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2014-10-21
馬家駒胡希恕經方醫學建設經方醫學理論體系與修學體系是我們的責任與使命！我們的系統系列學習采取“123
1”模式（詳見第48至62期間的說明）。—————————————————————按語：我們近期刊載了張立山教授“咳嗽的六經辨證”和“從少陽論治外感久咳”兩篇文章，引起了大家對六經辨證論治咳嗽一病的關注和思考，今天我們再向大家推薦一篇馬家駒博士的文章——“半夏厚樸湯化飲降逆治咳探討”，以進一步豐富六經辨證的思路與治驗。半夏厚樸湯化飲降逆治咳探討——胡希恕經方醫學系列學習同仁文章作者/馬家駒；編輯/曉生摘要：半夏厚樸湯出自《金匱要略》，一般被認為是治療梅核氣的專方，這嚴重制約了其在臨床上的應用。方劑的適應范圍應當依據方證來定。以方測證，半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方，加入解表行氣的蘇葉、降逆化痰的厚樸而成，故半夏厚樸湯適用于水飲上逆所致咳癥的治療。文章不僅從《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》等經典出發闡述了水飲致咳的理論源流，而且從方證分析、醫案舉例方面論述了臨床可運用半夏厚樸湯利飲降逆來治療水飲上逆所致咳嗽。關鍵詞：半夏厚樸湯；傷寒論；金匱要略；痰飲；咳嗽正文：咳嗽一癥，臨床可以見于多種證候。歷代多以肺咳嗽一癥進行探討如下。氣宣降失常來解釋，多治以宣肺肅降、斂肺止咳等水飲上逆致咳理論源流法。但不能忽略的是，臨床常見水飲上逆所致的咳，水飲上逆證臨床常見，水飲上逆于咽則咳，水尤以久治不愈頑固性咳癥多見。此時從飲論治可收飲上逆凌心則心悸，水飲上逆射肺則咯痰。水飲導良效。故筆者對半夏厚樸湯治療水飲上逆致頑固性致氣機不利、宣肅失常，可表現為咳嗽一癥，此時或有痰或無痰。對于水飲上逆所致咳，張仲景對此多有論述。1.
《傷寒論》對水飲致咳的論述在《傷寒論》中，張仲景對水飲上逆導致咳癥多有描述。水飲停聚于體內，上逆于咽則咳，逆于胃則嘔，如《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳”；又如第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”；以心下指代胃脘，心下水氣上逆于肺則咳，此時若但解表而不利飲，則表不除，故治以解表兼以溫化水飲的小青龍湯。水飲停聚于內，隨氣可逆于上，水性趨下，可影響二便等，故有諸多或然證。如第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。又如第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠，豬苓湯主之”。真武湯證為陽虛水泛，《傷寒論》多稱水飲為水氣。水飲夾氣上沖于咽則咳，下迫于腸則利，故治以溫陽化飲的真武湯。豬苓湯條為水飲證，水飲下迫大腸則利，上逆于咽、肺則咳，逆于胃則嘔，水飲不解郁久化熱，為豬苓湯證，給予豬苓湯利飲兼以清熱育陰。二方皆可治咳，但方中并無降氣止咳之藥，但水飲去后自然咳止。因此可見，經方認為水飲上逆可見于咳，從水飲論治可治咳。但需要注意的是，從《傷寒論》對水飲致咳的描述中發現咯痰不是水飲上逆證的主要診斷標準。2.《金匱要略》對水飲致咳的論述在《金匱要略》中，張仲景把咳嗽與痰飲放在一起，稱之為“痰飲咳嗽病脈證并治”，表明了咳嗽與痰飲關系之密切。飲有痰飲、懸飲、溢飲、支飲等，其中以懸飲、支飲與咳最為相關。如《金匱要略》所言：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。直接說明了咳是水飲證的主要癥狀表現之一。其又曰：“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已；膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”。飲與咳、痰、喘密切相關。張仲景不僅對飲邪導致咳進行詳細描述，同時在治療咳一癥時，亦緊緊圍繞從痰飲論治。如其曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”；“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”；“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”；“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”；“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”；“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”。張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中，明確指出了水飲上逆與咳密切相關，并提出了咳當從水飲論治的治療原則，開從水飲治咳的法門。3.溫病學家對水飲致咳論述對于從飲治療水飲上逆所致咳嗽一癥，溫病學家也有一定論述，如吳鞠通在《吳鞠通醫案》中指出：“秋傷于濕，冬必咳嗽”；在痰飲篇中曰：“脈沉細弦弱，咳嗽夜甚，久而不愈，飲也”；在肝厥篇曰：“楊室女??服前方七帖，脅痛雖輕，痰飲特甚，喘咳頻仍，夜臥不安，暫停絡藥，專與和胃蠲飲??十二月初四日十一日脅痛平，咳嗽未除，又服前蠲飲方”。吳鞠通不僅指出了濕與咳嗽的密切關系，而且指出水飲致咳的判斷標準，即脈沉細弦弱，夜甚，久治不愈。而且指出了臨床上以和胃蠲飲法治療咳嗽。葉天士《葉香巖三時伏氣外感篇》指出：“水濕久漬，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰，危期速矣”。同時也指出了水濕犯肺可導致咳嗽一癥。薛雪在《濕熱論》中第18條曰：“濕熱癥，咳嗽，晝夜不寧，甚至喘而不得眠者，暑邪入于肺絡。宜葶藶、六一散、枇杷葉等味”。薛雪明確指出了濕與熱上擾可導致咳嗽，故以葶藶、滑石等利濕，枇杷宣肺，濕去則咳嗽自止。從上述可見，咳多由水飲痰濕上逆所致，且治咳方劑中都包含祛飲之法，或解表利飲、或行氣利飲、或溫化水飲、或攻下水飲等，方雖千變，法卻如一，都從痰飲論治，表明了咳與水飲密切相關。
半夏厚樸湯方藥分析半夏厚樸湯出自《金匱要略
·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。《千金要方》曰：“胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。歷代多認為半夏厚樸湯為治療氣郁痰結，交阻咽中所致的梅核氣，為治療梅核氣的專設之方劑
。依據就是來源于《金匱要略》和《千金要方》對半夏厚樸湯的描述。半夏厚樸湯方藥組成是：半夏、生姜、茯苓、厚樸、蘇葉，是以小半夏加茯苓湯為基礎底方，加入解表散寒的蘇葉、降逆行氣的厚樸而成。半夏厚樸湯以治療痰氣郁結的梅核氣著稱，但臨床如何應用、其適應證如何，仍當從方證探討。小半夏加茯苓湯小半夏加茯苓湯為化痰利飲的名方，出自《金匱要略
·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”（《千金要方》云：小半夏加茯苓湯）。小半夏湯方：半夏一升、生姜半斤。小半夏加茯苓湯為溫化水飲的基礎方劑，是“病痰飲者當以溫藥和之”的代表方。宋代《和劑局方》認為小半夏加茯苓湯：“治喜怒悲思憂恐驚之氣，結成痰涎，狀如破絮，或如梅核，在咽喉之間，咳不出，咽不下，此其氣之所為也”。梅核氣為痰氣凝結于咽所致的自我感覺，屬于痰飲氣郁之證，故《和劑局方》認為小半夏加茯苓湯可治“或如梅核”。可見，半夏厚樸湯治療梅核氣主要在于其中的小半夏加茯苓湯。小半夏加茯苓湯主治水飲內停證，如黃煌教授認為小半夏加茯苓湯的特點是小半夏湯證伴見水飲證。水飲有多種，痰飲是水飲的一種。痰飲隨氣周流，無處不到，痰飲可為有形，亦可為無形，無形之痰飲稱之為痰氣。若痰氣郁結于咽，則為梅核氣，即自覺咽中如有炙臠，為自我感覺，咽部檢查多無器質性改變。2.對蘇葉、厚樸的認識
蘇葉出自《名醫別錄》，其曰：“味辛，溫。主下氣，除寒中，其子尤良”；《本草綱目》曰：“解肌發表，散風寒，行氣寬中，消痰利肺，和血溫中止痛，定喘安胎”。蘇葉屬于臨床常用的解表藥，其味辛性溫，有發汗解表、行氣寬中的功效，后世有香蘇散、杏蘇散等，正是使用了蘇葉的行氣解表宣肺。厚樸出自《神農本草經》曰：“味苦，溫”；《名醫別錄》曰：“大溫，無毒。主溫中，益氣，消痰，下氣，治霍亂及腹痛，脹滿”；《藥性賦》曰：“味苦、辛，性溫，無毒。可升可降，陰中陽也”。其用有二：苦能下氣，去實滿而泄腹脹：溫能益氣，除濕滿散結調中。臨床常用厚樸行氣除滿。厚樸苦溫也可治喘，張仲景對此多有論述，如《傷寒論》18條：“喘家，做桂枝湯加厚樸杏子佳”；《傷寒論》43條：“太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”；《金匱要略
·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”；《金匱要略
·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”。在《傷寒論》中治咳喘，厚樸多與杏仁同用，如桂枝加厚樸杏子湯等。在后世溫病學派中，厚樸、杏仁亦多同用，如三仁湯等。杏仁宣肺行氣開上焦，厚樸苦溫行氣利濕，故二藥常用于水飲痰濕內停之證。正如《溫病條辨》所言：“以濕為陰邪故也”，所以用同屬苦溫的厚樸、杏仁行氣利水濕之邪，達到水濕之邪去，則氣機升降正常，則咳喘之癥自除。厚樸、杏仁常同用，杏仁與蘇葉相較，杏仁溫潤肅肺，較蘇葉解表力弱，故若水飲內停伴見一定表證時，可用蘇葉代杏仁增強解表疏風散邪，就成了半夏厚樸湯。方中厚樸苦溫、行氣降逆，蘇葉辛溫、行氣發表，一上一下，使氣機升降恢復正常。單純水飲上逆致咳，并無表證或表證不顯，則可以蘇子代蘇葉，因蘇子降氣降逆功效較蘇葉為優。半夏厚樸湯治咳水飲上逆于咽，水飲阻礙氣機流通，氣機不利、宣肅失常而致咳。頑固性的慢性咳嗽多見此證。水飲產生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。病痰飲者當以溫藥和之，故張仲景治水飲多以辛溫之品，正如《溫病條辨》所言：“以濕為陰邪故也”。溫化水飲的基礎代表方劑正是小半夏加茯苓湯，也是“病痰飲者當以溫藥和之”的代表方。若加入陳皮、甘草，則是化痰名方二陳湯。半夏厚樸湯是以小半夏加茯苓湯為底方，加入行氣降逆、除滿利飲的厚樸，及解表行氣利飲的蘇葉而成，其中蘇葉配合生姜有解表發汗作用，故屬于表里雙解、溫散水飲之方劑。脾為生痰之源，肺為儲痰之器。水飲產生歸于太陰里虛寒，脾胃虛弱則水飲代謝失常，久之則水飲停蓄。頑固性咳嗽多為水飲所致，水飲上犯于咽則咳。后世治療咳喘一癥則多喜用桑葉、菊花等宣肺疏散，甘草、訶子、五味子、粟殼等斂肺止咳。臨床對于水飲上逆所致 若不利飲，只是宣肺止咳則難以見效。此時給予半夏厚樸湯加減利飲降逆治療，可獲良效。《溫病條辨》上焦篇29條所曰：“兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多，不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁主之”。其自注曰：“不甚渴，渴不多飲，則其中有水可知。此暑溫而兼水飲者也。故以小半夏加茯苓湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁，利肺瀉濕，預奪其喘滿之路”。其中小半夏加茯苓湯，再加厚樸、杏仁，與半夏厚樸湯只在于杏仁、蘇葉之不同，治療思路也等同于半夏厚樸湯。可見吳鞠通不僅認識到水飲致咳，而且也指出了蠲飲瀉濕可治咳、喘。半夏厚樸湯解表利飲，屬于表里合病的外邪里飲，六經辨證來看屬于太陽太陰合病，三焦辨證來說當屬上、中焦，屬于兩太陰病。其中蘇葉、生姜解表，半夏、生姜、茯苓、厚樸行氣溫化水飲，治療太陰里虛寒水飲。當代經方家馮世綸教授亦持此觀點，其曰：“此小半夏加茯苓湯更加厚樸消脹行氣之品，并以生姜、蘇葉溫中化飲解表，故治外邪里飲證而胸痛滿悶惡寒者。如以紫蘇子代紫蘇葉治療寒性咳嗽更良”。并認為本方證辨證要點：“外邪內飲所致胸滿、胸痛、惡寒、咽堵、咳逆者”。如胡希恕醫案 ：患者某，女，38歲，1966年2月12日初診。1周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，服湯藥數劑而不效，苔白厚膩，脈滑細。該案以咳嗽為主訴，口干不欲飲、咯痰、兩脅脹、苔白厚膩、脈滑細，診斷為水飲內停證。水飲上逆則咽癢，水飲停于脅下則脹，正如《金匱要略》所曰：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。四診合參，辨為水飲上逆證，故治以化飲降逆，與半夏厚樸湯加減：半夏12g，厚樸10g，茯苓12g，蘇子10g，橘皮15g，杏仁10g，桔梗10g，生姜10g。案中因表證不顯，故蘇子代蘇葉以增強降逆治咳，并加入陳皮、杏仁行氣利飲，加桔梗利咽。其中杏仁有宣肺利飲之功，如三仁湯中杏仁宣暢上焦、宣肺利飲。因方證相應，故上藥服兩劑，咳即止。又如方典美用半夏厚樸湯加減（半夏12g，厚樸10g，茯苓15g，蘇子10g，橘皮10g，杏仁10g，桔梗10g，炙甘草6g，生姜10g）治療痰飲上犯、氣逆不降的咳嗽，療效顯著，總有效率96%。討論肺為清虛之體，受邪則咳。臨床治咳需仔細辨證。咳喘的根源在于風寒、痰飲等邪氣犯肺，導致氣機不利、升降失常而表現為咳，若不驅邪外出，則咳喘不除。對于風寒束表所致咳，治以麻黃湯、三拗湯等，若外感風溫燥邪，可與桑菊飲、桑杏湯等，病見里證，則隨證加減，如見里熱，治以麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯等。除上述諸證外，需知臨床上可見水飲上逆證的頑固性咳嗽。水飲上逆可致咳嗽，此時給予半夏厚樸湯加減利飲降逆治療，可獲良效。對于外邪里飲所致頑固性咳嗽，可在半夏厚樸湯基礎上加入杏仁、陳皮等行氣利水止咳，以增強療效。若表不顯，可以蘇子代蘇葉。歷代多半夏厚樸湯辛苦溫，行氣降逆、化痰利飲，治療氣郁痰結之梅核氣當屬正治，但若只是認為半夏厚樸湯為治療梅核氣之方，則嚴重影響了其在臨床中的應用。因歷代無半夏厚樸湯治咳的明確表述，因此臨床上鮮有半夏厚樸湯治咳的報道。其實，中醫治病重在辨證論治，若方證相應，則不論何病，治之均有療效。半夏厚樸湯證為表里合病的外邪里飲、水飲上逆證，而非專為梅核氣而設。其臨床可用于治療痰氣郁結的梅核氣，但若非為水飲上逆、痰氣郁結于咽的梅核氣，用半夏厚樸湯亦恐無效。因此，半夏厚樸湯的主治是由其方證決定的。總之，水飲上逆可導致咳嗽，臨床上頑固性咳嗽多見有水飲上逆證，對于此證，故治之以半夏厚樸湯加減，可收良效。 |
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來自： 思考的螞蟻qq > 《醫療類中醫*醫學》
