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作者：嚴亞波 西骨科 來源：中國醫師協會骨科分會 兒童肱骨外髁骨折一、癥狀和體征 肱骨外髁骨折時肘關節畸形不明顯，但是常常可以看到血腫形成。除了疼痛外，主要癥狀有兩點： 1. 軟組織腫脹位于肘關節外側； 2. 疼痛位于肱骨遠端外側。 輕度位移常常導致外髁骨折部位輕度壓痛，屈曲腕關節癥狀加重。移位不明顯的肱骨外髁骨折容易被漏診，患兒父母在帶孩子就醫時，往往過了幾天甚至幾周。如果移位較重，在肱骨外髁常常形成血腫。進行肘關節外翻應力試驗時會發現肘關節不穩。 二、癥損傷機制 肱骨外髁骨折的損傷機制有兩種：一種是：推力損傷理論；另一種是：拉力損傷理論。大多數醫生比較認可拉力損傷或者撕脫損傷理論。在尸體模擬拉力損傷研究中，通過前臂內收、前臂旋前后再伸直肘關節可以復制骨折。推力損傷理論可以通過在掌側進行猛擊，同時肘關節屈曲，導致橈骨頭推擠肱骨外髁形成骨折。此外，通過對尺骨鷹嘴施加推力也可以復制肱骨外髁骨折。 兩種理論都可以解釋肱骨外髁骨折的形成。最常見的骨折類型為滑車尖端骨折，是由肱骨外髁撕脫導致，鷹嘴向滑車的骺線施加推力導致骨折。如果兒童肘關節輕度屈曲，跌倒后手掌部著地，橈骨頭碰撞肱骨小頭，導致骨骺骨折，骨折線穿過肱骨小頭骨化中心。 三、影像學檢查 影像學表現與骨折線的位置和骨折塊的移位情況有關。在前后位片上，干骺端骨折塊或者“小骨片”看起來很小，且移位不明顯。在側位片上，移位比較明顯。通過判斷尺骨近端和肱骨遠端的關系，評估骨折塊橫向移位的情況，判斷關節軟骨的鉸鏈是否完整。 從X線片上來看，肱骨外髁骨折比較隱匿，較肱骨髁上骨折難以發現，如果骨折塊移位較小，則更加難以發現（圖1）。如果懷疑肱骨髁上骨折，但是正側位片又沒有明顯異常，則可以拍攝肱骨遠端斜位片協助診斷。
為了研究斜位片在判斷輕度移位的肱骨外髁骨折診斷中的重要性，Song等通過對比斜位片和正位片，發現75%的骨折患兒，這兩種X線片對患兒的骨折評估不同，他推薦常規拍攝斜位片來評估骨折移位和肱骨外髁骨折的穩定性。 肱骨外髁骨折按照后期移位的風險大小可以分為三組：1.穩定性骨折；2.不確定移位風險的骨折；3.高移位風險骨折（表1）。可以通過關節造影術或者MRI來評估骨折的穩定性，從而判斷骨折出現后期并發癥的風險，這些風險包括移位，延遲愈合或者畸形愈合。MRI可以有效的判斷骨折情況，有助于制定治療方案，但是由于需要鎮靜等原因，在臨床上應用較少。 表1. 肱骨外髁骨折石膏固定后移位風險
診斷的難點在于判斷肱骨外髁骨折和肱骨遠端骨骺滑脫（圖2）。對于肱骨外髁尚未骨化的兒童，關節造影或者MRI的診斷意義更大。此外，超聲也可以作為肱骨外髁骨折的診斷方法之一。 圖2. 肱骨外髁骨化中心尚未出現。A：前后位。肘關節腫脹，無法看見骨化中心。B：關節造影可以看到移位的肱骨外髁（箭頭）。可以看到肱骨外髁的外形，這個在影像學上無法觀察到。 在肱骨骨骺完全骨折時，尺橈骨近端常常向后內側移位（圖3A）。肱骨外髁骨化中心與橈骨近端的關系保持正常。而在典型的肱骨外髁骨折中（圖3B），肱骨外髁骨化中心與橈骨近端的位置是異常的，同時，由于肱骨外髁的支撐作用喪失，尺橈骨近端向外側移位。 圖3. A：兒童肱骨骨骺完全骨折。B:典型的肱骨外髁骨折 四、骨折分類 肱骨外髁骨折通過兩種方式進行分類：1.骨折線的解剖位置；2.骨折塊的移位程度。 骨折線解剖位置分型：最常見的為Milch分型，即骨折線是否通過肱骨小頭骨化中心。若骨折線通過肱骨小頭骨化中心，則為Milch I型；否則為Milch II型骨折。但是，Milch分型由于其重復性較差，且與預后關系不密切，因此在臨床應用較少。Salter和Harris將肱骨外髁骨折分類為IV型骨骺損傷。認為骨折線從肱骨遠端干骺端起始，穿過肱骨小頭骨化中心。 事實上，肱骨外髁骨折兼有Salter-Harris II型和IV型骨折的特點。標準的Salter-Harris IV型骨折，其骨折線穿過肱骨小頭骨化中心，比較少見。盡管肱骨外髁骨折兼有Salter-Harris II型和IV型骨折的特點，但是其治療上卻按照IV型骨折的原則進行處理，即開放復位內固定術。 骨折塊移位情況分型： Jakob根據骨折塊移位情況，將骨折分為三期。第一期，骨折塊移位不明顯，關節面完整（圖4）。由于肱骨滑車完整，尺骨鷹嘴沒有向外側移位。第二期，骨折線通過關節面（圖5）。骨折近端移位，鷹嘴向外側移位。第三期，肱骨外髁骨折碎片出現旋轉，完全向外側和近端移位，尺骨鷹嘴和橈骨頭均有可能出現移位（圖6）。
Weiss等按照骨折塊移位的情況和軟骨連接的損傷情況對Jakob的分期進行了改進（圖7）。I型骨折移位小于2mm；II型骨折移位大于2mm，但是軟骨鉸鏈完整；III型骨折移位大于2mm，軟骨鉸鏈不完整。Weiss研究了158例II型骨折和III型骨折的患兒，發現所有的II型骨折，骨折塊位移小于4mm；所有的III型骨折，骨折塊移位大于4mm。這個分型有助于判斷預后和并發癥。 圖7. 肱骨外髁骨折分型。I型，位移小于2mm；II型，位移大于2mm，關節面連續性好；III型，位移大于2mm，關節面不完整。 軟組織損傷情況：骨折線一般從干骺端后外側開始，橈側腕長伸肌腱和肱橈肌之間軟組織撕裂。橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌，以及肘關節外側副韌帶，均與骨折塊遠端相連接。如果移位過大，可能將肘關節的前后側關節囊撕裂。軟組織損傷出現在肘關節外側，有助于發現移位不明顯的骨折。骨折位置軟組織腫脹越嚴重，則軟組織損傷越重，同時提示骨折越不穩定，外側移位越明顯。 肘關節和骨折塊移位。肱骨髁上骨折，骨折塊移位的程度取決于：骨折時外力的大小和軟骨關節鉸鏈是否完整。如果關節面完整，則骨折塊以關節軟骨為鉸鏈向外側傾斜。如果關節鉸鏈斷裂，則骨折塊旋轉移位；在嚴重的肱骨外髁骨折中，骨折塊可以旋轉180度，肱骨外髁的關節面與干骺端骨折面相對。 除了骨折塊在冠狀面上旋轉，同時在水平面也有旋轉。骨折塊外側向后旋轉，骨折塊內側向前旋轉。骨折線常常穿過肱骨滑車，導致肘關節不穩定，尺橈骨近端出現像后外側半脫位。因此，前臂沿著冠狀面旋轉時會出現外翻。這種情況也可能是尺橈骨近端向外側移位導致（圖8），這也是肱骨外髁骨折未經正規治療后，出現并發癥的常見原因。
在骺板骨折時，骨折線橫行穿過肱骨外髁骨骺，由于肱骨滑車完整，患兒肘關節穩定性好。在此類骨折中，遠端骨折塊容易出現冠狀面旋轉。此類骨折容易出現肘外翻畸形。骨骺板骨折時候，肘關節出現后外側不穩定，容易誤診為肘關節脫位。肘關節后外側不穩定是肱骨外髁骨折的結果，而不是其原因。 |
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