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第四章》清熱劑》第三節》清熱解毒 清熱解毒劑，各類熱毒證候。具有清熱、瀉火、解毒的作用，適用于溫疫、溫毒或瘡瘍疔毒等證。若三焦火毒熾盛，癥見煩熱，錯語，吐衄，發斑及外科的疔毒癰瘍等；胸膈熱聚，可見身熱面赤，胸膈煩熱，口舌生瘡，便秘溲赤等癥。本類方劑常以黃芩、黃連、連翹、金銀花、蒲公英等清熱解毒瀉火藥物為主組成。若便秘溲赤，可配伍芒硝、大黃等以導熱下行；疫毒發于頭面紅腫者，可在清熱解毒藥中配伍辛涼疏散之品，如牛蒡子、薄荷、僵蠶等；熱在氣分則配伍瀉火藥；熱在血分則配伍涼血藥。 具體方劑： 黃連解毒湯 普濟消毒飲 涼膈散 仙方活命飲 黃連解毒湯 〖方源〗《外臺秘要》引崔氏方：“前軍督護劉車者，得時疾三日已汗解，因飲酒復劇，苦煩干嘔，口燥呻吟，錯語不得臥，余思作此黃連解毒湯。” 〖方歌〗黃連解毒湯四味，黃芩黃柏梔子備。 躁狂大熱嘔不眠，吐衄斑黃均可為。 〖病機〗 火毒熱盛，充斥三焦 ───────→ 大熱煩躁 火毒內盛，表里皆熱，神明被擾 ──→ 錯語，不眠 血為熱迫，隨火上逆 ───────→ 吐血、衄血、發斑 瘀熱蒸薰外越 ──────────→ 黃疸 熱壅肌肉 ────────────→ 癰腫疔毒 [方解] 君 ── 黃連 瀉中焦之火，清心經之熱。 臣 ── 黃芩 瀉上焦之火，清肺熱。 佐 ── 黃柏 瀉下焦之火，清腎經虛熱。 使 ── 梔子 通瀉三焦之火，導火下行 ▲四藥合用，苦寒直折，使火邪去而熱毒解，諸癥可愈。 [運用]
便秘者，加大黃以瀉下焦實熱； 吐血、衄血、發斑者，酌加玄參、生地、丹皮以清熱涼血； 發黃者，加茵陳、大黃，以清熱祛濕退黃； 疔瘡腫毒者，加蒲公英、銀花、連翹，增強清熱解毒之力。 文獻摘要 《成方便讀》：“治一切火邪，表里俱盛，狂躁煩心，口燥咽干，大熱干嘔，錯語不眠，吐血，衄血，熱盛發斑等證。” 臨床報道：用黃連解毒湯煎液滴耳，治療慢性化膿性中耳炎50例，療程4～24天，結果除2例因故中斷治療未予統計外，其余48例中流膿停止，炎癥消失。耳干者32例；分泌物明顯減少，炎癥減輕，中耳腔仍濕潤者9例；無效7例（中醫雜志，1988；10：67）。 黃連解毒湯 有三張是常用方。包括涼膈散，普濟消毒飲，仙方活命飲。因為對于熱毒證候，在講清法的時候，曾經談到過，熱毒的一個含義。雖然沒有整個規范過，但是熱毒從多數情況，歷來醫家對熱毒的表述來看，涉及到兩個方面。
這大體上講，因為中醫學它內容產生，在長時間的，一兩千年的小生產方式下的，正在一種整理規范過程，我們只能從其作為主流的，多數的，一種內容的反應上來歸納。 黃連解毒湯做為清熱解毒一張代表方，也是基礎方。這方過去當過二類方。由于它做為一種基礎方概念，體現了三焦熱毒，針對上、中、下三焦熱毒的一種清解方法?，F在把它當一類方了。 黃連解毒湯，這個名稱的考證，是《外臺秘要》上引的崔氏方。崔氏方這個書沒有了。它里面很多方劑。但是從三味藥相同，應該說見于《肘后備急方》。所以產生年代是較久了。 證候分析三焦實熱火毒證
有些本科學院初起學習的時候，覺得這個方的主治很復雜，有的又說這個證候涉及面相當廣，像大熱、煩躁這一類，它類似于咽干口燥，大熱煩躁，錯語不眠。這個氣分熱盛的時候可能出現，也就是說具有氣分熱盛的一些特點。它又有出血，熱迫血妄行這種吐血、衄血，以及熱毒引起發斑，那又是涉及血分了。同時，主治當中，還結合了熱毒的外科瘡瘍腫毒，涉及到熱毒在腸道造成了痢疾。所以它適應范圍是很廣。這個就要理解它，在各種不同的這類證型當中，都可以包有熱毒的成份，都可以達到熱盛，壅積成毒這種情況。而不是說主治這些都是包容在內，要理解這個精神了！就是熱毒可以發生在不管氣分、血分，外科瘡瘍腫毒， 熱毒下利，以及熱毒引起黃膽等等。從濕熱壅積也可以成毒，可以造成膽汁外溢發為黃膽。所以它的主治病證看起來復雜，實際上講了一個意思，在各種熱證當中， 只要熱壅可以成毒，可以產生在很廣泛的病變當中，是這個意思。也并不是說，就這類，這些病，也不是說這些病同時出現，只要符合這個熱毒，出現在某一類證里邊，都可以以這個基礎方來進行化裁，或者和其他方劑一起治療。主要是捕捉它的共同精神實質。 功用瀉火解毒。 方解
這個方是針對熱毒，所以清熱解毒。從方解來看，簡單地講很簡單，四味藥都有清熱解毒作用，各自特點不同。一般從三焦來分析，同時有的從臟腑來分析， 可以兩者結合。黃連擅長于清熱燥濕，清熱解毒，其作用從三焦來說，作用中焦為主。清降胃熱、胃火。從五臟來講，清心經熱毒。比如后面要講的導赤散，如果發 展到心經有熱，有熱毒特點了，那加上黃連，就是清心導赤散。 三黃在歷史上，過去黃芩、黃連開始用得多，并列用，仲景時代黃芩、黃連也并列用，但黃芩、黃連和大黃來相配，清熱毒，主要是清中上為主。同時又引熱下行。三黃同配，后世各家的方書里基本都有收載。 梔子清熱利水，它擅長于使熱邪從小便排出。從三焦來講，擅長清三焦的熱毒，上中下都可配它。但實際上這個三焦概念也包含三焦是水道，它能夠既清熱，有能夠利水。所以能引三焦之熱從小便出。 這個架構是個基礎方。在運用的時候，應當說根據具體部位的不同來使用。當然這是一般歷史上形成一種共識，當然也有一些醫家有不同看法。像張景岳說，這三味藥分別上中下，它這個清熱解毒燥濕，比如說黃芩，說它作用于上，它下就不管了嗎？他認為也可以。所以這并不完全統一?，F在講的這種方法是一 種共識。 運用辨證要點大熱煩躁，口燥咽干，舌紅苔黃，脈數有力。 因為涉及很多方面，很難把它囊括進去。就是說有基本的熱像，而且熱程度較重，再加上熱毒的特征。由于這個方的功用，我們放在清熱解毒里面，它又不是說只有清熱解毒?？梢宰鰹榍鍩嵩餄裼茫瑮d子也清熱利水，可以針對濕熱來使用。不僅針對熱毒來。 隨證加減便秘加大黃，吐、衄、發斑加生地、玄參、丹皮；黃膽加茵陳、大黃；疔瘡腫毒加蒲公英、銀花、連翹。 如果內熱盛，引起大便干燥秘結，配大黃，做為清熱力量揚湯止沸，釜底抽薪，相結合。歷來用法里，針對不同部位，經常用這個方里的藥調整，結 合大黃，這是一種方法了。如果是出血在血分，熱邪熱毒迫血妄行，當然要加涼血止血藥，涼血止血，防止留瘀。熱毒引起黃膽，配茵陳、大黃，增加清熱作用，同 時還能利膽退黃；外科常用的加味，銀花、連翹都稱為瘡家圣藥，都是較大劑量的運用。蒲公英也是清熱解毒力量很強的。也有涼血作用。 使用注意本方為大苦大寒之劑，久服或過量易傷脾胃。 黃連解毒湯很苦寒，所以它做為脾胃虛弱，或者火毒不盛，一般不用。如果說過服、久服，過量容易傷脾胃。 剛才講黃連解毒湯是個基礎方，基礎方要針對具體熱毒出現的部位，熱毒的程度，而且具體證型來加減組方運用。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝涼 膈 散 ▲▲ 〖方源〗《局方·卷之六治積熱》 涼膈散 治大人、小兒臟腑積熱，煩躁多渴，面熱頭昏，唇焦咽燥舌腫喉閉，目赤鼻衄，頜頰結硬，口舌生瘡，痰實不利，涕唾稠粘，睡臥不寧，譫語狂妄，腸胃燥澀，便溺秘結，一切風壅，并宜服之。 〖組成〗 川大黃、樸硝、甘草   ，各二十兩[各9g] 山梔子仁、薄荷，去梗、黃芩 各十兩[各5g]連翹 二斤半[18g] 〖用法〗上藥為粗末，每服二錢（6g），水一盞，入竹葉七片，蜜少許，煎至七分，去滓，食后溫服。小兒可服半錢，更隨歲數加減服之。得利下住服。 〖方歌〗涼膈硝黃梔子翹，黃芩甘草薄荷饒， 竹葉蜜煎療膈上，中焦燥實服之消。 〖主治〗上、中二焦火熱證。煩躁口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不暢，舌紅苔黃，脈滑數。 治療大法 上有無形之邪熱，非清不去；中有有形之積滯，非下不除；故以清熱瀉火通便為治療大法。 〖功用〗瀉火通便，清上泄下。（熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦） 〖病機〗 熱聚胸膈 ──────→ 身熱口渴，胸膈煩熱。 火熱上沖 ──────→ 面赤唇焦，口舌生瘡，咽痛，吐衄等。 燥熱內結，不從下泄 ─→ 而見便秘溲赤 。 [方解] 君 連翹 ── 清熱解毒。 ┌ 黃芩 ── 清肺與胸膈郁熱。 │ 臣 ┤ 山梔 ── 通瀉三焦，引火下行。 │ └ 大黃、芒硝 ── 瀉火通便，以蕩熱于中。 佐 薄荷、竹葉 ── 輕清疏散，以解熱于上；兼有“火郁發之”之義。 使 甘草、白蜜 ── 既能緩和硝、黃峻瀉之力，又能存胃津，潤燥結，和諸藥。 [文獻摘要] [實驗研究]
涼膈散是個常用方，是在《太平惠民和劑局方》上的。 主證分析 邪郁中上二焦，生熱化火。煩燥口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，睡臥不寧，譫語狂妄，咽痛吐衄，胃常熱結，大便秘結或不爽。 有的說它胸膈郁熱，胸膈郁熱是偏上了，所以在中上二焦，是一種郁熱，所以用這個方的標準，不必要明顯的身熱，可以有發熱，也可以不發熱，蓄聚在局部之熱，從中醫的熱形式，從癥狀反映出來，并不是單從體溫。那熱郁之后，有可能化火，熱郁在胸膈，它化火就向上可以到頭面，所以說邪郁中上二焦，生熱化火。而表現出來的證候，熱郁胸膈，胸膈煩熱，這是常見?；鹣蛏?，可以引起面赤唇焦，口舌生瘡，這個上部不僅是熱，是火了，有一種化火上炎，同時由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的熱擾心神的表現。如果熱邪化火向上灼傷血絡，可以咽喉腫痛，可以吐血、衄血。大便秘結和不爽，是一種伴見癥，兼見的癥狀。在用這個方的一個指針，有沒有大便秘結都能用。有大便秘結說明一個熱不僅郁于胸膈，有影響到腸胃，胃腸燥熱。如果沒有大便秘結，涼膈散的使用是一種清上泄下并行。有大便秘結是上下同治，所以從適應來講，有沒有大便秘結都能用。 歸納起來，這是熱證郁在局部，可以蘊集成毒，同時化火上炎，部位主要是中上。它也是揚湯止沸，釜底抽薪結合。清上瀉下同治的。 功用 瀉火通便，清上瀉下。(清散中上焦的郁熱) 方解
連翹用量最大，宋代前后對連翹的認識，主要集中在三個方面。張元素說連翹有三大作用：(1)清心熱，(2) 清上焦熱，包括頭面。(3)外科用，治癰瘍。癰瘍是外科的腫毒。后來叫它瘡家圣藥。這三方面在這里都要符合。治癰瘍它解毒力量好，瘡家圣藥。連翹質地較輕，善走上焦，所以認為它能清，能透散。所以清熱解毒和透散結合的。用量較大，解毒力量強。銀花連翹要清熱解毒為主，必須用量大。 臣藥分兩組。黃芩梔子聯合擅長清上焦。很多方里基本結構，黃芩梔子相配的。都往往用在胸膈、胸脅以上，這是能夠清熱解毒，能夠引熱從小便排出，協助連翹清解。 大黃、芒硝是用來釜底抽薪，清熱瀉下，引中上二焦熱脅以從下排出，所以從大小便都結合排出熱毒。 薄荷和竹葉，有清散作用，增加連翹的清散透邪，對郁熱易散了，竹葉還能保護心神，清心，保護心神，甘草它有保護胃氣，防止苦寒藥物傷胃。用蜜來煎服，少量白蜜煎，第一有緩和作用，也協助甘草保護脾胃，第二個，它潤腸通便，能夠引熱下行。 所以涼膈散這個方體現了一種中上二焦熱毒，從下竅排出的治法。它不僅僅是瀉下，它也利水，所以歷來把這個方作為“以瀉代清”治法的一個代表性方劑了。以瀉代清，釜底抽薪。從宋以后，到后世很多醫家都認為揚湯止沸，不如釜底抽薪。一鍋水開得很旺的時候，你給它潑點冷水，相當于用點清熱、降火方法，清熱瀉火方法，像三黃這一類，但是如果你把那鍋水底燒的火撤掉，那個退熱更快。 配伍特點 清上瀉下并行，以瀉代清，兩者結合。 運用 辨證要點 胸膈煩熱，面赤唇焦，煩躁口渴，舌紅苔黃，脈數。(上部熱像，熱邪傷津) 由于連翹有散結作用，現在這方治療頭面咽喉這一類的，熱毒引起的，或者出血，或者紅腫熱痛，包括咽痛，扁桃體炎，都有比較好的效果。 隨證加減 上焦熱毒壅盛，癥見壯熱，口渴，煩躁，咽喉紅腫，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。 如果它反映出氣分之熱突出，可以加桔梗、石膏。桔梗是為了使它更好作用于上部。石膏清氣分之熱，如口渴明顯的，清氣分之熱比較適宜。 |
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