絕對干貨：肱骨近端骨折鋼板內固定的關鍵技巧

原文題目：Proximal Humerus Fractures, ORIF, and Key Steps in Fracture Reduction and Fixation

原文作者：William N. Levine

原文出處：Techniques in Shoulder & Elbow Surgery:December 2015 - Volume 16 - Issue 4 - p 95–98

肱骨近端骨折的手術處理一直是個難題。有很多方法可以被用于肱骨近端骨折的手術治療，包括閉合復位/經皮克氏針固定、微創復位/內固定以及標準的切開復位內固定。但是由于解剖結構的不同、骨質較差、肌肉牽拉力量巨大以及術中顯露不良等原因，肱骨近端骨折的治療非常復雜。來自紐約哥倫比亞大學醫學中心的William N. Levine教授在最近一期的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery詳細介紹了肱骨近端骨折的手術治療關鍵點。

一、患者體位/手術室布置

關鍵點1：患者的體位對于后續的手術治療非常關鍵，如果沒有很好的擺放體位則很有可能會出現不良結果。

• 采用改良沙灘椅位。

• 一定要將患者肢體移到手術臺旁邊。

• 不一定需要使用氣動托手支架，尤其是當支架影響透視的時候。在手術前檢查確認。

• 將大的C型臂X光機放置在房間的頂部（患者頭側），監視器放置于患者的腳側。

• 在消毒鋪巾前確保可以獲得真正的前后位和腋窩位透視影像。圖1A-C

圖1 A-C 56歲女性利手的三部分肱骨近端移位型骨折的術前X線

二、手術入路

• 標準的胸三角肌入路

• 盡量保留頭靜脈

關鍵點2：清理肩峰下/三角肌間隙，該部位常常會出現粘連從而影響術后運動。

三、確認骨折塊并進行處理

• 確定肌間溝內的肱二頭肌肌腱，從頂端跨過肌腱，向近端暴露肩袖間隙。

• 如果小結節骨塊未移位，在肩峰下/小結節部位縫合肌腱線以牽拉控制肱骨頭。

• 在肱骨大結節部位縫合另外一種顏色的肌腱線來牽拉大結節。

四、切開復位/臨時固定

• 解剖復位非常重要。對于外科頸骨折，我通常將關節面骨塊復位至肱骨干，并透視確認。

• 使用小的皮膚拉鉤將大結節骨塊復位至肱骨頭關節面。圖2A和B。

圖2 A 手術臺上的皮膚拉鉤; B術中前后位透視顯示將肱骨頭復位至肱骨干，將大結節復位至肱骨頭

關鍵點3 ：必須讓患肢外旋以保證解剖復位（圖3）。

使用2.8mm的半螺紋克氏針臨時固定，將其偏前向后置入肱骨頭，以確保不會干擾后期置入前外側肱骨近端鎖定鋼板。（圖4）

圖3 在進行臨時固定前輕度外旋肢體進行術中透視以確保獲得解剖復位減少復位不良

圖4 術中前后位透視：采用2.8mm半螺紋克氏針將肱骨干與肱骨頭關節面固定。注意將克氏針放置于偏前位置以避免影響后期需要放置的前外側鋼板。

五：鋼板內固定

關鍵點5：鋼板的位置

• 鋼板的位置對于避免術后撞擊非常重要，如果位置太過偏上，則容易出現撞擊。

• 將鋼板放置在預定的最終位置。

• 先在肱骨距螺釘孔位置鉆孔，并透視證實位置是否合適（圖5A-C）。

• 常規置入螺釘。

• 在鋼板的邊緣孔上捆綁肩袖/結節肌腱線加強固定。（圖6）

圖5 A術中照片顯示肱骨近端鎖定鋼板，在肱骨距螺釘孔放置的有鉆孔定位套筒; B 術中照片顯示在肱骨距螺紋位置進行鉆孔; C 術中照片顯示肱骨距鉆孔位置以確保鋼板位置合適。

圖6 術中照片顯示在肱骨近端鎖定鋼板的邊緣孔上捆綁固定大小結節/肩袖

六、在手術室拍攝X線片

• 在手術室拍X線片對于確定復位和鋼板內固定的位置非常重要（圖7）。

圖7 術中前后位（A）和腋窩位（B）透視確定最終的復位和內固定效果。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。