基礎(chǔ)方，黃連解毒湯。

有三張是常用方。包括涼膈散，普濟(jì)消毒飲，仙方活命飲。因?yàn)閷?duì)于熱毒證候，在講清法的時(shí)候，曾經(jīng)談到過(guò)，熱毒的一個(gè)含義。雖然沒(méi)有整個(gè)規(guī)范過(guò)，但是熱毒從多數(shù)情況，歷來(lái)醫(yī)家對(duì)熱毒的表述來(lái)看，涉及到兩個(gè)方面。

1.     熱邪發(fā)展到一定階段，它可以輕則熱擾心神，重的話(huà)竅閉神昏。這一類(lèi)認(rèn)為有熱壅熱聚成毒造成。

2.     熱邪搏結(jié)氣血，搏結(jié)氣血使局部紅腫熱痛，進(jìn)一步可以腐敗血肉，產(chǎn)生膿血一類(lèi)的現(xiàn)象，稱(chēng)為熱毒。

這大體上講，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)它內(nèi)容產(chǎn)生，在長(zhǎng)時(shí)間的，一兩千年的小生產(chǎn)方式下的，正在一種整理規(guī)范過(guò)程，我們只能從其作為主流的，多數(shù)的，一種內(nèi)容的反應(yīng)上來(lái)歸納。

黃連解毒湯做為清熱解毒一張代表方，以及它是基礎(chǔ)方。這方過(guò)去當(dāng)過(guò)二類(lèi)方。由于它做為一種基礎(chǔ)方概念，體現(xiàn)了三焦熱毒，針對(duì)上、中、下三焦熱毒的一種清解方法。現(xiàn)在把它當(dāng)一類(lèi)方了。

黃連解毒湯，這個(gè)名稱(chēng)的考證，是《外臺(tái)秘要》上引的崔氏方。崔氏方這個(gè)書(shū)沒(méi)有了。它里面出兩很多方劑。但是從三味藥相同，應(yīng)該說(shuō)見(jiàn)于《肘后備急方》。所以產(chǎn)生年代是較久了。

證候分析

三焦實(shí)熱火毒證

· 氣分熱毒：大熱煩渴，口干咽燥，錯(cuò)語(yǔ)不眠。

· 血分熱毒：吐血、衄血、發(fā)斑。

· 熱毒瘡瘍：癰瘍疔毒。

· 熱毒(濕熱)下利(痢)：濕熱痢，疫毒痢，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

有些本科學(xué)院初起學(xué)習(xí)的時(shí)候，覺(jué)得這個(gè)方的主治很復(fù)雜，有的又說(shuō)這個(gè)證候涉及面相當(dāng)廣，像大熱、煩躁這一類(lèi)，它類(lèi)似于咽干口燥，大熱煩躁，錯(cuò)語(yǔ)不眠。這個(gè)氣分熱盛的時(shí)候可能出現(xiàn)，也就是說(shuō)具有氣分熱盛的一些特點(diǎn)。它又有出血，熱迫血妄行這種吐血、衄血，以及熱毒引起發(fā)斑，那又是涉及血分了。同時(shí)，主治當(dāng)中，還結(jié)合了熱毒的外科瘡瘍腫毒，涉及到熱毒在腸道造成了痢疾。所以它的一個(gè)適應(yīng)范圍是很廣。這個(gè)就要理解它，在各種不同的這類(lèi)證型當(dāng)中，都可以包有熱毒的成份，都可以達(dá)到熱盛，壅積成毒這種情況。而不是說(shuō)主治這些都是包容在內(nèi)，要理解這個(gè)精神了！就是熱毒可以發(fā)生在不管氣分、血分，外科瘡瘍腫毒，熱毒下利，以及熱毒引起黃膽等等。從濕熱壅積也可以成毒，可以造成膽汁外溢發(fā)為黃膽。所以它的主治病證看起來(lái)復(fù)雜，實(shí)際上講了一個(gè)意思，在各種熱證當(dāng)中，只要熱壅可以成毒，可以產(chǎn)生在很廣泛的病變當(dāng)中，是這個(gè)意思。也并不是說(shuō)，就這類(lèi)，這些病，也不是說(shuō)這些病同時(shí)出現(xiàn)，只要符合這個(gè)熱毒，出現(xiàn)在某一類(lèi)證里邊，都可以以這個(gè)基礎(chǔ)方來(lái)進(jìn)行化裁，或者和其他方劑一起治療。主要是捕捉它的共同精神實(shí)質(zhì)。

功用

瀉火解毒。

方解

這個(gè)方是針對(duì)熱毒，所以清熱解毒。從方解來(lái)看，簡(jiǎn)單地講很簡(jiǎn)單，四味藥都有清熱解毒作用，各自特點(diǎn)不同。一般從三焦來(lái)分析，同時(shí)有的從臟腑來(lái)分析，可以?xún)烧呓Y(jié)合。黃連擅長(zhǎng)于清熱燥濕，清熱解毒，其作用從三焦來(lái)說(shuō)，作用中焦為主。清降胃熱、胃火。從五臟來(lái)講，清心經(jīng)熱毒。比如后面要講的導(dǎo)赤散，如果發(fā)展到心經(jīng)有熱，有熱毒特點(diǎn)了，那加上黃連，就是清心導(dǎo)赤散。

三黃在歷史上，過(guò)去黃芩、黃連開(kāi)始用得多，并列用，仲景時(shí)代黃芩、黃連也并列用，但黃芩、黃連和大黃來(lái)相配，清熱毒，主要是清中上為主。同時(shí)又引熱下行。但三黃同配，后世各家的方書(shū)里基本都有收載。

梔子清熱利水，它擅長(zhǎng)于使熱邪從小便排出。從三焦來(lái)講，擅長(zhǎng)清三焦的熱毒，上中下都可配它。但實(shí)際上這個(gè)三焦概念也包含三焦是水道，它能夠既清熱，有能夠利水。所以能引三焦之熱從小便出。

這個(gè)架構(gòu)是個(gè)基礎(chǔ)方。在運(yùn)用的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)說(shuō)根據(jù)具體部位的不同來(lái)使用。當(dāng)然這是一般歷史上形成一種共識(shí)，當(dāng)然也有一些醫(yī)家有不同看法。像張景岳說(shuō)，這三味藥分別上中下，它這個(gè)清熱解毒燥濕，比如說(shuō)黃芩，說(shuō)它作用于上，它下就不管了嗎？他認(rèn)為也可以。所以這并不完全統(tǒng)一。現(xiàn)在講的這種方法是一種共識(shí)。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

大熱煩躁，口燥咽干，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

因?yàn)樯婕昂芏喾矫妫茈y把它囊括進(jìn)去。就是說(shuō)有基本的熱像，而且熱程度較重，再加上熱毒的特征。由于這個(gè)方的功用，我們放在清熱解毒里面，它又不是說(shuō)只有清熱解毒。可以做為清熱燥濕用，梔子也清熱利水，可以針對(duì)濕熱來(lái)使用。不僅針對(duì)熱毒來(lái)。

隨證加減

便秘加大黃，吐、衄、發(fā)斑加生地、玄參、丹皮；黃膽加茵陳、大黃；疔瘡腫毒加蒲公英、銀花、連翹。

如果內(nèi)熱盛，引起大便干燥秘結(jié)，配大黃，做為清熱力量揚(yáng)湯止沸，釜底抽薪，相結(jié)合。歷來(lái)用法里，針對(duì)不同部位，經(jīng)常用這個(gè)方里的藥調(diào)整，結(jié)合大黃，這是一種方法了。如果是出血在血分，熱邪熱毒迫血妄行，當(dāng)然要加涼血止血藥，涼血止血，防止留瘀。熱毒引起黃膽，配茵陳、大黃，增加清熱作用，同時(shí)還能利膽退黃；外科常用的加味，銀花、連翹都稱(chēng)為瘡家圣藥，都是較大劑量的運(yùn)用。蒲公英也是清熱解毒力量很強(qiáng)的。也有涼血作用。

使用注意

本方為大苦大寒之劑，久服或過(guò)量易傷脾胃。

黃連解毒湯很苦寒，所以它做為脾胃虛弱，或者火毒不盛，一般不用。如果說(shuō)過(guò)服、久服，過(guò)量容易傷脾胃。

剛才講黃連解毒湯是個(gè)基礎(chǔ)方，基礎(chǔ)方要針對(duì)具體熱毒出現(xiàn)的部位，熱毒的程度，而且具體證型來(lái)加減組方運(yùn)用。

涼膈散是個(gè)常用方，是在《太平惠民和劑局方》上的。

主證分析

邪郁中上二焦，生熱化火。煩燥口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，睡臥不寧，譫語(yǔ)狂妄，咽痛吐衄，胃常熱結(jié)，大便秘結(jié)或不爽。

有的說(shuō)它胸膈郁熱，胸膈郁熱是偏上了，所以在中上二焦，是一種郁熱，所以用這個(gè)方的標(biāo)準(zhǔn)，不必要明顯的身熱，可以有發(fā)熱，也可以不發(fā)熱，蓄聚在局部之熱，從中醫(yī)的熱形式，從癥狀反映出來(lái)，并不是單從體溫。那熱郁之后，有可能化火，熱郁在胸膈，它化火就向上可以到頭面，所以說(shuō)邪郁中上二焦，生熱化火。而表現(xiàn)出來(lái)的證候，熱郁胸膈，胸膈煩熱，這是常見(jiàn)。化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生瘡，這個(gè)上部不僅是熱，是火了，有一種化火上炎，同時(shí)由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的熱擾心神的表現(xiàn)。如果熱邪化火向上灼傷血絡(luò)，可以咽喉腫痛，可以吐血、衄血。大便秘結(jié)和不爽，是一種伴見(jiàn)癥，兼見(jiàn)的癥狀。在用這個(gè)方的一個(gè)指針，有沒(méi)有大便秘結(jié)都能用。有大便秘結(jié)說(shuō)明一個(gè)熱不僅郁于胸膈，有影響到腸胃，胃腸燥熱。如果沒(méi)有大便秘結(jié)，涼膈散的使用是一種清上泄下并行。有大便秘結(jié)是上下同治，所以從適應(yīng)來(lái)講，有沒(méi)有大便秘結(jié)都能用。

歸納起來(lái)，這是熱證郁在局部，可以蘊(yùn)集成毒，同時(shí)化火上炎，部位主要是中上。它也是揚(yáng)湯止沸，釜底抽薪結(jié)合。清上瀉下同治的。

功用

瀉火通便，清上瀉下。(清散中上焦的郁熱)

方解

連翹用量最大，宋代前后對(duì)連翹的認(rèn)識(shí)，主要集中在三個(gè)方面。張?jiān)卣f(shuō)連翹有三大作用：(1)清心熱，(2) 清上焦熱，包括頭面。(3)外科用，治癰瘍。癰瘍是外科的腫毒。后來(lái)叫它瘡家圣藥。這三方面在這里都要符合。治癰瘍它解毒力量好，瘡家圣藥。它質(zhì)地較輕，善走上焦，所以認(rèn)為它能清，能透散。所以清熱解毒和透散結(jié)合的。用量較大，解毒力量強(qiáng)。銀花連翹要清熱解毒為主，必須用量大。

臣藥分兩組。黃芩梔子聯(lián)合擅長(zhǎng)清上焦。很多方里基本結(jié)構(gòu)，黃芩梔子相配的。都往往用在胸膈、胸脅以上，這是能夠清熱解毒，能夠引熱從小便排出，協(xié)助連翹清解。

大黃、芒硝是用來(lái)釜底抽薪，清熱瀉下，引中上二焦熱脅以從下排出，所以從大小便都結(jié)合排出熱毒。

薄荷和竹葉，有清散作用，增加連翹的清散透邪，對(duì)郁熱易散了，竹葉還能保護(hù)心神，清心，保護(hù)心神，甘草它有保護(hù)胃氣，防止苦寒藥物傷胃。用蜜來(lái)煎服，少量白蜜煎，有緩和作用，也協(xié)助甘草保護(hù)脾胃，第二個(gè)，它潤(rùn)腸通便，能夠引熱下行。

所以涼膈散這個(gè)方體現(xiàn)了一種中上二焦熱毒，從下竅排出的治法。它不僅僅是瀉下，它也利水，所以歷來(lái)把這個(gè)方作為“以瀉代清”治法的一個(gè)代表性方劑了。以瀉代清，釜底抽薪。從宋以后，到后世很多醫(yī)家都認(rèn)為揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪。一鍋水開(kāi)得很旺的時(shí)候，你給它潑點(diǎn)冷水，相當(dāng)于用點(diǎn)清熱、降火方法，清熱瀉火方法，像三黃這一類(lèi)，但是如果你把那鍋水底燒的火撤掉，那個(gè)退熱更快。

配伍特點(diǎn)

清上瀉下并行，以瀉代清，兩者結(jié)合。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

胸膈煩熱，面赤唇焦，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)。(上部熱像，熱邪傷津)

由于連翹有散結(jié)作用，現(xiàn)在這方治療頭面咽喉這一類(lèi)的，熱毒引起的，或者出血，或者紅腫熱痛，包括咽痛，扁桃體炎，都有比較好的效果。

隨證加減

上焦熱毒壅盛，癥見(jiàn)壯熱，口渴，煩躁，咽喉紅腫，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。

如果它反映出氣分之熱突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是為了使它更好作用于上部。石膏清氣分之熱，如口渴明顯的，清氣分之熱比較適宜。

性質(zhì)是常用方。針對(duì)性，歷來(lái)主要用于大頭瘟。出處經(jīng)過(guò)多次考證，很難確定。一般認(rèn)為是《東垣試效方》，李東垣的方。但李東垣的方里有人參，沒(méi)有薄荷。所以李東垣之后這樣組成的方，藥味也有一般出入。這類(lèi)治大頭瘟，上部熱毒，這類(lèi)方也不少。《醫(yī)方集解》的時(shí)候把它定下來(lái)，等于說(shuō)是不用人參，用薄荷。

李東垣是補(bǔ)土派，這和它的特點(diǎn)有關(guān)。他考慮到有一定脾胃不足的，用一點(diǎn)人參扶正。實(shí)踐當(dāng)中，后來(lái)基本都不用了。現(xiàn)代一般普濟(jì)消毒飲，就沒(méi)有人參，而是有薄荷了。

主證分析

病機(jī)有內(nèi)外兩種因素，內(nèi)在有蘊(yùn)熱體質(zhì)因素，外來(lái)的傳染因素，現(xiàn)在認(rèn)為病毒感染，有種風(fēng)熱疫毒，傳染性很強(qiáng)，也很快，風(fēng)熱疫毒感受，外邪偏于風(fēng)熱，它傳染性強(qiáng)，叫做疫毒(現(xiàn)代稱(chēng)病毒感染)。流行性腮腺炎這類(lèi)。中醫(yī)把它稱(chēng)為大頭瘟。它由于外來(lái)病發(fā)于上，壅于上焦，發(fā)于頭面。那就是說(shuō)在頭面風(fēng)熱疫毒，搏結(jié)氣血，腐敗血肉。初期可以紅腫熱痛，非常燙，所以說(shuō)它紅腫焮痛。初起階段，由于有外邪因素，有一定的寒熱，這個(gè)熱毒形成紅腫熱痛，腫勢(shì)很厲害。所以目不能開(kāi)，咽喉不利。那疼痛非常劇烈的，小孩子發(fā)生這個(gè)，疼痛非常劇烈，碰不得，一碰要哭要鬧。這些年來(lái)，這類(lèi)病開(kāi)始少了，但是有些地方還在發(fā)生。一發(fā)生具有明顯的流行性。

由于病牘感染，中醫(yī)治療的確有它的長(zhǎng)處，療效是確實(shí)的。由于風(fēng)熱疫毒引起，所以它典型的舌脈是有熱像，明顯的熱像。這種治療，它有兩類(lèi)不同情況，

1.     初起階段：以紅腫熱痛為主，局部發(fā)燙，有一定寒熱，腫脹還比較硬。這個(gè)階段既要疏散、解毒，疏散風(fēng)熱疫毒，外來(lái)之邪要散了，同時(shí)清解熱毒，造成搏結(jié)氣血的根本原因，這個(gè)為主。

2.     后期，逐漸化膿，以后可以破潰，還結(jié)合外科治療。

這類(lèi)用中藥及時(shí)治療，大多數(shù)可以不使它留下一些后果。這個(gè)病的發(fā)生過(guò)程，完整的來(lái)看，七到十天就結(jié)束了。但是如果破潰以后，往往留個(gè)疤。現(xiàn)代這個(gè)比較少了，過(guò)去五六十年代，經(jīng)常看到一些顏面這些地方，也一個(gè)疤，都是兒童時(shí)代得流行性腮腺炎的。

病機(jī)

外來(lái)溫?zé)嵋叨厩址福旧硪话阌刑N(yùn)熱基礎(chǔ)。造成熱毒搏結(jié)氣血，成為大頭瘟。

功用

疏風(fēng)散邪，清熱解毒，外散內(nèi)清

方解

歷來(lái)對(duì)君臣佐使分析還有不同，比較公認(rèn)，常規(guī)分析黃芩、黃連清熱解毒，由芩、連聯(lián)合，偏重于上部，治療形成大頭瘟的根本原因，熱毒。

臣藥里面，牛蒡子、薄荷、連翹、僵蠶，向外有散風(fēng)，疏散風(fēng)邪的作用，同時(shí)還能夠解毒。增加君藥的解毒作用。同時(shí)使風(fēng)熱疫毒之邪外散。

佐藥，板藍(lán)根、馬勃、玄參、桔梗，這一組有清利咽喉作用，有增強(qiáng)解毒作用，同時(shí)擅長(zhǎng)于散結(jié)。針對(duì)紅腫熱痛，腫勢(shì)也比較堅(jiān)硬的這種腫脹，甚至于嚴(yán)重的，目不能開(kāi)，口不能張，咽喉不利，針對(duì)這些，既增強(qiáng)解毒作用，又能散結(jié)消腫。這種紅腫熱痛，溫病病邪搏結(jié)氣血，也會(huì)影響到津液的壅滯，到后來(lái)化為膿血的話(huà)，也是一種津血的一種腐敗結(jié)合造成的。所以用一點(diǎn)陳皮，可以化濕理氣。津液通暢了，有助于消腫。

佐藥升麻、柴胡，同時(shí)兼使藥意義，從佐藥意義上來(lái)講，它有升陽(yáng)散火的作用，這種疫毒搏結(jié)氣血，是熱毒郁在局部，所以升散，升陽(yáng)散火，用升麻、柴胡這個(gè)特點(diǎn)。這方里升麻、柴胡是小劑量。作為使藥，它可以引藥上行，上達(dá)頭面。因?yàn)樗∽冎饕l(fā)生在上部。

甘草作為佐藥，能保護(hù)脾胃，因?yàn)檎麄€(gè)方劑比較苦寒。從李東垣的原書(shū)普濟(jì)消毒飲來(lái)看，他用人參也有一種和甘草扶助正氣，防止苦寒過(guò)份傷胃。甘草作為使藥，調(diào)和藥性，緩和藥性。

這方里的君臣佐使分析，歷來(lái)爭(zhēng)論的是兩個(gè)，一個(gè)問(wèn)題，黃連黃芩做君藥，還是升麻、柴胡做君藥？很多人認(rèn)為應(yīng)該升麻、柴胡，勝陽(yáng)散火，是治療火毒的，也是一類(lèi)大法。《內(nèi)經(jīng)》上就強(qiáng)調(diào)“火郁發(fā)之”，加上升麻、柴胡升散，對(duì)于外來(lái)的疫毒之邪有透散作用，所以強(qiáng)調(diào)這個(gè)。還有一類(lèi)的觀(guān)點(diǎn)，就是黃芩黃連為君，因?yàn)槭菬岫静Y(jié)氣血，用黃芩黃連解毒為主，這個(gè)比較適合。形成君藥分析上的一個(gè)疑點(diǎn)。

實(shí)際上，早期，開(kāi)始局部有寒熱表證的時(shí)候，因?yàn)樗腥井?dāng)中來(lái)說(shuō)，這病發(fā)展很快，一得了，兩三天可能腫脹非常厲害，發(fā)熱高了。初起階段，升柴量可以適量加大，在方中增加透散力量。芩連適當(dāng)減少，這是初起階段。為什么？過(guò)苦寒也容易引邪入里。但是真正熱勢(shì)高了，局部發(fā)燙很厲害，寒熱現(xiàn)象少了，那是熱毒重了，這時(shí)候升柴用量適量減少，要恢復(fù)它很小劑量了。黃芩黃連那肯定是主要的了，所以根據(jù)它病變階段來(lái)靈活運(yùn)用。后來(lái)《溫病條辨》可加減普濟(jì)消毒飲。它側(cè)重在清熱解毒，這方面特長(zhǎng)為主的。標(biāo)準(zhǔn)的，傳統(tǒng)的這個(gè)普濟(jì)消毒飲，我們應(yīng)該靈活運(yùn)用。

從近年來(lái)的使用，結(jié)合外用藥效果更好。七十年代用普濟(jì)消毒飲，我們覺(jué)得療效是不錯(cuò)，因?yàn)槠諠?jì)消毒飲可以用來(lái)外用，藥渣渣也可以敷，當(dāng)年也是根據(jù)內(nèi)服、外用結(jié)合，因?yàn)樵诨鶎?/font>(縣和縣以下)流行起來(lái)，民眾這種預(yù)防意識(shí)較少，所以那些年代流行起來(lái)很快。八十年代，一次在成都省會(huì)城里，那次流行也挺厲害，我們成都中醫(yī)學(xué)院，短期內(nèi)三四十個(gè)小孩都發(fā)生。一開(kāi)始我的老大讀小學(xué)五六年級(jí)，他回來(lái)得了，得病不上學(xué)了，學(xué)校還是知道一些隔離，那就開(kāi)始用普濟(jì)消毒飲。當(dāng)時(shí)附近一位老太太套告訴我，后來(lái)我經(jīng)常用她的方法，她說(shuō)你吃藥的同時(shí)，用一點(diǎn)外用藥。這個(gè)外用藥，我后來(lái)是用三四十個(gè)小孩都很好，所以我很堅(jiān)信這個(gè)方法。用蚯蚓，加很少一點(diǎn)白糖，加青黛，把它搗爛，外敷，輕輕敷上去，一般我們是晚上睡覺(jué)前，小孩子很痛，痛得叫，輕輕敷上，用毛巾把它托著裹上，避免用久。青黛容易把被子弄臟。第二天早上起來(lái)，輕輕的洗，稍微重一點(diǎn)他就痛，洗掉。睡前又再敷。它這個(gè)很明顯，敷一次以后，那消腫很快，一般同時(shí)吃藥與外敷，療效很快。第三天以后就不大哭了，不會(huì)叫了。紅腫明顯的消退。整個(gè)一個(gè)全部恢復(fù)療程一周左右。