早讀 | 常見足跟痛疾病的診斷與治療要點(diǎn)

今天的話題就從這張圖開始吧！

說起足跟痛，估計(jì)絕大部分人都有切身感受，那種難受讓人飽受折磨。足跟痛是有很多原因的，且聽我慢慢道來！

內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖

在門診總會(huì)遇到很多足跟疼痛的患者，從兒童到老人都有，不少人已經(jīng)輾轉(zhuǎn)就醫(yī)于多家醫(yī)院，希望能被治愈，但結(jié)果卻總是不理想。下面我用幾張足部圖來向大家介紹一下最常見最多發(fā)的幾種足跟痛。

首先熟悉一下幾張足部圖，重點(diǎn)看圖標(biāo)區(qū)！

外側(cè)面

內(nèi)側(cè)面

足跟痛常見以下幾類：1、跖筋膜炎；2、跟下脂肪墊炎；3、跟腱末端病；4、Hagland畸形；5、跟腱炎；6、跟腱腱圍炎；7、跟骨高壓癥；8、跗骨竇綜合征；9、跟骨及周圍腫瘤；10、腱周滑囊炎；11、其他原因。

跖筋膜炎疼痛區(qū)位置圖 

實(shí)體圖位置

進(jìn)一步標(biāo)示

典型的疼痛表現(xiàn)為走路的起始幾步疼痛，即晨起或者長(zhǎng)時(shí)間休息后邁出第一步時(shí)疼痛，行走十余步后緩解，但長(zhǎng)時(shí)間步行或久站則疼痛又加劇，疼痛可向跖筋膜遠(yuǎn)端放射。具有高弓足、扁平足等畸形的患者容易罹患該病。疼痛表現(xiàn)在跟底及足心，體檢可有整個(gè)跖筋膜的壓痛，以跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)處明顯，足趾、踝關(guān)節(jié)在被動(dòng)背伸時(shí)疼痛和壓痛更明顯。

病因：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)跖筋膜承受了超過其生理限度的作用力時(shí)，這種反復(fù)長(zhǎng)期的超負(fù)荷將誘發(fā)炎癥，形成退變、纖維化，導(dǎo)致跖筋膜炎。久而久之，跖筋膜攣縮引起跟骨附著處持續(xù)性的牽拉損傷，韌帶和筋膜的纖維也就不斷地被撕裂，人體為加強(qiáng)此處的強(qiáng)度，就引起附著處鈣鹽沉積和骨化而形成骨刺。

治療：1、避免跑步及其它加重疼痛的活動(dòng)；

2、冰敷：用毛巾包裹冰塊敷于足跟和足底，每天4次，1次15－20分鐘；

3、藥物治療：口服阿斯匹林或非甾體類消炎止痛藥，必要時(shí)局部注射類固醇類激素；

4、矯形器具：使用特殊足墊支持足中弓區(qū)域；

5、手術(shù)，對(duì)于保守治療半年以上無效的患者可考慮手術(shù)，以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療為主。

跟腱標(biāo)示圖

跟腱炎標(biāo)示圖

跟腱炎可導(dǎo)致跟腱斷裂，也可直接暴力致斷裂！

跟腱斷裂恢復(fù)期用的跟腱靴！

跟腱炎一般指跟腱急慢性勞損后形成的無菌性炎癥。在運(yùn)動(dòng)過程中，小腿腓腸肌和跟腱承受了反復(fù)過度牽張力導(dǎo)致的。另外，突然增加鍛煉的強(qiáng)度或頻率也常會(huì)引起跟腱炎。當(dāng)跟腱在短時(shí)間內(nèi)承受的壓力過大時(shí)，可能會(huì)發(fā)生勞損、細(xì)微挫傷或撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)無菌性炎癥。扁平足人群增加了跟腱炎的風(fēng)險(xiǎn)！

癥狀：足跟部上方的、內(nèi)部的疼痛、酸痛、壓痛、僵硬，活動(dòng)后加劇。它可能發(fā)生在跟腱的任何一區(qū)域，痛感通常會(huì)在清晨或者劇烈運(yùn)動(dòng)后的休息期間發(fā)作。肌腱兩段受到擠壓時(shí)會(huì)有強(qiáng)烈疼痛或者壓痛。當(dāng)病變惡化，肌腱會(huì)腫大，在病變區(qū)域出現(xiàn)結(jié)節(jié)。

治療：1、（1）運(yùn)動(dòng)前要熱身，運(yùn)動(dòng)要逐漸停止下來，運(yùn)動(dòng)后做適當(dāng)?shù)姆潘苫顒?dòng)；（2）注意休息，避免負(fù)重，合理運(yùn)動(dòng)；（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)穿合適的鞋子，選擇適合運(yùn)動(dòng)的頻率、運(yùn)動(dòng)的地面和運(yùn)動(dòng)的條件的鞋子；（4）經(jīng)常牽拉和加強(qiáng)小腿肌肉訓(xùn)練，在日常運(yùn)動(dòng)中逐漸增加登山、爬樓梯項(xiàng)目。如果需要，可逐漸增加速度和距離。

2、使用支撐墊。支撐墊可以抬高腳踝，以減少對(duì)跟腱的拉伸。還可在夜間睡眠時(shí)使用夾板，以保持跟腱固定。如果病情嚴(yán)重，建議穿步行靴或使用拐杖，以利跟腱修復(fù)。

3、手術(shù)治療。非手術(shù)治療（包括物理治療）能夠使跟腱炎在幾周時(shí)間內(nèi)得到痊愈和自我修復(fù)。如治療沒有效果，需要做手術(shù)來切除跟腱周圍的炎癥組織。

4、外用藥。選用消炎止痛的藥物外敷。禁用封閉治療！

跟腱炎和腱圍炎雖然大體位置相同，但疼痛的檢查方法可大不同！

按壓可判斷，你能做到嗎？

想判斷跟腱炎和腱圍炎，那就繼續(xù)看！

活動(dòng)后感到小腿發(fā)緊，疼痛，有時(shí)在起跳或落地、站立時(shí)小腿后側(cè)疼痛，重者在行走時(shí)就有小腿疼痛。沿跟腱周圍有壓痛，痛點(diǎn)不集中，可觸到硬結(jié)或條索狀肌束，此處多有明顯壓痛。晚期由于周圍組織增生粘連，可感到跟腱增粗，手感小腿三頭肌發(fā)僵、緊張。在急性炎癥時(shí)，手握跟腱兩側(cè)，患者踝關(guān)節(jié)過度伸屈，可感到腱周圍有摩擦感，如同手中握雪一樣，此時(shí)并伴有疼痛。多因勞損，少數(shù)因急性傷后形成！

預(yù)防及治療：運(yùn)動(dòng)前熱身，避免長(zhǎng)時(shí)間行走及劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要手法放松。熱水泡腳，活血止痛，必要時(shí)可封閉治療！

滑囊炎與跟腱末端病怎么區(qū)分呢？

看清跟部滑囊的位置了嗎，它發(fā)病時(shí)會(huì)讓人煩惱不堪。

足跟部共有三個(gè)滑囊：一個(gè)位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊；一個(gè)位于跟腱與跟骨后上角之間，稱跟骨后滑囊；另外一個(gè)位于跟骨結(jié)節(jié)下方，叫跟下滑囊。有的是單個(gè)，有的是多個(gè)滑囊。滑囊炎都與直接壓迫、摩擦有關(guān)。

病因：1、骨結(jié)構(gòu)異常突出的部位，由于長(zhǎng)期、持續(xù)、反復(fù)、集中和力量稍大的摩擦和壓迫是產(chǎn)生滑囊炎的主要原因。長(zhǎng)期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎；

2、滑囊在慢性損傷的基礎(chǔ)上，也可因一次較大傷力而炎癥加劇、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。

癥狀：早期在足跟的后上方只見到一個(gè)小的輕度變硬有壓痛的紅斑，病人常在此處貼上膠布以減輕鞋的壓迫。當(dāng)發(fā)炎的滑囊增大時(shí)，在跟腱上就出現(xiàn)一個(gè)疼痛的紅色腫塊。紅腫熱痛癥狀明顯。根據(jù)病人所穿鞋型，有時(shí)腫脹擴(kuò)展到跟腱的兩側(cè)。慢性病例的滑囊形成永久性纖維化。

治療：關(guān)鍵在于養(yǎng)，外用藥物止痛，熱水泡腳，避免穿高跟鞋和硬鞋，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)！

滑囊炎可以由損傷引起，部分是直接暴力損傷，有些是關(guān)節(jié)屈、伸外展、外旋等動(dòng)作過度，經(jīng)反復(fù)長(zhǎng)期、持續(xù)的摩擦和壓迫，使滑囊勞損導(dǎo)致炎癥，滑囊可由磨損而增厚。

跟腱末端病，滑囊炎，Haglund病你能分清嗎？仔細(xì)閱讀，細(xì)細(xì)分辨，會(huì)有答案的！

正位圖

實(shí)體的末端病疼痛位置

Haglund畸形X線表現(xiàn)

Haglund畸形核磁表現(xiàn)

跟腱末端病壓痛區(qū)

Haglund畸形最早由瑞典骨科醫(yī)生PatrickHaglund于1928年提出，認(rèn)為異常的跟骨后上突與跟腱下滑囊和跟腱組織機(jī)械性撞擊引起的后足疼痛。該畸形常會(huì)伴有跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等跟腱末端病的病理變化。

末端病常因劇烈運(yùn)動(dòng)反復(fù)牽拉韌帶止點(diǎn)引起，早期不伴骨質(zhì)異常及畸形！開始在活動(dòng)多后感到疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。檢查可見跟腱止點(diǎn)部外觀正常或增大，局部壓痛。讓病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。X線表現(xiàn)：側(cè)位X線可見跟腱附著部可見骨質(zhì)增生。

癥狀：是足跟部的疼痛，休息后減輕，活動(dòng)后加重。查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)跟腱兩側(cè)壓痛和腫脹，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，足背屈時(shí)出現(xiàn)疼痛。表現(xiàn)為跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。影響穿鞋，或穿窄小或硬幫的鞋后，突出部皮膚和鞋幫摩擦產(chǎn)生炎癥，引起疼痛。

保守治療包括更換舒適的鞋襪，抬高患肢，注意休息，理療和按摩，使用支具，外用敷藥和使用非甾類藥物抗炎鎮(zhèn)痛，必要時(shí)可以進(jìn)行封閉治療。

對(duì)于經(jīng)保守治療效果不佳的患者，則可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)。手術(shù)僅需跟腱旁2個(gè)7mm的切口就可以完成，術(shù)中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性組織，用磨鉆切除跟骨后上方骨贅。術(shù)后患者佩戴3-4周支具，按照康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練10周左右就可以恢復(fù)。

跟骨高壓癥疼痛區(qū)標(biāo)示圖

跟骨鉆孔減壓術(shù)

外側(cè)標(biāo)示區(qū)

在跟骨的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、跖側(cè)均有壓痛和叩擊痛。早期跟骨X線片多無異常，病程長(zhǎng)者可有脫鈣征象。化驗(yàn)結(jié)果正常。一般的非手術(shù)療法效果不佳，且有時(shí)可使跟骨疼痛加重。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、跟骨以晨間下地負(fù)重時(shí)最明顯，并有明顯的靜息痛或靜息時(shí)跟骨酸脹感；2、跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點(diǎn)；3、發(fā)病早期患肢抬高休息可使跟痛減輕或消失；4、患者多為中老年人。

跟骨高壓癥的治療，早期抬高下肢休息，1～2周后癥狀可緩解或消失，亦可采用物理療法。經(jīng)非手術(shù)療法無效者，宜行手術(shù)治療，其目的是降低跟骨內(nèi)壓力。鉆孔減壓術(shù)為常用方法！

跟下脂肪墊正位圖

側(cè)位圖

繪圖說明

（2）區(qū)標(biāo)示點(diǎn)為脂肪墊炎痛區(qū)，那么（3）區(qū)是什么？

跟墊是跟骨下方由纖維組織為間隔，以脂肪組織及彈力纖維形成的彈性襯墊；青年時(shí)期，跟墊彈力強(qiáng)，可以吸收振蕩。老年時(shí)，跟墊彈力下降，跟骨在無襯墊的情況下承擔(dān)體重，嚴(yán)重時(shí)可形成瘢痕及鈣質(zhì)沉積，引起足跟痛。

本病為后跟痛，與走路多、負(fù)重、體質(zhì)下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關(guān)。壓痛點(diǎn)在足跟正中點(diǎn)靠后一些，特點(diǎn)是坐一會(huì)突然站起時(shí)或睡醒覺后起床時(shí)著地疼痛明顯，活動(dòng)后會(huì)明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，炎性物質(zhì)被部分帶走，疼痛緩解。休息時(shí)炎性物質(zhì)又再產(chǎn)生及積存在此，故再次著地還會(huì)疼痛。部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。

治療與預(yù)防：少負(fù)重走路，減肥，增強(qiáng)體質(zhì)，穿厚底鞋等。熱敷，理療，封閉，局部用藥。

附骨竇區(qū)

實(shí)體標(biāo)示區(qū)

病因，千萬注意啦！

跗骨竇綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路！

跗骨竇綜合征指踝扭傷后跗骨竇的持續(xù)性疼痛，發(fā)病機(jī)制不清，可能與距跟骨間韌帶或踝下十字韌帶主干的部分?jǐn)嗔严嚓P(guān)。典型表現(xiàn)是踝外側(cè)和跗骨竇部有慢性疼痛。

診斷：1、癥狀：跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時(shí)加重。行走時(shí)局部疼痛，有恐懼感，尤其在不平的路面。大部分患者伴有打軟癥狀，但無機(jī)械性不穩(wěn)；2、查體：（1）壓痛跗骨竇區(qū)有銳性壓痛；（2）踝被動(dòng)內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)內(nèi)翻或旋后檢查時(shí)，跗骨竇部疼痛；（3）抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，距下關(guān)節(jié)可陽(yáng)性。診斷性封閉：跗骨竇局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可確診。

治療：局部封閉治療，如果局部封閉治療無效，需要手術(shù)治療。一般來說，局部封閉對(duì)疼痛可能有效，但對(duì)行走時(shí)的恐懼感無效。手術(shù)治療包括局部清理和伴發(fā)損傷的治療，對(duì)于跗骨竇局部的滑膜炎、疤痕組織在關(guān)節(jié)鏡下徹底清理可以緩解局部疼痛，對(duì)于有行走恐懼感的病例，往往存在伴發(fā)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的陳舊性損傷，需要同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建。對(duì)于伴發(fā)距下關(guān)節(jié)晚期關(guān)節(jié)炎的病例或已出現(xiàn)局部畸形的病例，可以采用跗骨竇融合固定術(shù)，固定跗骨竇局部關(guān)節(jié)，從而達(dá)到消除疼痛的目的。

距下關(guān)節(jié)炎疼痛區(qū)

跟腱腫瘤

跟腱黃瘤

距下關(guān)節(jié)炎指與距骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，多由外傷引起，關(guān)節(jié)面匹配關(guān)系紊亂引起關(guān)節(jié)磨損加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛，活動(dòng)及勞動(dòng)能力嚴(yán)重受到影響。以負(fù)重時(shí)明顯，休息時(shí)減輕，后期關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成。以跟骨骨折引起常見。大部分病人最終需關(guān)節(jié)融合。

跟骨腫瘤十分少見，大部分可通過X線及核磁檢查發(fā)現(xiàn)，治療方法為骨腫瘤的治療方案。跟腱黃瘤本身不引起疼痛，但影響穿鞋，易導(dǎo)致受壓引起疼痛。多見于青壯年，女性多于男性，可有家族史，多有家族性高脂蛋白血癥病史，其脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常多因先天性家族性缺陷所致。治療可手術(shù)完全切除腫瘤，行跟腱重建！

足弓展示圖

扁平足實(shí)體圖

足部外翻

足印顯示扁平足的嚴(yán)重程度！

平足癥是指足內(nèi)側(cè)縱弓平坦，負(fù)重力線不正常，出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。先天性或姿態(tài)性導(dǎo)致足弓低平，足部軟組織松弛，跟骨外翻。

早期癥狀為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，長(zhǎng)時(shí)站立或步行加重，休息減輕，疼痛關(guān)節(jié)外面腫脹，以足舟骨結(jié)節(jié)處為甚步履艱難，雙足跟腱呈八字形。

病因：后天性：（1）雙足長(zhǎng)期負(fù)重站立，體重增加，長(zhǎng)途跋涉過度疲勞，維持足弓肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及腱膜等軟組織逐漸衰弱，足弓逐漸低平；（2）長(zhǎng)期有病臥床，缺乏鍛煉，肌萎縮，張力減弱，負(fù)重時(shí)足弓下陷；（3）穿鞋不當(dāng)，鞋跟過高，長(zhǎng)期體重前移，跟骨向前下傾斜，足縱弓遭到破壞；（4）足部骨病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)結(jié)核等；（5）脊髓灰質(zhì)炎后遺平足癥。

先天性：（1）足副舟骨、足舟骨結(jié)節(jié)過大，脛后肌附著處軟弱；（2）第2骨較短，其他跖骨承受重力過多，促使足弓扁平；（3）足跗骨間軟骨性或纖維性聯(lián)合，常見有跟距、跟骨及跗骨間等聯(lián)合均可導(dǎo)致平足癥。

治療以矯形鞋、足弓墊為主，必要時(shí)行跟骨截骨！

足跟以外的疾患引起跟痛癥者，有類風(fēng)濕性脊椎炎，壓迫骶神經(jīng)根的腰椎間盤突出，發(fā)生在小腿的脛神經(jīng)擠壓等。臨床治療以治療原發(fā)病為主。青少年的骨突炎是引起青少年足跟痛的原因之一。

足部疼痛鍛煉方法圖解！

伸展小腿肌肉

伸展足底筋膜

拉伸大腳趾

牽拉足弓

（1）熱敷：熱水浴足是一種簡(jiǎn)單且易行的方法，它可以改善局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥反應(yīng)，減輕足部的疼痛；

（2）足部加墊：可以采取的方法有①開窗法：即在較厚的（海綿或氈子塑料泡沫均可）鞋墊與跟骨痛相應(yīng)部位剪成空洞，大小隨疼痛范圍而定。②墊高法：在足下痛點(diǎn)相應(yīng)部位用綿花或舊布、毛巾等墊高鞋墊5～10mm，對(duì)跟下滑囊炎有持續(xù)擠壓按摩作用，促使局部炎癥擴(kuò)散；

（3）研磨法：腳踩圓球形（玻璃或鋼鐵，木材，膠制均可）直徑2～3cm。踩在跟痛點(diǎn)（脫鞋踩）流動(dòng)研磨，每天2次，每次10min。

（4）滾動(dòng)法：將圓木棒或鐵棒踏在腳跟下，在地上前后流動(dòng)，可以按摩全足部軟組織，對(duì)腱膜炎、跟下囊炎和脂肪墊炎都很有效。每日1～2次，每次10min；

（5）跖筋膜炎：可試穿足內(nèi)翻鞋，內(nèi)側(cè)足弓墊起，或足跟下墊一中間挖空的海綿墊圈，必要時(shí)可用非阿片類藥物止痛。若疼痛持續(xù)或嚴(yán)重可考慮局麻藥如激素局部注射，如果注射部位準(zhǔn)確療效較好；

（6）跟下脂肪墊功能缺損：解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用長(zhǎng)效局麻藥阻滯；

（7）踝管綜合征：解熱鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)可用長(zhǎng)效局麻藥和激素踝管內(nèi)注射，也可采用經(jīng)皮電刺激止痛。個(gè)別病例可采用手術(shù)松解術(shù)；

（8）跟部滑囊炎：可選用手術(shù)治療、解熱鎮(zhèn)痛藥和局麻藥加激素注射。