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肱骨近端骨折是到急診科處理的最常見的骨骼損傷之一，數(shù)十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手術(shù)治療，但是研究發(fā)現(xiàn)超過一半的肱骨近端骨折為需要手術(shù)的復(fù)雜移位性骨折。 新型內(nèi)固定器械的出現(xiàn)以及患者自身對早期功能康復(fù)的要求使得肱骨近端骨折手術(shù)治療的比例在逐漸增高。與此同時，Neer關(guān)于肱骨近端骨折不穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)（45°成角畸形和骨折塊1 cm的移位）也不再被外科醫(yī)生接受。 最近一些年，治療肱骨近端骨折出現(xiàn)了不少新型內(nèi)固定器械，包括角度鎖定鋼板和可以多角度穩(wěn)定的髓內(nèi)釘。新型內(nèi)固定器械具有生物力學(xué)方面的優(yōu)勢，但是肱骨近端骨折骨不連和二次手術(shù)的發(fā)生率仍然很高，大多數(shù)的并發(fā)癥出現(xiàn)在那些原始骨折為內(nèi)翻移位的患者。 一般注意事項及原則 對于移位型肱骨近端骨折，只有對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位和堅強(qiáng)的固定，才可以使骨折患者早期開展功能鍛煉，從而獲得最佳的功能恢復(fù)。 Stefaan J.B等人認(rèn)為當(dāng)復(fù)位滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時就可被認(rèn)為是達(dá)到“解剖”復(fù)位：關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折移位完全糾正；肱骨頭既不內(nèi)翻也不外翻；肱骨頭相對肱骨干的前傾角或后傾角小于20°；任何方向上大小結(jié)節(jié)骨折塊的移位均小于3 mm；肱骨頭和肱骨干之間的移位小于5mm。 絕大多數(shù)的移位型肱骨近端骨折發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松女性患者身上。穩(wěn)定的固定需要良好的骨質(zhì)，只有肱骨近端上方和后內(nèi)側(cè)存在優(yōu)良骨質(zhì)才能達(dá)到穩(wěn)定固定的效果。肱骨近端骨折的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺少支撐是骨折治療失敗的一個主要原因。 髓內(nèi)釘所受的應(yīng)力集中要小于側(cè)方固定的鋼板。和角度鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘在力學(xué)上的強(qiáng)度更高。在髓內(nèi)釘上斜行置入肱骨距螺釘還可以增加存在內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折穩(wěn)定性。 因為需要通過肩袖進(jìn)行置入髓內(nèi)釘，造成肩袖損傷，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折曾經(jīng)遭到批評。但是早期的髓內(nèi)釘所出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能不良，往往是由于骨科醫(yī)師進(jìn)針時對肩袖的處理不當(dāng)而造成。 有研究證明使用肩峰前方入路（切開岡上肌）置釘患者的優(yōu)良率要明顯好于肩峰外側(cè)入路（切開岡下肌）（94% vs 50%）。 術(shù)前準(zhǔn)備 通過常規(guī)影像學(xué)檢查（肩關(guān)節(jié)真正前后位片及側(cè)位片，必要時加用腋位片）確診肱骨近端骨折，根據(jù)H-G-L-S-分型系統(tǒng)對骨折進(jìn)行分類。如果普通X光片無法了解骨折情況，則進(jìn)行2 mm薄層的肩關(guān)節(jié)CT掃描。 對骨折細(xì)節(jié)的充分了解有助于術(shù)者在選擇盡量小的切開方式下復(fù)位移位的骨折，從而達(dá)到“解剖”復(fù)位骨折的目的。對患肢的神經(jīng)血管情況進(jìn)行評估，尤其要注意腋神經(jīng)功能。 手術(shù)技巧和方法 步驟1：體位 相對于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，作者優(yōu)先選擇全麻下手術(shù)。患者沙灘椅位，不影響透視，頭部被牢固的固定以避免對臂叢神經(jīng)的牽拉。如果全麻狀態(tài)下的患者擺放沙灘椅位，則改為平臥位，在患肩下方墊高。無論選擇哪種體位，必須保證能夠牽拉肢體使肱骨頭位于肩峰前方。 肱骨頭和肩峰的距離太小會造成髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)偏前，這是導(dǎo)致骨折復(fù)位和固定失敗的一個主要原因。在消毒鋪巾前，對整個肩部及肱骨近端區(qū)域進(jìn)行前后位和軸位的透視以確認(rèn)手術(shù)過程中可以完成肱骨近端的透視。 步驟2：入路 從肩峰前端向外側(cè)和遠(yuǎn)端切開皮膚，根據(jù)復(fù)位和固定結(jié)節(jié)骨折塊的需要延長切口。對于單純的肱骨近端2部分骨折，3 cm的切口通常就足夠了。切口遠(yuǎn)端可向下延伸，通過三角肌的前側(cè)和中間肌纖維間隙平面向下延長，大多數(shù)的患者此處的三角肌肌纖維呈現(xiàn)明顯不同的走形。注意不要損傷位于三角肌深處的腋神經(jīng)。 通常情況下，用手指可以觸摸到腋神經(jīng)。這一切口還可以按照Michael Gardener介紹的方法向遠(yuǎn)端延長形成擴(kuò)大的前外側(cè)肩關(guān)節(jié)入路。如果需要廣泛顯露肱骨近端（例如治療復(fù)雜的四部分肱骨近端骨折時），可以將三角肌在肩峰處骨膜下剝離1.5 cm至2 cm，在手術(shù)結(jié)束時，要將切開分離的組織進(jìn)行細(xì)致的縫合修復(fù)。 步驟3：復(fù)位 必須要恢復(fù)肱骨頭相對于肩胛盂的位置。在三部分肱骨近端骨折中，肱骨頭會在附著在肱骨頭上的肩袖肌肉的牽拉下發(fā)生典型的旋轉(zhuǎn)移位。治療極不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，需要使用1.6 mm克氏針橫向穿過復(fù)位后的肱骨頭將其固定在肩胛盂上以維持復(fù)位。 為了便于復(fù)位肱骨頭，間隔大概1-2 cm插入2枚2 mm克氏針，2枚克氏針要比1枚克氏針更容易控制肱骨頭的旋轉(zhuǎn)。當(dāng)肱骨頭解剖復(fù)位后，處理移位的結(jié)節(jié)骨折塊就會變的容易。因為結(jié)節(jié)骨折塊的移位＞3 mm就會造成機(jī)械撞擊，改變肩袖的作用力，進(jìn)而改變肩關(guān)節(jié)的動力學(xué)，所以結(jié)節(jié)骨折塊必須解剖復(fù)位。 復(fù)位的結(jié)節(jié)骨折塊可以通過克氏針固定，但是對于骨質(zhì)疏松或者結(jié)節(jié)骨折塊粉碎的患者，通常需要使用縫線捆綁縫合進(jìn)行處理。 牢固的縫線可以將肩袖重建固定在肌腱位于骨質(zhì)上的止點(diǎn)。將肩袖前方的部分（如肩胛下肌腱）和后方（如岡下肌肌腱和小圓肌肌腱）固定在一起，包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端的“蛋杯”結(jié)構(gòu)。 最后，將肱骨干部分與接近解剖復(fù)位的肱骨近端進(jìn)行復(fù)位。通常通過簡單的牽引和閉合手法復(fù)位就可以達(dá)到骨折復(fù)位目的，但有時也需要插入鉤子進(jìn)行輔助復(fù)位。復(fù)位過程中必須非常小心以避免損傷腋神經(jīng)或者肱骨距內(nèi)側(cè)的肱骨近端后路回旋動脈。 必須注意，只有恢復(fù)主要骨折塊的對線才能確定正確的髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)，肱骨頭和肱骨干的移位必須在進(jìn)行固定前得到糾正。 步驟4：插入髓內(nèi)釘 在岡上肌大結(jié)節(jié)止點(diǎn)肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)后方1cm處切開岡上肌肌腱，根據(jù)肌腱纖維方向做長約2 cm的縱行切開。使用縫線或小拉鉤牽拉以保護(hù)肌腱顯露肱骨頭。準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)能夠決定后面的復(fù)位結(jié)果。正確的進(jìn)釘點(diǎn)位于肱二頭肌后方肱骨頭頂點(diǎn)，位于肱骨干正側(cè)位片的解剖軸線上。 定位桿的位置和方向必須經(jīng)過正側(cè)位的透視進(jìn)行確定，如果位置不良，必需進(jìn)行調(diào)整。常見的錯誤是定位桿太過偏外或偏前，而這都將導(dǎo)致骨折復(fù)位不良，因為髓內(nèi)釘?shù)慕私K點(diǎn)不在最佳骨質(zhì)部位并有可能損傷岡上肌止點(diǎn)從而影響髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤?qiáng)度。 定位桿擴(kuò)開肱骨頭后，插入髓內(nèi)釘，需要注意一定要將髓內(nèi)釘盡量貼近堅硬的軟骨下骨，因此髓內(nèi)釘必需進(jìn)入軟骨下2-3 mm，如果髓內(nèi)釘?shù)奈恢眠^低，例如為使用斜行肱骨距螺釘固定時，則必需加用延長尾帽從而使髓內(nèi)釘近端位于最佳骨質(zhì)區(qū)域。 步驟5：鎖定 髓內(nèi)釘?shù)慕撕瓦h(yuǎn)端均使用螺釘進(jìn)行鎖定。對于近端鎖定，必需形成角度穩(wěn)定性。應(yīng)盡可能將鎖定螺釘擰入骨質(zhì)良好的肱骨近端后內(nèi)側(cè)區(qū)域，但是，也應(yīng)避免螺釘進(jìn)入肱二頭肌肌腱溝。近端至少需要置入3枚鎖定螺釘固定肱骨頭，這對于骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重干骺端粉碎的患者尤其重要。 為避免螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)，鉆孔的時候應(yīng)注意不要鉆透軟骨下骨，使用鈍的的螺釘絲攻，并用多方向透視來證實(shí)。最近端的螺釘需要進(jìn)行良好的埋頭處理以避免肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩峰下撞擊。為避免結(jié)節(jié)骨折塊再次移位，應(yīng)用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。 遠(yuǎn)端鎖定螺釘應(yīng)優(yōu)先選擇多平面穩(wěn)定或角度穩(wěn)定固定，這樣可以最大程度的減少髓內(nèi)釘轉(zhuǎn)動。通過使用額外的肱骨距螺釘也可以增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。肱骨距螺釘從側(cè)方向上135°插入近端內(nèi)側(cè)，支撐肱骨頭前內(nèi)側(cè)并加強(qiáng)骨折端內(nèi)側(cè)支撐。 對于原始骨折為內(nèi)翻移位或者骨折內(nèi)側(cè)粉碎的肱骨近端骨折尤其需要使用肱骨距螺釘。骨折端內(nèi)側(cè)的輕微嵌插對于維持良好的骨折復(fù)位是一個非常重要的因素。 步驟6：術(shù)后處理 因為術(shù)后鎮(zhèn)痛的原因?qū)⒒贾糜诘鯉е苿印Ｐg(shù)后第一天即開始主動輔助運(yùn)動。和被動運(yùn)動相比，作者更喜歡主動的輔助運(yùn)動，因為被動運(yùn)動會導(dǎo)致對向肌的不自主收縮，而主動輔助運(yùn)動則可以放松對向肌。 術(shù)后6周，進(jìn)行對抗重力的鍛煉。當(dāng)出現(xiàn)骨痂愈合跡象時，就進(jìn)行力量鍛煉。至少觀察受傷后1年的功能恢復(fù)情況。
圖1 患者被置于沙灘椅位。前臂必須可以外展從而使進(jìn)釘點(diǎn)位于肩峰前方。
圖2 進(jìn)釘點(diǎn)必須位于前后位透視時的肱骨頭頂點(diǎn)和側(cè)位透視時的肱骨頭的中點(diǎn)
圖3 A復(fù)雜的肱骨近端H-G-L-S四部分骨折，肱骨頭關(guān)節(jié)面劈裂（箭頭）并且肱骨頭內(nèi)翻B 術(shù)中最后的透視影像 C 術(shù)后1年的影像和臨床結(jié)果（左肩手術(shù)）。 臨床結(jié)果 作者使用第三代肱骨近端髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折34例，其中男性10例女性24例，平均年齡75歲，其中一例女性患者為雙側(cè)肱骨近端骨折。 其中60-69歲14例，70-79歲6例，80-89歲（包括雙側(cè)骨折患者）11例，90歲以上3例。二部分骨折7例，三部分骨折16例，四部分骨折12例；肱骨頭外翻7例，內(nèi)翻14例；骨折內(nèi)收移位13例，外展移位6例。 本組患者未出現(xiàn)骨折愈合障礙，2例患者出現(xiàn)了復(fù)位丟失，其中1例患者進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)置換，而另一例患者（超過90歲）拒絕進(jìn)一步處理。 有4例患者螺釘進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，2例患者出現(xiàn)疼痛；而另外2例（螺釘僅僅穿出軟骨下骨板）患者完全沒有癥狀，螺釘沒有繼續(xù)穿出也沒有出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)的改變。對出現(xiàn)癥狀的2名患者，作者取出了螺釘。 1例患者的肱骨距螺釘出現(xiàn)了移位，但骨折未出現(xiàn)復(fù)位丟失，因此去除了肱骨距螺釘。總體來說：本組35例肱骨近端骨折6例（17.5%）出現(xiàn)了髓內(nèi)釘裝置并發(fā)癥。有12%的患者進(jìn)行了二次手術(shù)（1例肩關(guān)節(jié)置換，3例取出螺釘）。 通過分析比較，作者認(rèn)為此組研究對象的治療結(jié)果和既往文獻(xiàn)報道的角度穩(wěn)定鋼板治療效果相似，與以往的肱骨近端髓內(nèi)釘相比，第三代肱骨近端髓內(nèi)釘設(shè)計上具有角度穩(wěn)定固定、直的進(jìn)釘點(diǎn)、斜行肱骨距螺釘、遠(yuǎn)端多平面（角度穩(wěn)定）鎖定螺釘?shù)奶攸c(diǎn)。 對于肱骨近端骨折來說是一種有價值的治療選擇，可用于二部分、三部分、四部分的肱骨近端骨折。 本文作者詳細(xì)介紹了第三代肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)技巧和臨床研究，對于復(fù)雜肱骨近端骨折來說，骨折的復(fù)位以及大小結(jié)節(jié)的處理仍是第一位的，髓內(nèi)固定較髓外鋼板固定具有生物力學(xué)上的優(yōu)勢。 本文介紹的復(fù)位及固定技巧略顯復(fù)雜，和鋼板固定時的處理手段基本一樣。雖然使用髓內(nèi)固定有生物力學(xué)方面的優(yōu)勢，但是作者報道的患者再次手術(shù)率和角度鎖定鋼板類似，并未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。 同時由于作者未介紹肩關(guān)節(jié)功能情況，雖然骨折愈合了，但我們并不了解患者的功能情況。因此，我覺得臨床開展新技術(shù)引進(jìn)新器械時，因存在學(xué)習(xí)曲線等問題，應(yīng)持慎重態(tài)度。 本文源自丁香園骨科頻道，系站友“小小老虎”編譯《Proximal Humerus Fracture: Intramedullary Nailing》一文。 為了更好的溝通，或許可以加小編的個人微信號，在微信號中搜索 “BrotherBone” 或者小編手機(jī)號18667168427，然后留言“丁香園”我就會通過朋友認(rèn)證，之前已經(jīng)添加“骨哥”為好友的就不必重復(fù)添加了。 |
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