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錄音原文翻譯稿： 各位朋友，大家好！我是北京市中西醫結合醫院腎內科的李建民。今天和大家分享一下《傷寒論》臨床應用方面的思考。 1987年，我考入陜西中醫學院，拜當今著名傷寒學家杜雨茂教授為師，然后攻讀碩士學位，進行三年《傷寒論》專業學習，受杜老影響，碩士畢業以后，一直從事經方治療慢性腎臟病和臨床雜病的研究。98年考入北京中醫藥大學，攻讀中藥免疫專業博士，畢業后來到北京市中西醫結合醫院從事腎內科中西醫結合治療，運用經方及時方辨證治療慢性腎病，特別是糖尿病腎病。 在學習《傷寒論》幾十年的過程中，從熟記《傷寒論》398條，包括金匱和四大經典，到臨床上綜合辨證分析，體會到經方治療慢性腎臟病的確可以稱作中醫典型的臨床應用模式。但是由于《傷寒論》整個用藥偏溫，所以在后世用藥加減中，我也參考了后世時方的運用，與臨床進行了方方面面的結合，今天我把這一點學習體會跟大家做一個溝通交流。 今天交流的內容：第一，學習《傷寒論》要明確“六經”的概念；第二，學習《傷寒論》六經辨證要善于抓主證；第三，《傷寒論》六經辨證的體系主要教會了我們辨證論治，首開中醫辨證論治之先河，我們一定要認真學習和體會六經辨證的體系；第四，運用經方重點還是進行方證關鍵核心病機的把握，認識疾病的證，認識經方在臨床的應用，進行綜合評估。下面我從以上四個方面談一談臨床學習的思考。 ◆ ◆ ◆ 《傷寒論》是一切疾病辨證論治的總綱 在大學學習《傷寒論》時，都說《傷寒論》是治療外感疾病的專著。實際上，《傷寒論》在仲景自序中稱《傷寒雜病論》合十六卷，傷寒雜病未曾分書，是王叔和把傷寒和金匱進行了分類編著，把傷寒認為偏于治療外感性疾病，金匱偏于內傷雜病。實際上，這種分類并不合仲景原書之意。所以柯韻伯說“凡條中不冠傷寒者，皆與雜病同義”，就是這個道理。 “如太陽之頭痛發熱，陽明之胃家實，少陽病之口苦咽干目眩，太陰之腹滿而吐食不下，少陰之脈微細但欲寐，厥陰之消渴,氣上撞心,心中疼熱等，是六經之為病，不是六經之傷寒，六經分司諸病之提綱，非專為傷寒一證而立法也，蓋傷寒之外皆雜病，傷寒之中最多雜病，故合傷寒雜病而論之”，這是柯韻伯在《傷寒來蘇集》中對《傷寒論》一書進行的論述。 現代著名中醫學者任應秋教授在《傷寒論證治類詮》中說“《傷寒論》就是疾病總論，是凡指一切疾病辨證論治的總綱或者叫大綱”，正因為它是總則和大綱，所以不管什么病都要用《傷寒論》的道理來衡量。任應秋教授這種論證可以說和柯韻伯的這種觀點同樹一旗。 所以，《傷寒論》并不是單論外感疾病的治療，而是各種疾病治療的總論，一切疾病辨證論治的總綱。《傷寒論》教會我們辨證論治的原則，也提醒我們在中醫辨證論治的過程中如何實行理法方藥的一致，然后才能取得真正的中醫臨床療效。《傷寒論》首開中醫辨證論治之先河，就是這個道理。 日本的漢方醫界一代宗師湯本求真對《傷寒論》高度評價，他說“以傷寒之診斷、療法，推述萬病之證治，能悟其真髓，則萬病之治如示諸掌”，“由于六經辨證貫穿著八綱而聯系于臟腑經絡，尤其是以臟腑經絡生理病理變化為基礎，從而使辨證言之有物，而不是空中樓閣。” 仲景著傷寒千古之絕唱，后學參六經百家爭鳴，自古傷寒雜病注解方大概四百余家，加上現在各種學者，注解的《傷寒論》大概近千余家，這些觀點都是非常清楚的。 近代醫家岳美中教授運用《傷寒論》頗有心得，他說“仲景《傷寒論》言證侯而不言病理，因為證侯是客觀存在的，至近一千五百余年，證侯不變;出方劑而不言藥性，由實踐而來，有是證用是藥，具體問題具體分析具體解決，萬古常新。”岳老專門論述古方治今病，經方治今病，認為仲景《傷寒論》中只言證侯不言病機，因為證侯是客觀存在的，證侯不變至今一千五百年，陰陽虛實寒熱這種變化是永遠不變的，這是中醫之道。 ◆ ◆ ◆ 六經的概念 近代學者閻德潤在《傷寒論評釋》中說“《傷寒論》之本意非重于病因論，而重于治療法則也。陰陽病證中，于善惡緩急上，惴其病位所在，依類相從分為三種，以為用藥之大綱，此六經所由分也”。 近代中醫大家陸淵雷在《傷寒論今釋》中說“六經之名，其源甚古。而其意所指，遞有不同。最初蓋指經絡，六經分手足為十二經，最后則指熱病之癥候群，素問熱論及《傷寒論》是也。惟三陰三陽之異，可以略說。凡真氣充足，抗病力強者為陽，抗病力弱者為陰；屬實熱者為陽，屬虛寒者為陰。此本論三陰三陽之本意也。” 《傷寒論》三陰三陽與六經的結合是辨證思維的基礎。六經最初指的是經絡，在《素問·熱論》是論述熱證、實證的，而《傷寒論》是陰陽虛實寒熱俱有。所以我們仔細琢磨，《傷寒論》的六經是否來源于素問熱論的六經？我個人認為兩者是同名同源。 《傷寒論》的六經就是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，這就是我們說的三陰三陽，這個概念源于中醫自古以來的陰陽學說。 在內經中是如何論述三陰三陽呢？“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽”，它以陽氣與陰氣的氣量的多少不同而論。從三陽而論，太，大也，為三陽，也稱為巨陽，是陽氣最多之經；陽明是為著者，也稱二陽，兩陽相合為陽明，所以陽氣稍微多一些；而少陽是少則小也，為一陽，又稱為稚陽。就三陰而言，三陰是太陰，又稱至陰，是陰氣較多；少陰為二陰，陰氣較少；厥陰為一陰，兩陰交盡為厥陰，而且陰氣最少之經。根據陽氣的多少、陰氣的多少劃分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經，三陰三陽這種概念是非常清楚的。《傷寒論》六經的本意就是源于內經對于六經的論述。 同時我們還應該認識到《傷寒論》的六經辨證是足六經理論的發展。通過內經同時代及其以前的文獻研究來看，早期的經脈理論強調足六經，如《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》都是先從足脈進行論述。內經的經脈理論就是在此基礎上發展而來，并且形成了足六經分類辨證的方法。《素問·熱論》闡述熱病以六經概念進行分類，是足六經理論應用于臨床疾病辨證的表現之一。所以《傷寒論》儼然是傳承了《素問·熱論》的理論，《傷寒論》六經辨證仍然屬于這一結論的延續與發展，《傷寒論》六經最初的解釋應該是源自于足六經理論。 ◆ ◆ ◆ 六經辨證的提出與六經名實之爭 在《傷寒論》中是沒有六經辨證這個概念的，不管是六經辨證或者三陰三陽辨證，這些概念在傷寒雜病論的原著中是沒有出現過的。三陰三陽辨證最早見于宋代朱肱的《類證活人書》，又稱《南陽活人書》。朱氏以經絡理論解釋了《傷寒論》證侯發生的機理，強調治傷寒先需識經絡，不識經絡，不知邪氣之所在。同時提出了傷寒只傳足經不傳手經之論，認為《傷寒論》六經對應為足六經的經絡辨證。 由于《類證活人書》簡明通俗，在當時廣為流傳，因此后人逐漸沿用朱肱的這種說法，以六經病或者六經辨證理念來解釋《傷寒論》的證治方藥，所以六經辨證就成為后世醫家研究《傷寒論》的主要思維。傷寒只傳足經不傳手經，也是他首先提出來的。六經辨證的起源，哪些思維出自于哪個朝代，我們把這些東西弄清楚才能真正認識六經的概念。 朱肱提出了三陰三陽病就是六經病這個概念，但六經的名實之爭源于明朝的方有執，提出“猶儒家六經之經，猶言部也。部，猶今之六部之部。……天下之大，事物之眾，六部盡之矣。人身之有，百骸之多，六經盡之矣。由此觀之，則百病皆可得而原委”，由于方有執只取“六經”以概“三陰三陽”，從而引發了六經名實之爭。 仔細分析，從《黃帝內經》六經指的是經脈，而朱肱的六經也是指經脈，方有執的這種六經之爭實屬沒有必要。 可以這樣說，張仲景創造性地繼承了六經的內涵，六經辨證的方法可以說是從內經六經分證發展而來，但內經的六經證治，只說了六經的熱證和實證，并沒有論及六經的虛證和寒證。從治療的方法上來看，內經對六經的分證治療是提出可汗和可瀉，沒有列出具體的方藥。《傷寒雜病論》的問世，標志著我們祖國醫學對于外感熱病的辨證論治理論進入了一個新的階段，《傷寒論》是在《素問·熱論》六經分證的基礎上加以打磨發揮。 《傷寒論》創造性的運用了六經辨證，不僅詳述了六經病證的病因、病機、癥狀、轉歸和傳變規律，而且在辨證方法上也體現了表里、寒熱、虛實、陰陽八綱的規律性，從治法上具備了汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法。里面的方更是經方組成，被后世醫家稱為方劑之祖。全論既有法，又有方，更有藥，可謂是理法方藥之齊全，為中醫辨證論治奠定了強有力的現代基礎。 ◆ ◆ ◆ 區分六經、六經病和六經辨證三個概念 我們要認識《傷寒論》的六經辨證，首先要知道六經的概念。六經就是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，總領十二經及所屬臟腑的生理功能，是生理學的概念。第二是六經病的概念。它是以中醫基礎理論為依據，是對人體感受外邪后表現出來的各種癥狀進行分析、歸納概況的結果。既是外感病發展過程中的不同階段，又是相互聯系相對獨立的，是病理學的概念。《傷寒論》是以外感疾病作為舉例，闡述了中醫辨證論治的過程。 六經辨證就是以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰來劃分了各種疾病在臨床證治過程中，包括了邪正、陰陽、氣血臟腑、經絡、氣化、發展階段等理論的臨床應用，以及各種治法、方藥、調護在內的綜合的臨床辨證體系。《傷寒論》的六經辨證并非為傷寒立法，而為百病立法，即是此意。 在學習《傷寒論》六經辨證的過程中，一定要把六經、六經病和六經辨證三個概念區分開來，這樣才能正確的認識《傷寒論》的六經辨證。 ◆ ◆ ◆ 六經提綱 三陽之病以腑病為主，正盛邪實 太陽病基本為外感風寒初期的階段，病位在表，在足太陽膀胱經；病機為感受外邪，營衛失調；治療上，以汗法為主；方劑上中風者選桂枝湯，中寒者選麻黃湯。我們在外感疾病的過程中，一定要認識清楚“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。 陽明病是外感風寒，入里化熱，熱盛極的階段，病位在里，在胃腸；病機是陽明化燥，胃腸實熱；治療上以清下為主，陽明經熱證用白虎湯，陽明腑實證用承氣湯。同時我們要認識到“問曰：陽明病外證如何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”“陽明之為病，胃家實是也”，但也要清楚243條所論“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，還有一個陽明虛寒證不可不知。 少陽病是疾病的亞急性期，病位在半表半里，從屬于膽與三焦，半表半里是成無己在《注解傷寒論》中提出的概念；病機為膽氣內郁，三焦失疏；治療以和法為主，方劑代表為柴胡類。少陽經證選小柴胡湯，而少陽腑證可選大柴胡湯。“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”為其辨證之綱領。 三陰病以臟病為主，疾病在里，正衰邪勝 太陰病是疾病的后期階段，常常涉及到脾胃的虛弱，病位在里、在脾；病機是脾陽不足，寒濕內阻；治以溫中散寒，健脾燥濕。所以“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之,必胸下結硬”。整個表現以脾陽不足，寒濕內阻為關鍵癥狀和關鍵病機。 少陰病是一個非常復雜的階段，也是臨床上之危急重癥階段。唯獨在少陰病上，它明確地提出了少陰的六死證。所以少陰之證，病位是在里、在心、在腎；病機是心腎虛衰；治療方法上是以回陽救逆，或者是育陰清熱；在方劑選擇上，回陽救逆用四逆輩，養陰清熱用黃連阿膠湯。所以“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，都是危急重癥的表現。 厥陰病是疾病的終末期。疾病的末期就是疾病要不給治好了，要不就轉歸了，是非常復雜的一個階段。厥陰病這篇為千古疑案，說不清楚。病位在里，病機是寒熱錯雜，虛實互見的；治療是寒溫并用，攻補兼施，有烏梅丸為治。所以“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，在厥陰病的辨證中，是寒熱錯雜，虛實互見之候，非常復雜之候。 從上述的六經提綱分析上，我們就非常清楚了六經辨證的意義，第一辨別了疾病的病位，它是在表里還是在臟腑；第二辨別了疾病的病性，它是屬于虛實還是屬于寒熱；第三點辨別了疾病發生的趨勢，就是陰陽的轉換，陽證轉陰疾病是加重的，陰證轉陽是向愈的。 ◆ ◆ ◆ 六經與八綱辨證 所以，仲景在應用三陰三陽分證的同時，并沒有舍棄《內經》的臟腑分證、經絡分證的內容，非常巧妙地把這些內容融入了自己的辨證體系之中，以六經病綜合脈證進行分析、歸納，從而確定疾病是在何經、何臟。 另外，還巧妙運用了八綱辨證，以確定陰陽表里虛實寒熱，所以《傷寒論》以陰陽辨證作為六經辨證的總綱，以表里定病位，任何一經之經病都有寒熱虛實之變。 對《傷寒論》這種八綱辨證，后世醫家張景岳依據六經辨證，定性分析，總結前人的理論，明確提出了八綱辨證。他說：“夫醫者，一心也；病者，萬象也，既萬病之多，則醫道誠難，然而萬病之病不過各得一病耳。茍吾心之理明，則陰者自陰，陽者自陽，焉能相混？陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病固不能出此八者。” ◆ ◆ ◆ 靈活加減，謹守病機 剛才我們談了《傷寒論》中六經和八綱辨證的分析和認識，那么我們在學習《傷寒論》的過程中要靈活地進行加減變化。 徐靈胎說“能識病情與古方合者，則全用之，有別癥，則據古法加減之；如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取損益之。必使無一藥之不對癥，自然不悖于古人之法，而所投必有神效也”，依據《傷寒論》做的加減，是根據病機之變化進行加減。 唐容川也說“仲景凡以某方為主者，皆有加減出入，世謂經方不可加減，皆讀書未化之故，須知仲景也常用加減之方，明明示人加減之法，要在會通其理，然后可議加減”。 仲景面臨著臨床復雜之病變，專門給后世醫家啟用了臨床方證的加減之法，可以說是仲景之活法。我們在臨床上必須深刻地認識，靈活地加減。所以我提出中醫辨證之“辨”，為“變化”之“變”，即是其意。我們需要在臨床上細細地體會方可悟之，識之，認之，用之。 在《傷寒論》中，像小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散、理中湯等方后皆附有加減法，條文中屢見不鮮。仲景對加減，第一有規律性，第二還有靈活性。桂枝湯加減法是最多的，類方有二十一方。后世醫家在研究《傷寒論》中提出來“類方”之說。像徐靈胎在前人基礎上就著作《傷寒論類方》，將《傷寒論》中全部方劑，歸納為十二種類。我們學習《傷寒論》的過程中，一定要靈活地學習《傷寒論》各種的變通之法，在臨床上我們才能獲得“一劑知，二劑愈，效如桴鼓”的中醫臨床之實效。在這點上大家可以學習徐靈胎的《傷寒論類方》。 仲景在治療疾病的過程中是謹守病機之靈活，治方并不拘于病之病名，唯求證之精準，所以柯韻伯說“謹守病機，不必執方以治病”。在臨床上主要是根據病機的變化，以及八綱的陰陽、表里、虛實寒熱的不同，然后才能左右逢源，觸類旁通。所以在臨床上，我們不審仲景此方主何證，又不察仲景何證用何藥，將仲景活法變為死法，那效果肯定不如人意。 那我們在臨床上如何謹守病機呢？就是對臨床反映出來的病證進行高度地分析概括，然后去抓住主要病機，把證參透，理解這個證表現的疾病本質是什么，這就叫謹守病機。在分析疾病病機的過程中要把握病位是在何經，病性是屬于虛實還是寒熱，這種虛實寒熱代表了哪方面的變化，它所表現出來的病機轉換。這樣才能謹守病機，而非單純死守。 我們比如說桂枝湯，大家都說它是傷寒中風之方，是調和營衛治感冒、解肌的方子。實際上，桂枝湯在解表證時是解肌調和營衛，在治療臟腑之候是調理陰陽之氣，章虛谷就說“此方立法，從脾胃以達營衛，周行一身，融表里，調陰陽，和氣血，而使塞者通，逆者順，偏者平，孤者合，是故無論內傷外感，皆可取法以治之”。所以后世在研究桂枝湯時，有認為是解表劑，也有認為是和解劑，還有認為是補益劑，都有道理。大家可以細細去分析。 ◆ ◆ ◆ 認識癥證病，學會抓主證 我們要認識中醫癥證病的特征。癥狀的“癥”是一個單一信息，它表現了某一點，而證候的“證”表現了某一個面，疾病的“病”是表現了一個過程、狀態。所以我把癥狀的“癥”比作黃河某一點的泥沙或者是浪花；證候的“證”比作是黃河里的湖口瀑布，是一個面；把整個疾病當做黃河源頭入海的全部過程。這樣舉例大家就會有一個理解。所以癥狀的“癥”它具有瞬間性，證候的“證”是階段性，“病”即為過程性。 臨床應用《傷寒論》的過程中，我們要抓主證。劉渡舟老先生就說：“我們只有抓主證才能知常達變”。 比如說38條大青龍湯證“傷寒中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之”。那么如何理解大青龍湯的主證呢？陳葉仁老先生就說“發熱惡寒，脈浮緊，身疼痛，不汗出而煩躁者，是為大青龍湯的正局，也就是典型的證候，這時候是不難辨證的”。而脈不浮緊而浮緩，身不疼但重，乍有輕時，這是大青龍湯證的變局，臨床上就比較難識別。但是只要“不汗出而煩躁”的主證未變，只要沒有少陰虛寒，就可以使用大青龍湯發表清里，這是我們作為一個臨床中醫師在臨床上知常達變的關鍵認識。所以即使出現不典型的臨床證候，只要表寒里熱證的關鍵病機未變，就可以運用大青龍湯治療，這就是抓主證。 再一個就是小柴胡湯。小柴胡湯我們都會背，“少陰之為病，口苦，咽干，目眩是也”，但是在臨床上，如果是小柴胡湯單純的口苦咽干目眩是不夠的，所以小柴胡湯必須結合《傷寒論》96條進行認識，“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱或咳者，小柴胡湯主之”。“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”這四個證是少陽柴胡證的關鍵病證。這樣我們才能理解這是一個膽熱證，并且有中風傷寒，才知道柴胡配黃芩是干啥的，用人參、甘草、生姜、大棗是干啥的，用半夏和生姜相配伍是干啥的。后面還有小柴胡湯的加減法，一定要靈活地運用，靈活地去加減。記得有一次我說，我常常用小柴胡湯去人參加車前草和茅根治療外感咳嗽，結果馬上就有人跟我辯論，“你看看這個仲景的加減你都不會。里頭說若渴者去人參生姜大棗加五味子干姜治療，你為什么加車前草、茅根違背仲景之意”，到底誰錯呢？ 通過這些舉例，我們一定要在臨床上既要抓主證，也要辨兼證，還要靈活地運用《傷寒論》的加減法，這樣才能真正地用好經方，學好《傷寒論》的六經辨證體系。 劉渡舟老先生總結《傷寒論》特點：“《傷寒論》的方劑上溯歧黃之道，下迨百世，有方書之祖稱。”《傷寒論》體現了中醫八法，奠定了“方以法立，法以方顯”的理論，經方配伍嚴密、方證緊密，解決中醫證的要求，成為證必有方的治療體系。仲景主方，不拘一格，不偏于一家之見，可以說為萬世法，為萬世方。 ◆ ◆ ◆ 結語 討論到現在，差不多講完了。《傷寒論》中的問題太多，幾千年的文獻注解太多，注家太多，觀點太多，分歧太多，真的太難在認識上統一，今天我僅僅從六經辨證、六經起源、六經認識，《傷寒論》八綱辨證的各個要素和六經的爭論進行了一種臨床上的理解和學習，希望大家拍磚、多多指導，謝謝大家。 |
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