超聲原創(chuàng) ▏川崎病冠狀動脈的超聲心動圖探查方法

進行超聲心動圖檢查前首先必須熟悉冠狀動脈的正常走行，否則就不能夠正確地評價川崎病時冠狀動脈受累及的程度。

       一、冠狀動脈的解剖

冠狀動脈是供應心肌血液的動脈，它環(huán)繞心臟在房室溝中形成環(huán)狀（圖19-3-1和圖19-3-2），故稱為冠狀動脈。冠狀動脈有兩支（左冠狀動脈和右冠狀動脈），分別開口于主動脈根部的左、右冠狀竇。

圖19-3-1 冠狀動脈解剖示意圖

 圖19-3-2 瓣膜平面冠狀動脈開口的解剖示意圖

1.左冠狀動脈  左冠狀動脈（left coronaryartery）起始于主動脈左冠狀竇，在左心耳與肺動脈主干根部之間向左下走行。左冠狀動脈主干全長為2 ～ 10mm，在肺動脈左側、左心耳下方分為左前降支（left anterior descending branch） 和左回旋支（Left circumflex branch）。左前降支沿前室間溝向心尖下行，至心尖轉向后方進入心臟膈面的后室間溝（圖19-3-3），沿途分出多支分支，分布于前室間溝兩旁的左右心室前壁、室間隔前上2/3、右心室漏斗部、右心室前乳頭肌、心尖部、心膈面下1/3 及希氏束；左回旋支沿冠狀溝向左走行，繞心臟左側至左心室膈面，約有10% 的人左回旋支可抵達房室交點甚至后室間溝，左回旋支的分支分布于左心房、左心室外側壁及部分后壁。

圖19-3-3 左冠狀動脈走行解剖示意圖

圖示左前斜位左冠狀動脈走行示意圖和冠狀動脈造影圖像

2．右冠狀動脈  右冠狀動脈（right coronaryartery）起始于主動脈右冠狀竇，經(jīng)肺動脈與右心耳之間入冠狀溝，然后繼續(xù)向右走行并繞心臟右緣至心室膈面，再經(jīng)房室交點下行至后室間溝處移行為后降支（圖19-3-4）。右冠狀動脈沿途分出右心室前支、右圓錐支、銳緣支等分支，分布于右心室前壁、右心房、部分心膈面及室間隔后1/3。

圖19-3-4 右冠狀動脈走行解剖示意圖

A 圖為右前斜位右冠狀動脈走行示意圖和冠狀動脈造影圖像 B 圖為左前斜位右冠狀動脈走行示意圖和冠狀動脈造影圖像

      二、冠狀動脈的超聲心動圖探查方法

根據(jù)冠狀動脈行走所經(jīng)過的途徑，在不同的超聲心動圖切面上可顯示出冠狀動脈的不同節(jié)段，并可測量其內徑及觀察管壁回聲情況。

1．左冠狀動脈的探查

（1）取心底短軸切面，聲束方向稍指向左外上方，在主動脈后外側壁（3 ～ 4 點鐘的位置）可探及左冠狀動脈主干，其開口呈漏斗狀。在顯示了左冠狀動脈主干的基礎上順時針稍稍轉動探頭（約30°），即可探查到左前降支及左回旋支的分叉處，指向前方的為左前降支，指向后方的為左回旋支；取胸骨左緣左心室長軸切面的基礎上，探頭稍往上、往右肩部方向掃查，亦可探及左冠狀動脈、左前降支長軸，行走在房肺溝內。有時亦可顯示左回旋支（圖19-3-5）。

（2）取胸骨左緣右心室流出道長軸切面，探頭方向稍指向左外側，可顯示左冠狀動脈主干的短軸圖像（圖19-3-6）。

圖19-3-5 心底短軸切面顯示左冠狀動脈(AO-主動脈 LAD-左前降支 LCA-左冠狀動脈 LCX-左回旋支)

圖19-3-6 胸骨左緣右心室流出道長軸切面顯示左冠狀動脈主干的短軸圖像（LA- 左心房 LCA-左冠狀動脈 LCX-左回旋支 PA-肺動脈）

（3）取心尖兩腔心切面，二尖瓣前葉根部可探及左前降支的短軸圖像（圖19-3-7）。

（4）取胸骨左緣二尖瓣口水平左心室短軸切面，在前室間溝內可顯示左前降支遠端的短軸圖像（圖19-3-8）。

（5）取心尖五腔心切面，在房室溝內于二尖瓣后葉根部可探及左冠狀動脈回旋支的短軸圖像（圖19-3-9）。

圖19-3-7 胸骨左緣心尖二腔心切面于二尖瓣前葉根部顯示左前降支的短軸圖像

A 圖為冠狀動脈左前降支解剖 B 圖為川崎病患兒左前降支輕度擴張，所以能較清晰顯示，正常兒童不易顯示

圖19-3-8 胸骨左緣二尖瓣水平左心室短軸切面, 顯示左前降支遠端的短軸圖像

A 圖為解剖示意圖 B 圖為在胸骨左緣二尖瓣水平左心室短軸切面于前室間溝內可顯示左前降支的短軸圖像（箭頭所指）

圖19-3-9 心尖四腔心或五腔心切面顯示左回旋支

A 圖為為心尖五腔心切面顯示左回旋支短軸的解剖示意圖 B 圖為因少量心包積液，襯托出行走在左房室溝內的正常左回旋支的短軸圖像（箭頭所指）(AO-主動脈 LA-左心房 LCX-左回旋支 LV-左心室 RA-右心房；RV-右心室)

2．右冠狀動脈的探查

（1）取心底短軸切面，探頭方向稍指向右肩，在主動脈10～11 點鐘處，可探及右冠狀動脈上、中段的長軸圖像（圖19-3-10）。

（2）取胸骨左緣左心室長軸切面，探頭方向稍向左上方即可顯示右冠狀動脈起始部的長軸圖像（圖19-3-11）。

圖19-3-10 心底短軸切面顯示右冠狀動脈起始段

在心底短軸切面于主動脈10～11 點鐘處探及右冠狀動脈起始段，表現(xiàn)為一條平行光帶，壁光滑，腔清晰（箭頭所指）（AO-主動脈 RCA-右冠狀動脈）

圖19-3-11 胸骨左緣左心室長軸切面顯示右冠狀動脈起始段的長軸圖像（AO-主動脈 LV-左心室 RCA-右冠狀動脈 RV-右心室）

（3）取胸骨左緣右心室流入道切面，探頭方向稍指向右側，在三尖瓣前葉的根部可探及右冠狀動脈中段的短軸圖像（圖19-3-12）。

（4）取心尖四腔心或劍下四腔心切面，探頭方向指向足側直至二尖瓣和左心房從圖像中消失為止，于三尖瓣的后下方（右房室溝處）可顯示右冠狀動脈遠段（后降支）的長軸圖像（圖19-3-13）。

對小兒來說，超聲心動圖探查左、右冠狀動脈主干的成功率幾乎為100%，尤其是當冠狀動脈有擴張時。然而，標準常規(guī)超聲心動圖切面有時很難顯示冠狀動脈，特別是其遠端及分支，此時應該根據(jù)冠狀動脈的走行和方位調整探頭的方向以顯示冠狀動脈的特殊切面。在探查右冠狀動脈遠端（后降支）時，應注意不要與冠狀靜脈竇相混淆。冠狀靜脈竇是由左房室溝進入右心房內，其內徑較寬（圖19-3-14），而右冠狀動脈后降支則走行于三尖瓣下方的右房室溝內，內徑纖細。

圖19-3-12 胸骨左緣右心室流入道切面顯示右冠狀動脈中段的短軸圖像在胸骨左緣右心室流入道切面于三尖瓣根部探及右冠狀動脈中段的短軸圖像（箭頭所指）

圖A 為解剖示意圖，圖B 為胸骨左緣右心室流入道切面（RV-右心室 RA-右心房）

圖19-3-13 心尖四腔心切面或劍下心尖四腔心切面顯示右冠狀動脈末段的長軸圖像

在心尖四腔心切面或劍下心尖四腔心切面于三尖瓣的后下方可探及右冠狀動脈遠段（后降支）的長軸圖像（LV-左心室 RA-右心房 RV-右心室）

圖19-3-14 正常冠狀靜脈竇

非標準心尖四腔心切面顯示正常冠狀靜脈竇（箭頭所指）（LV-左心室 RA-右心房 RV-右心室）