肱骨近端四部分骨折手術技巧

肱骨近端骨折是上肢常見骨折，占肱骨骨折的45%，全身骨折的5%。其中女性患者約為男性患者的2倍。好發于兩個高峰，30歲左右常因高能量損傷所致，常合并其他臟器損傷或骨折，60歲左右，老年患者骨質疏松骨折，該年齡段發病率在近30年，增長近3倍(姜保國等數據)。

根據Neer分型，肱骨近端四部分骨折發生時肱骨頭、大結節、小結節和肱骨上端四個解剖結構相互關系均有明顯移位，肱骨頭脫位并處于游離狀態，主要血供喪失。四部分骨折因累及肱骨近端幾乎所有重要解剖結構，復位不佳時容易導致肱骨頭傾斜，即使骨折愈合后仍會導致肩關節功能障礙，影響患者的生活和工作。

肱骨近端四部分骨折的治療原則需區分外展型與內收型骨折，其中外展型四部分骨折需要抬高外側恢復頸干角，內收型四部分骨折則需要精準復位內側距。四川省人民醫院盧冰主任醫師就四部分骨折的治療進行了一一詳細解答。

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沙灘椅位是常用的手術體位，在鋪單前先放置C臂機，同時C臂機顯示器的位置應該便于術者觀察，需要注意的是患者的整個患肢均需要消毒。

目前大部分手術室，麻醉機放置在患者頭側，而C臂機通常放置在患者腳側，因此為了便于術中透視，必要時術前調整位置，將C臂機放置在患側的對側透視。

傳統的三角肌與胸大肌肌間溝入路是肱骨近端骨折的常用入路，起自喙突，經腋皺襞上方弧形走向三角肌止點。該入路是許多肩部手術的“天然入路”。

頭靜脈是該手術入路的重要標志，位置恒定，極少缺如，頭靜脈投影位置即為三角肌和胸大肌間隙。

深部顯露三個“必須”要點：必須準確辨認三角肌胸大肌間隙；必須辨認喙突和聯合腱；必須辨認肱二頭肌長頭腱，這是指導精確骨折復位的重要解剖標志。

辨認肌腱，肩袖肌腱分為四條三組前方為肩胛下肌；上方為岡上肌；后方為岡下肌及小圓肌；四部分骨折正是是因肌腱牽拉移位，標記肌腱能夠很好的輔助骨折復位。

肌腱操作要點：肩袖肌腱的強度大于大、小結節，必須在腱骨交界處過線牽引，不要經過結節骨質過線牽引；大結節骨折或伴有骨質疏松，需借助腱性結構移動復位骨折塊。

四部分骨折需要通過如下圖的間接復位方式復位骨折，恢復頸干角與后傾角，結合骨膜剝離器撬撥技術和克氏針臨時固定。

位置及高度：理論位置為鎖定鋼板位于結節間溝后，大結節頂點下5-8mm，將標記肌腱的愛惜邦線穿過鎖定板頂端及側方的縫合孔，需要注意螺釘長度足夠長，數量足夠多。對于老年患者，鋼板位置寧高勿低，通過固定足夠量的骨質來確保骨折復位后的穩定性。為防止鋼板放置稍高后可能會導致撞擊可適當松解喙肩韌帶。

老年患者骨質疏松后，股骨近端四部分骨折后，通常存在骨質塌陷問題，骨折復位后會出現骨質缺損(上圖)。術中需使用異體骨填充植骨后，可見骨折間隙被充分填充，有利于維持骨折塊復位后位置(下圖)。

鋼板位置準確后，可按照下列順序，首先置入中間第一枚普通螺釘，再次確認鋼板位置后，依次近端及遠端鎖定螺釘置入。

固定頭端螺釘是需要遵循“足夠長、足夠多”，只有螺釘足夠長才能使螺釘固定至肱骨頭軟骨下部5-8mm的骨質(下圖，上)，能夠使螺釘穩固把持，實現骨折固定的作用。因為強調螺釘“足夠長、足夠多”，所以術中需要多方位良好的透視(下圖，下)，防止螺釘穿透關節面。

內側距支撐螺釘，是鎖定鋼板固定設計，螺釘可以打至肱骨距下方，實現良好內側支撐作用。

下圖示肱骨四部分骨折復位后，大小結節復位良好，標記肩袖肌腱的愛惜邦線與內固定縫合孔中固定，重建肩袖，提高骨折固定后的穩定性。

如果術中沒有良好的重建肌腱，可能會導致因為肌腱牽拉的作用，導致骨折復位穩妥后，骨折塊再次移位。

肱骨近端四部分骨折累及的骨折多，骨折移位明顯同時可合并肱骨頭不同程度傾斜。良好的術中透視是手術的有力保障，可保證鋼板放置的位置和確認螺釘的長度。術中，在復位骨折前應該良好的暴露解剖結構如大小結節、肩袖肌腱等，解剖結構的正確辨認是手術成功的基礎。需要注意保護肱骨內側結構，如止于小結節的肩胛下肌的中下部分，不慎切開后，可能會導致肩關節不穩，此外內側結構破壞可能會影響內側血供。通過有效的間接復位技術，以肌腱的牽拉復位骨折塊，可避免大范圍暴露。合理放置鋼板及螺釘，通過盡可能多和盡可能長的螺釘實現骨折的穩妥固定。