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半夏厚樸湯化飲降逆治咳探討——胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)同仁文章 作者/馬家駒；編輯/曉生 摘要：半夏厚樸湯出自《金匱要略》，一般被認(rèn)為是治療梅核氣的專方，這嚴(yán)重制約了其在臨床上的應(yīng)用。方劑的適應(yīng)范圍應(yīng)當(dāng)依據(jù)方證來定。以方測證，半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方，加入解表行氣的蘇葉、降逆化痰的厚樸而成，故半夏厚樸湯適用于水飲上逆所致咳癥的治療。文章不僅從《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經(jīng)典出發(fā)闡述了水飲致咳的理論源流，而且從方證分析、醫(yī)案舉例方面論述了臨床可運(yùn)用半夏厚樸湯利飲降逆來治療水飲上逆所致咳嗽。 關(guān)鍵詞：半夏厚樸湯；傷寒論；金匱要略；痰飲；咳嗽 正文： 咳嗽一癥，臨床可以見于多種證候。歷代多以肺咳嗽一癥進(jìn)行探討如下。氣宣降失常來解釋，多治以宣肺肅降、斂肺止咳等水飲上逆致咳理論源流法。但不能忽略的是，臨床常見水飲上逆所致的咳，水飲上逆證臨床常見，水飲上逆于咽則咳，水尤以久治不愈頑固性咳癥多見。此時(shí)從飲論治可收飲上逆凌心則心悸，水飲上逆射肺則咯痰。水飲導(dǎo)良效。故筆者對半夏厚樸湯治療水飲上逆致頑固性致氣機(jī)不利、宣肅失常，可表現(xiàn)為咳嗽一癥，此時(shí)或有痰或無痰。對于水飲上逆所致咳，張仲景對此多有論述。 1. 《傷寒論》對水飲致咳的論述 在《傷寒論》中，張仲景對水飲上逆導(dǎo)致咳癥多有描述。水飲停聚于體內(nèi)，上逆于咽則咳，逆于胃則嘔，如《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳”；又如第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”；以心下指代胃脘，心下水氣上逆于肺則咳，此時(shí)若但解表而不利飲，則表不除，故治以解表兼以溫化水飲的小青龍湯。 水飲停聚于內(nèi)，隨氣可逆于上，水性趨下，可影響二便等，故有諸多或然證。如第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。又如第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠，豬苓湯主之”。 真武湯證為陽虛水泛，《傷寒論》多稱水飲為水氣。水飲夾氣上沖于咽則咳，下迫于腸則利，故治以溫陽化飲的真武湯。豬苓湯條為水飲證，水飲下迫大腸則利，上逆于咽、肺則咳，逆于胃則嘔，水飲不解郁久化熱，為豬苓湯證，給予豬苓湯利飲兼以清熱育陰。二方皆可治咳，但方中并無降氣止咳之藥，但水飲去后自然咳止。因此可見，經(jīng)方認(rèn)為水飲上逆可見于咳，從水飲論治可治咳。但需要注意的是，從《傷寒論》對水飲致咳的描述中發(fā)現(xiàn)咯痰不是水飲上逆證的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.《金匱要略》對水飲致咳的論述 在《金匱要略》中，張仲景把咳嗽與痰飲放在一起，稱之為“痰飲咳嗽病脈證并治”，表明了咳嗽與痰飲關(guān)系之密切。飲有痰飲、懸飲、溢飲、支飲等，其中以懸飲、支飲與咳最為相關(guān)。如《金匱要略》所言：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。直接說明了咳是水飲證的主要癥狀表現(xiàn)之一。其又曰：“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已；膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”。 飲與咳、痰、喘密切相關(guān)。張仲景不僅對飲邪導(dǎo)致咳進(jìn)行詳細(xì)描述，同時(shí)在治療咳一癥時(shí)，亦緊緊圍繞從痰飲論治。如其曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”；“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”；“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”；“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”；“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”；“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”。 張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中，明確指出了水飲上逆與咳密切相關(guān)，并提出了咳當(dāng)從水飲論治的治療原則，開從水飲治咳的法門。 3.溫病學(xué)家對水飲致咳論述 對于從飲治療水飲上逆所致咳嗽一癥，溫病學(xué)家也有一定論述，如吳鞠通在《吳鞠通醫(yī)案》中指出：“秋傷于濕，冬必咳嗽”；在痰飲篇中曰：“脈沉細(xì)弦弱，咳嗽夜甚，久而不愈，飲也”；在肝厥篇曰：“楊室女??服前方七帖，脅痛雖輕，痰飲特甚，喘咳頻仍，夜臥不安，暫停絡(luò)藥，專與和胃蠲飲??十二月初四日十一日脅痛平，咳嗽未除，又服前蠲飲方”。吳鞠通不僅指出了濕與咳嗽的密切關(guān)系，而且指出水飲致咳的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即脈沉細(xì)弦弱，夜甚，久治不愈。而且指出了臨床上以和胃蠲飲法治療咳嗽。 葉天士《葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》指出：“水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，危期速矣”。同時(shí)也指出了水濕犯肺可導(dǎo)致咳嗽一癥。 薛雪在《濕熱論》中第18條曰：“濕熱癥，咳嗽，晝夜不寧，甚至喘而不得眠者，暑邪入于肺絡(luò)。宜葶藶、六一散、枇杷葉等味”。薛雪明確指出了濕與熱上擾可導(dǎo)致咳嗽，故以葶藶、滑石等利濕，枇杷宣肺，濕去則咳嗽自止。 從上述可見，咳多由水飲痰濕上逆所致，且治咳方劑中都包含祛飲之法，或解表利飲、或行氣利飲、或溫化水飲、或攻下水飲等，方雖千變，法卻如一，都從痰飲論治，表明了咳與水飲密切相關(guān)。 半夏厚樸湯方藥分析 半夏厚樸湯出自《金匱要略 ·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。《千金要方》曰：“胸滿，心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。歷代多認(rèn)為半夏厚樸湯為治療氣郁痰結(jié)，交阻咽中所致的梅核氣，為治療梅核氣的專設(shè)之方劑 。依據(jù)就是來源于《金匱要略》和《千金要方》對半夏厚樸湯的描述。 半夏厚樸湯方藥組成是：半夏、生姜、茯苓、厚樸、蘇葉，是以小半夏加茯苓湯為基礎(chǔ)底方，加入解表散寒的蘇葉、降逆行氣的厚樸而成。半夏厚樸湯以治療痰氣郁結(jié)的梅核氣著稱，但臨床如何應(yīng)用、其適應(yīng)證如何，仍當(dāng)從方證探討。
小半夏加茯苓湯為化痰利飲的名方，出自《金匱要略 ·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”（《千金要方》云：小半夏加茯苓湯）。小半夏湯方：半夏一升、生姜半斤。 小半夏加茯苓湯為溫化水飲的基礎(chǔ)方劑，是“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的代表方。宋代《和劑局方》認(rèn)為小半夏加茯苓湯：“治喜怒悲思憂恐驚之氣，結(jié)成痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咳不出，咽不下，此其氣之所為也”。梅核氣為痰氣凝結(jié)于咽所致的自我感覺，屬于痰飲氣郁之證，故《和劑局方》認(rèn)為小半夏加茯苓湯可治“或如梅核”。可見，半夏厚樸湯治療梅核氣主要在于其中的小半夏加茯苓湯。 小半夏加茯苓湯主治水飲內(nèi)停證，如黃煌教授認(rèn)為小半夏加茯苓湯的特點(diǎn)是小半夏湯證伴見水飲證。水飲有多種，痰飲是水飲的一種。痰飲隨氣周流，無處不到，痰飲可為有形，亦可為無形，無形之痰飲稱之為痰氣。若痰氣郁結(jié)于咽，則為梅核氣，即自覺咽中如有炙臠，為自我感覺，咽部檢查多無器質(zhì)性改變。 2.對蘇葉、厚樸的認(rèn)識 蘇葉出自《名醫(yī)別錄》，其曰：“味辛，溫。主下氣，除寒中，其子尤良”；《本草綱目》曰：“解肌發(fā)表，散風(fēng)寒，行氣寬中，消痰利肺，和血溫中止痛，定喘安胎”。蘇葉屬于臨床常用的解表藥，其味辛性溫，有發(fā)汗解表、行氣寬中的功效，后世有香蘇散、杏蘇散等，正是使用了蘇葉的行氣解表宣肺。 厚樸出自《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“味苦，溫”；《名醫(yī)別錄》曰：“大溫，無毒。主溫中，益氣，消痰，下氣，治霍亂及腹痛，脹滿”；《藥性賦》曰：“味苦、辛，性溫，無毒。可升可降，陰中陽也”。其用有二：苦能下氣，去實(shí)滿而泄腹脹：溫能益氣，除濕滿散結(jié)調(diào)中。臨床常用厚樸行氣除滿。厚樸苦溫也可治喘，張仲景對此多有論述，如《傷寒論》18條：“喘家，做桂枝湯加厚樸杏子佳”；《傷寒論》43條：“太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”；《金匱要略 ·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”；《金匱要略 ·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。 在《傷寒論》中治咳喘，厚樸多與杏仁同用，如桂枝加厚樸杏子湯等。在后世溫病學(xué)派中，厚樸、杏仁亦多同用，如三仁湯等。杏仁宣肺行氣開上焦，厚樸苦溫行氣利濕，故二藥常用于水飲痰濕內(nèi)停之證。正如《溫病條辨》所言：“以濕為陰邪故也”，所以用同屬苦溫的厚樸、杏仁行氣利水濕之邪，達(dá)到水濕之邪去，則氣機(jī)升降正常，則咳喘之癥自除。 厚樸、杏仁常同用，杏仁與蘇葉相較，杏仁溫潤肅肺，較蘇葉解表力弱，故若水飲內(nèi)停伴見一定表證時(shí)，可用蘇葉代杏仁增強(qiáng)解表疏風(fēng)散邪，就成了半夏厚樸湯。方中厚樸苦溫、行氣降逆，蘇葉辛溫、行氣發(fā)表，一上一下，使氣機(jī)升降恢復(fù)正常。單純水飲上逆致咳，并無表證或表證不顯，則可以蘇子代蘇葉，因蘇子降氣降逆功效較蘇葉為優(yōu)。 半夏厚樸湯治咳 水飲上逆于咽，水飲阻礙氣機(jī)流通，氣機(jī)不利、宣肅失常而致咳。頑固性的慢性咳嗽多見此證。 水飲產(chǎn)生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，故張仲景治水飲多以辛溫之品，正如《溫病條辨》所言：“以濕為陰邪故也”。溫化水飲的基礎(chǔ)代表方劑正是小半夏加茯苓湯，也是“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的代表方。若加入陳皮、甘草，則是化痰名方二陳湯。 半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方，加入行氣降逆、除滿利飲的厚樸，及解表行氣利飲的蘇葉而成，其中蘇葉配合生姜有解表發(fā)汗作用，故屬于表里雙解、溫散水飲之方劑。脾為生痰之源，肺為儲痰之器。水飲產(chǎn)生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。 頑固性咳嗽多為水飲所致，水飲上犯于咽則咳。后世治療咳喘一癥則多喜用桑葉、菊花等宣肺疏散，甘草、訶子、五味子、粟殼等斂肺止咳。臨床對于水飲上逆所致咳，若不利飲，只是宣肺止咳則難以見效。此時(shí)給予半夏厚樸湯加減利飲降逆治療，可獲良效。 《溫病條辨》上焦篇29條所曰：“兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁主之”。其自注曰：“不甚渴，渴不多飲，則其中有水可知。此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁，利肺瀉濕，預(yù)奪其喘滿之路”。 其中小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁，與半夏厚樸湯只在于杏仁、蘇葉之不同，治療思路也等同于半夏厚樸湯。可見吳鞠通不僅認(rèn)識到水飲致咳，而且也指出了蠲飲瀉濕可治咳、喘。 半夏厚樸湯解表利飲，屬于表里合病的外邪里飲，六經(jīng)辨證來看屬于太陽太陰合病，三焦辨證來說 當(dāng)屬上、中焦，屬于兩太陰病。其中蘇葉、生姜解表，半夏、生姜、茯苓、厚樸行氣溫化水飲，治療太陰里虛寒水飲。當(dāng)代經(jīng)方家馮世綸教授亦持此觀點(diǎn)，其曰：“此小半夏加茯苓湯更加厚樸消脹行氣之品，并以生姜、蘇葉溫中化飲解表，故治外邪里飲證而胸痛滿悶惡寒者。如以紫蘇子代紫蘇葉治療寒性咳嗽更良”。并認(rèn)為本方證辨證要點(diǎn)：“外邪內(nèi)飲所致胸滿、胸痛、惡寒、咽堵、咳逆者”。 如胡希恕醫(yī)案 ：患者某，女，38歲，1966年2月12日初診。1周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。 該案以咳嗽為主訴，口干不欲飲、咯痰、兩脅脹、苔白厚膩、脈滑細(xì)，診斷為水飲內(nèi)停證。水飲上逆則咽癢，水飲停于脅下則脹，正如《金匱要略》所曰：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。四診合參，辨為水飲上逆證，故治以化飲降逆，與半夏厚樸湯加減：半夏12g，厚樸10g，茯苓12g，蘇子10g，橘皮15g，杏仁10g，桔梗10g，生姜10g。 案中因表證不顯，故蘇子代蘇葉以增強(qiáng)降逆治咳，并加入陳皮、杏仁行氣利飲，加桔梗利咽。其中杏仁有宣肺利飲之功，如三仁湯中杏仁宣暢上焦、宣肺利飲。因方證相應(yīng)，故上藥服兩劑，咳即止。 又如方典美用半夏厚樸湯加減（半夏12g，厚樸10g，茯苓15g，蘇子10g，橘皮10g，杏仁10g，桔梗10g，炙甘草6g，生姜10g）治療痰飲上犯、氣逆不降的咳嗽，療效顯著，總有效率96%。 討論 肺為清虛之體，受邪則咳。臨床治咳需仔細(xì)辨證。咳喘的根源在于風(fēng)寒、痰飲等邪氣犯肺，導(dǎo)致氣機(jī)不利、升降失常而表現(xiàn)為咳，若不驅(qū)邪外出，則咳喘不除。對于風(fēng)寒束表所致咳，治以麻黃湯、三拗湯等，若外感風(fēng)溫燥邪，可與桑菊飲、桑杏湯等，病見里證，則隨證加減，如見里熱，治以麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯等。 除上述諸證外，需知臨床上可見水飲上逆證的頑固性咳嗽。水飲上逆可致咳嗽，此時(shí)給予半夏厚樸湯加減利飲降逆治療，可獲良效。對于外邪里飲所致頑固性咳嗽，可在半夏厚樸湯基礎(chǔ)上加入杏仁、陳皮等行氣利水止咳，以增強(qiáng)療效。若表不顯，可以蘇子代蘇葉。 歷代多半夏厚樸湯辛苦溫，行氣降逆、化痰利飲，治療氣郁痰結(jié)之梅核氣當(dāng)屬正治，但若只是認(rèn)為半夏厚樸湯為治療梅核氣之方，則嚴(yán)重影響了其在臨床中的應(yīng)用。因歷代無半夏厚樸湯治咳的明確表述，因此臨床上鮮有半夏厚樸湯治咳的報(bào)道。其實(shí)，中醫(yī)治病重在辨證論治，若方證相應(yīng)，則不論何病，治之均有療效。半夏厚樸湯證為表里合病的外邪里飲、水飲上逆證，而非專為梅核氣而設(shè)。其臨床可用于治療痰氣郁結(jié)的梅核氣，但若非為水飲上逆、痰氣郁結(jié)于咽的梅核氣，用半夏厚樸湯亦恐無效。因此，半夏厚樸湯的主治是由其方證決定的。 總之，水飲上逆可導(dǎo)致咳嗽，臨床上頑固性咳嗽多見有水飲上逆證，對于此證，故治之以半夏厚樸湯加減，可收良效。 參 考 文 獻(xiàn)：略 |
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