早讀 | 難點：兒童肘關節骨折，一定要仔細看看這個！

肘關節骨折是兒童最常見的骨折，但由于骨骼在生長過程中的各種變化，在日常診斷中常常會引起一些迷霧，成為很多醫生診斷的難點。今天將詳細給大家介紹兒童肘關節骨折，值得學習借鑒！

跌倒時肘關節處于過伸，從而造成髁上骨折，關節腔的積血導致脂肪墊移位，在平片上顯示為八字征。

跌倒時肘關節處于過度外翻狀態，會造成橈骨小頭的骨折或脫位，伴或不伴有鷹嘴的骨折。

如果主要作用力位于肱骨，會造成外髁骨折。

在內側則會造成內上髁的撕脫性骨折，骨塊或進入關節腔內。

由于正常的肘關節存在提攜角，外上髁的撕脫性骨折比較少見。

當看到一個肘關節外傷的片子時，應該首先按順序回答以下幾個問題：

• 是否有關節腔的積液？

• 各骨及骨骺之間的關系是否正常？

• 骨化中心的出現是否與年齡相符？

• 是否有細微的骨折存在？

八字征與關節腔積液：

在標準的肘關節側位片上，肱骨前緣可見一條形透亮影，這是正常附著在關節囊的脂肪組織。

而肱骨后緣的脂肪組織由于附著在髁間窩內而不可見。

肘關節外脂肪正常解剖：

正常肘部側位片，肘關節囊前后都有脂肪組織，充填于鷹嘴窩、喙突窩和橈骨頭窩內，側位X線片掌側見長條狀低密度脂肪影，覆于骨皮質，下端至喙突窩的下緣，背側脂肪影不能顯示。

肘部骨折后，肘關節外脂肪影的改變，肘關節X線側位片顯示為：掌側脂肪影改變有三種：

• 脂肪影變短、變寬呈三角形，下緣在喙突窩的上部；

• 脂肪影呈弧形條狀，下緣離開喙突窩；

• 脂肪層模糊或消失。

背側脂肪影正常不顯示，如在X線片看到即屬異常，也分為三類：

• 脂肪層細而薄，覆于肱骨遠端背側髁部皮質的外緣；

• 脂肪呈弧形，下緣離開骨皮質；

• 脂肪層呈塊狀或弧形條狀，向后移位與背側骨皮質完全分離。

肘關節外脂肪影改變機理：

正常鷹嘴窩脂肪在肘關節X線側位片上不顯影，當肘關節內有積液達5-10ml以上，可將脂肪組織推移并顯影，稱“鷹嘴窩脂肪墊顯影移位征”。肘關節造影證實，關節囊內積液可使肘關節外脂肪推移，推移程度與積液量密切相關。關節囊內大量積液時，關節囊膨脹呈球狀，屈肘90°攝側位片，掌背側脂肪影均離開骨皮質而呈“八字胡”樣改變。伸肘時脂肪影與皮質靠近，說明肘關節處脂肪影改變完全受關節內液體移動所影響。

八字征(脂肪墊征)：

• 骨折損傷周圍組織，引起關節腔的積血，正常的脂肪組織向關節囊的外側及上方移位，在平片上形成了八字征。

• 八字征在肘關節骨折的診斷中具有決定性的作用。

• 通常八字征陰性而又存在骨折的情況是不存在的。

• 如果八字征陽性，卻沒能夠發現骨折，考慮是否存在隱匿性骨折，同樣需要按未移位骨折來固定處理。

• 肘關節X光片無骨折線，不能說“肘關節骨關節無異常”，脂肪墊征對小孩的損傷檢查有幫助。

• 脂肪墊征見于髁上和側髁骨折。

肱橈線：穿過橈骨頸中心的軸線必定經過橈骨小頭，無論正側位或體位標準與否。

橈肱小頭線用于側髁骨折

當肱橈線不連續時，應當考慮橈骨的脫位。

肱骨前線：側位片上，通過肱骨前緣的直線必定經過肱骨小頭的中間1/3。

肱骨前線用于髁上骨折

肱骨前線-沿肱骨干皮質前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交，正常的放射線淚滴-見于鷹嘴窩和冠狀突皮質聚合處（黑箭），正常前脂肪墊（箭頭）

當肱骨髁上骨折時，由于遠折端向后方移位，此線通過的是肱骨小頭的前1/3，或者是肱骨小頭前方。

骨化中心：

肘關節有6個骨化中心，出現的順序是：1-3-5-7-9-11 C-R-I-T-O-E

肱骨小頭-橈骨-內髁/外上髁-滑車-尺骨 外髁/外上髁

骨骺線閉合年齡14-17years，內上髁愈合15-18years

滑車常有兩個或更多的骨化中心，會造成骨折的假象。

• 標準體位要求攝側位片時肩部和肘部處于同一水平；

• 如果肩高于肘，肱骨小頭和橈骨將會與尺骨重疊；

• 標準體位要求攝側位片時腕部高于肘，拇指應豎起，目的是糾正生理外翻角造成的肱骨內旋。

• 左側為標準位，右側為肱骨內旋位。

常見的肘關節骨折：

• 肱骨髁上骨折＞60%，其中95%是伸直型

• 肱骨外髁骨折10-20%

• 肱骨內上髁骨折10%

• 橈骨小頭骨折

• 尺骨鷹嘴骨折

1.肱骨髁上骨折：

• 細微的骨折或折端沒有移位，在平片上僅表現為八字征陽性；

• 肱骨前線位于肱骨小頭的前1/3部或前方。

診斷髁上骨折的另一個界標是X線片淚滴：它由肱骨遠端鷹嘴窩和冠狀窩的骨皮質形成，髁上骨折常使該淚滴變形。

• 在肘關節損傷的X線征象中，出現關節腫脹，脂肪墊征陽性；正位像骨皮質成角、皺折或呈小波浪狀改變；側位象髁部“X”形皮質斷裂成角及局部骨小梁結構紊亂模糊等征象特點時，均應考慮有髁上輕微骨折的可能。

Gartland把肱骨髁上骨折劃分為3型：

Ⅰ型：包括青枝骨折和裂紋骨折，平片比較難發現，八字征陽性可能是唯一的發現。

Ⅱ型：有移位，但后方骨皮質連續，可能存在旋轉移位。

Ⅲ型：完全移位，肘部畸形，合并血管神經的損傷。

肱骨小頭骨化中心（箭）相對于肱骨前線后移，由于只累及未鈣化的骨骺未見骨折，周后脂肪墊征可見。

屈曲型肱骨髁上骨折，少見

常見于肘部的直接撞擊

常合并尺神經的損傷

2.肱骨外髁骨折：

Milch分型

Ⅰ型：穩定性骨折

Ⅱ型：不穩定性骨折

外髁骨折有時比較難發現，畢竟這是兒童第二好發的骨折，應該提高警惕。

在兒童肘關節的構成中，軟骨成分比較多，平片難以發現軟骨的骨折。

在下圖中，左側平片所示的骨折，右側為實際的骨折范圍，可見骨折線從肱骨外側緣一直延伸到滑車，為不穩定的骨折。

下圖為外髁骨折累及肱骨小頭

MilchⅠ型，穩定骨折

MRI有助于診斷軟骨骨折

下圖示軟骨骨折，累及關節面，為不穩定骨折。

由于骨碎片太小，旋轉移位，骨折線過于細微，部分肱骨外髁骨折會漏診，對于可疑的病人可以加照斜位片。

各種外髁骨折

3.內上髁撕脫性骨折：

• 正常的內上髁在側位片上投影在肱骨后緣；

• 如果投影在遠離肱骨背側的軟組織內或者肱骨前緣，就提示撕脫性骨折；

• 肱骨內上髁骨折是關節外的骨折，不會引起八字征陽性。

下圖是正常內髁投影，有鷹嘴骨折和橈骨小頭脫位

內上髁撕脫性骨折

• 50%外傷存在肘關節的脫位，脫位可能合并內上髁骨折；

• 撕脫的骨塊有可能滑入關節腔內；

• 因此，當遇到脫位的病人時要注意觀察有無合并內上髁骨折。

• 嚴重的外傷病人，可能存在關節腔的開放性損傷，這種情況下，撕脫的骨碎片就可能進入到關節腔；

• 如果不及時發現，對病人往后的肘關節活動會造成一定的影響。

骨碎片在關節腔內

骨碎片在關節腔外

周圍軟組織腫脹，側位片肘關節脫位

4.橈骨近端骨折：

成人的橈骨遠端骨折通常累及橈骨小頭關節面，而兒童則好發于橈骨頸

如果折端沒有移位，診斷比較困難

橈骨頸骨折，橈骨小頭的傾斜成角

下圖：橈骨小頭的骨骺移位，肱橈線不連續，鷹嘴骨折

在肘關節外傷的病人中，有50%合并橈骨頸骨折或橈骨小頭脫位，常見的有鷹嘴骨折；

當橈骨小頭骨骺比較細小時，容易漏診。

圖1：橈骨小頭脫位

圖2：橈骨小頭脫位并鷹嘴骨折

橈骨小頭半脫位

好發于5歲以下小兒

X線陰性

半脫位時肘部疼痛，患兒苦惱，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。

5.鷹嘴骨折：

常合并橈骨小頭骨折或脫位

鷹嘴骨折應與骨骺相鑒別

下圖：橈骨頸骨折，鷹嘴為骨骺

常見的鷹嘴骨折

在肘關節外傷的病人中，應該注意有無：

• 細微的肱骨髁上骨折

• 外髁骨折

• 橈骨小頭骺離骨折

• 橈骨脫位

• 內上髁撕脫性骨折

小孩肘部X線片如何閱讀：

• 側位片位置合適有兩點-肘關節屈曲90°，無旋轉；

• 脂肪墊征：宜用亮燈觀察（尤其是曝光過度片）

• 3個特征：

• 3種損傷：