理賠經驗

伴隨著保險業發展，越來越多的客戶選擇購買保險抵御風險，但另一方面，理賠問題也日漸顯露，理賠難是保險業一直以來的頑疾，更是阻礙保險市場健康發展的根本原因。

那么，到底是什么原因導致理賠難？筆者就跟大家聊一聊這個話題。

先來看一個案例：

2005年，李先生多次接到某保險公司業務員的電話，業務員很執著，每隔一段時間就會打一次，李先生覺得溝通多次，不好意思拒絕，也覺得保險應該有用，就買了一份，但是對于自己買的什么產品，不是很清晰，只知道每年能領一些錢，還有一些保障。

三年后（2008年），李先生因冠心病住進了醫院，需要做心臟支架手術，突然間想起了自己原來買了一份保險，趕忙拿出保單，打電話給保險公司報案理賠，得到的結果讓李先生傻了眼，自己當時買的是每年領錢的理財型年金保險，對于疾病是不予理賠的。

這就是市場中很常見的被保險公司拒賠的案例，讓人痛心不已，拒賠結果對于任何一位持有保單的客戶無疑都是晴天霹靂，“保險騙人”也就是這樣一步一步傳開，一直發展到今天的。

在筆者看來，理賠難問題的核心原因，歸根結底在于業務人員的不專業，如果業務人員的專業度整體提升一個層次，理賠問題絕對會有大幅度的改善，以下是筆者根據多年經驗，總結的理賠難的原因及注意事項。

原因1：單純推銷產品，不梳理、分析客戶需求。

這是最常見的現象，如同上面的案例，李先生沒有得到理賠，完全是因為買錯了保險，而不是保險本身的問題（含輕癥保障的重疾險大部分是含有支架手術理賠的），就如同晚上想吃米飯，卻發現昨天買的是電視，而不是電飯煲。

李先生的問題在于在購買的時候因為種種原因沒有去詳細了解，或者當做投資理財去增值，沒有為自己做一份健康的保障計劃。

其實這個問題也不能完全由保險公司的業務員承擔，因為業務員的工作就是推銷公司的一款或兩款主打產品，沒有更多的產品線去支持他們去給客戶做全面的規劃。

這就體現出像筆者這樣的保險經紀人的價值，經紀人是以客戶的角度，去幫助客戶選擇合適的產品，因此沒有保險產品的局限性，A公司的產品不適合客戶，完全可以給客戶推薦B公司的產品，市場中百余家保險公司，總有一款是可以滿足客戶的，這也可以真正做到客觀、中立。

全面的保障需求分析文章：保險規劃-三口之家要如何設計保險方案

原因2：保單設計不全面。

從整體保障規劃來看，包括人壽保障、健康保障、意外保障三大類，從大方面看，僅僅買了意外險，客戶罹患重病肯定不能賠付，這是顯而易見的。但更顯示專業度的地方在于每一大類都會有保障細分，就拿健康類保障舉例：

健康類常見的保障分為疾病類和醫療類（失能與護理還未發展成熟），這兩個險種是完全解決不同問題的。

舉例：王先生患肺炎住院1周，但僅購買重大疾病保險是不足的，因為重大疾病保險保障的疾病屬于嚴重疾病（醫治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病）

如果想要保障更全面就一定搭配醫療險，來低于小病的風險，也可以彌補社保的不足（筆者一般建議搭配含自費項目報銷的醫療險）

從更細化的層面來看，重疾險與重疾險之間也是有差異的，以冠心病為例，最常見的兩種治療方式是支架和搭橋，支架屬于重疾險中的輕癥，搭橋屬于重癥，因此要購買含輕癥賠付的重疾險，但同樣有輕癥保障，對于支架手術有的產品就不予賠付，因此做全面保障規劃的基礎是專業度，更是對產品的了解，如果能做到這一點，才對客戶負責。

保障設計全面性的文章：防止保險能買不能賠的方法——重大疾病保險拒賠怎么破？

原因3：帶病投保/惡意隱瞞

保險是一個逆選擇很嚴重的產品，簡單地說就是保險公司希望健康的人購買，而健康的人大多不會著急考慮買保險，而身有疾病或者有略有不適會很主動考慮保險，但保險公司不希望這類人群購買。

帶病是否可以投保？

答案是：完全可以，但是需要如實告知！

首先需要了解：保險合同的告知義務屬于“詢問告知”，就是說：投保單上列明問你的問題，你才需要回答，沒有問你的，原則上可以不告知，但是列明的問題必須如實告知，否則有拒賠的風險！

理賠難其實并不都是保險公司的責任，也有客戶自身的一些責任，更多的是不負責任的業務人員的誤導。

就算是體重問題，如果自己的體重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如實告知。

根據《保險法》第16條來看：“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費”，如實告知后，保險公司承保了，客戶踏實，保險公司緊張；不如實告知，購買成功，保險公司踏實，客戶緊張，而且到最后很有可能拒絕賠償，就這么簡單。

保險公司對于帶病投保的處理辦法：

1、正常承保：這種情況非常幸運，將來如果出險，保險公司沒有拒賠的理由。

2、加費承保：身體不健康，就需要交稍微高一些的保費，這種情況也是幸運的，因為如果將來出險，保險公司依然沒有拒賠的理由。

3、責任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情況可以理賠。舉例：客戶患有甲狀腺結節治愈，投保重大疾病保險，成功承保，但甲狀腺類疾病會作為責任免除，將來發生這方面的疾病，不予理賠。

4、延期承保：情況不算嚴重，但疾病剛剛痊愈或者痊愈時間不長，可能需要客戶過一段時間（如半年、一年）再來投保，看當時的身體狀況決定是否承保。

5、拒絕承保：這種情況是最壞的，買不了保險了。

建議：投保單中的如實告知欄詢問的，一定如實告知，避免將來拒賠的風險，哪怕買不了，因為隱瞞病情成功投保，將來賠不了，損失更大。

注：特別提醒避免社保卡濫用（現在一線城市管理已經很嚴格了，不會出現此類問題）：

舉例：如果王先生把自己的社保卡那去給父親治療疾病，并開了一些治療高血壓的藥品，這樣就會在醫院系統中留下王先生高血壓的病情材料，因為高血壓是如實告知的項目，而且會對是否承保有很大的影響，如果理賠時發現曾經治療過高血壓（即使不是自己，但也說不清楚了）就會有糾紛，甚至拒保，因為沒有如實告知。

帶病投保專欄文章：保險常識--帶病投保完全可以，如實告知即可

原因4：保單未生效或者已經失效

1、觀察期內無法全額理賠：

觀察期是保險公司防止帶病投保所設置的延遲生效條款，舉例：

這個案例的重大疾病產品觀察期是90天，90日內（含第90日）因意外傷害以外的原因患合同列明的重大疾病，退保費，同時本合同終止；但因為意外因素引發的，即使在90天的觀察期內，保險公司也要賠付，因為保險公司防止的是帶病投保，意外是無法預期的，所以不會有隱瞞的情況發生，因此觀察期內是得不到全額理賠的。

2、18歲前的理賠限制：

保監會對于未成年人投保以死亡為給付條件的保險有著投保的限制，最近一次的額度提升，是在2015年的《關于父母為其未成年子女投保以死亡為給付保險金條件人身保險有關問題的通知(征求意見稿)》中，規定：

1、對于被保險人不滿10周歲的，不得超過人民幣20萬元。

2、對于被保險人已滿10周歲但未滿18周歲的，不得超過人民幣50萬元。

在監管規定下，如果給剛出生的孩子（10歲以下）購買含有身故責任的重疾險，會限制在20萬，因為超過20萬也會因為保監會的額度限制，不予理賠。

因此保險公司在這一限制下，對保單的條款做了相應調整，舉例如下：

以這款產品為例，18歲前身故，保險公司只退還保費的1.5倍（一般保險公司都是有息或無息退還保費），即使給孩子購買50萬的重大疾病保險也是可以的，因為這個條款對于18歲前的未成年人有著身故理賠限制，提前了解，避免事后糾紛是很重要的。

3、保單已經失效的幾個原因：

（1）過了寬限期仍未繳費：

在長期險合同中會有，一般為60天，比如6月14日應該是每年的繳費日期，如果資金有壓力或者短期內不想繳費，可以不交費，保單繼續有效，到8月12日前繳費，保單都可以正常延續，如果在緩繳期內出險，保險公司承擔保險責任，如果過了60天寬限期仍未繳費，那么發生風險是得不到理賠的。

（2）復效期：

如果過了60天的寬限期后還未繳費，保單進入中止期，期限為2年，在這2年里保險公司不承擔責任，2年內可以申請復效，保險公司根據復效時的狀況重新核保，核保結果如果成功延續保單，如果客戶的風險因素有顯著提高，保險公司可以不接受復效，保單終止，退還客戶現金價值，這是法院支持的。《保險法》司法解釋三有詳細解釋。

因此在規定的保費繳納日期就繳費，最多推遲到寬限期（60天）內繳費，不要讓保單進入復效期，因為申請復效能否順利通過，主動權就不在客戶自己手里，由保險公司決定是否可以復效，自己就比較被動。

可以使用自動墊交保費條款：

它是投保人與保險公司約定的一項保險條款。當投保人沒有按時交納續期保險費，而保單當時已經具有足夠的現金價值時，保險公司以現金價值自動墊交保險費，從而使保單繼續有效。相當于投保人向保險公司貸款交納保費。

這個條款需要客戶在簽訂合同時與保險公司約定，不約定視為無效。也不建議使用這一條款，因為墊繳后會產生費用。

（3）短期保險保單未選擇自動續保：

這一條款基本出現在1年期的保險中，大多為意外險，在約定自續保后，第二年只需要在賬戶中存錢，自動劃賬，不用再次簽合同，只要保證賬戶中有錢，就不會失效。需要注意可續保到多大年齡，如有些意外險可續保到65歲，有些可續保到70歲等等。

醫療類產品的續保條件因公司和產品而定，有的產品可以保證續保，有的則不保證。