【原】肱骨遠端骨折的現代理念

如右圖，在冠狀面上看，肱骨遠端由內、外側柱及底邊的關節區構成三角形；三角的中央區因前面的冠突窩和后面的鷹嘴窩而變薄；關節區與肱骨長軸有4°-8°的外翻；40°的前傾；滑車軸與肱骨長肘有3°-8°的旋前。

肱骨遠端在正面看，是由內、外側柱和中間的滑車所構成的三角形結構，這個三角區的血供非常重要。尸體解剖發現，肱骨遠端有連續的骨內、外血管解剖結構，分為內、外及后部三個節段動脈弓（如下圖）。這些動脈弓之間存在“分水嶺”樣的相對乏血管區，這也很可能是為什么低位“H”形骨折容易發生缺血壞死的原因。外側柱主要通過后部的節段血管供血；而內側柱通過前、后階段血管供血。因此，如果累及外側柱的骨折需要在后方放置鋼板時，應仔細保護骨膜，以免損傷營養外側柱的后方節段血管，造成外側柱骨折愈合困難，甚或缺血性壞死。

肱骨遠端骨折常選擇肘后入路，文獻報道的肘后入路很多，但最常用入路主要包括肱三頭肌劈開（A）、三頭肌翻轉（B）及經鷹嘴截骨（C）入路(如下示意圖)：

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肱三頭肌劈開、三頭肌翻轉及經鷹嘴截骨入路對遠端關節面顯露的中位數（值）分別為35%、46%、57%（如下圖）。

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常見三種入路各有優、劣勢，比較如下表：

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1

肱三頭肌劈開入路

（Triceps splitting approach）

由坎貝爾（Campbell）于1932年提出（如下圖示），比較適合關節外骨折（A型骨折）。

該入路是比較經典的肘后入路，對顯露肘關節骨折比較充分，但可明顯減弱肱三頭肌肌力及對伸肘裝置的影響較大。

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2

肱三頭肌翻轉入路

（Triceps reflection approach）

由Bryan及Morrey于1982年提出（如下圖），比較適合關節外骨折及部分累及關節內的骨折（A及B1/B2型骨折）。

該入路能夠暴露肱骨遠端及大部分肘關節的關節面，而不影響伸肘裝置，而且可根據需要轉為鷹嘴截骨入路。該入路較三角肌劈開入路除出血少、疤痕形成少、對三頭肌本身的創傷較小，但該入路對滑車關節面及肱骨小頭的顯露較鷹嘴截骨差。

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3

   經尺骨鷹嘴截骨入路

（Trans-olecranon osteotomy approach）

由MacAusland于1915年報道（如下示意圖），是關節內復雜骨折（C型骨折）的首選入路。

   在上述這三種常見入路中，鷹嘴截骨對遠端關節面的顯露最充分，而其它兩種入路對內、外髁部關節面的顯露不夠充分，且幾乎看不到肱骨小頭關節面。盡管如此，鷹嘴截骨入路仍有40%的前方關節面不能顯露（Stanley,2001）。

盡管該入路是比較經典的肱骨遠端骨折手術入路，但文獻報道有高達50%的并發癥發生率，包括鷹嘴延遲或不愈合、固定松動等(Zhang 2014)。

1、每枚螺釘都應該通過鋼板固定。

2、每枚螺釘都應該抓持到對側已固定在鋼板上的骨塊。

3、遠端骨塊應該用盡可能多的螺釘固定。

4、每枚螺釘都應該盡可能長。

5、每枚螺釘都應該盡可能抓持盡可能多的關節面骨塊。

6、遠端螺釘應交錯鎖定固定，從而對骨折遠端整體形成角穩定結構，提高遠端穩定性。

7、鋼板應放在能對雙柱髁上部分產生加壓作用的位置。

8、鋼板應具有在髁上骨折愈合前能抵抗斷裂和彎曲的足夠強度和硬度。

克氏針、螺釘：

實踐證明，單純克氏針或螺釘不能像鋼板螺釘那樣提供堅強內固定。因此，釘板系統是仍然是目前最多用的內固定方式。

普通鋼板：

動力加壓板（DCP）由于寬、厚的體積及難以塑形等缺陷，在肱骨遠端骨折的內固定中很快被淘汰。相比之下，1/3管形板及重建板容易塑形，并且具有足夠低的切跡，但是不能提供足夠的穩定性。Henley等人（1987）發現肱骨遠端骨折非鎖定內植物系統的失敗率為15％。

鎖定鋼板：

鎖定板的問世，重新激發了人們對肱骨遠端骨折使用鋼板螺釘內固定的信心。 Korner等人（2004）進行了一個生物力學的比較研究，結果提示，鎖定板較普通重建板能抵抗更大的前后彎曲和扭轉應力，此結果與O'Driscoll及其團隊（2005）的結論一致。尤其在骨質疏松者，鎖定板提供了比非鎖定系統更好的抵抗螺釘松動的把持力。因此，即使對老年骨質疏松患者，肱骨遠端骨折應用解剖鎖定板的失敗率明顯低于鎖定加壓鋼板（Gupta 2013）。

 鋼板位置：

以往的學說認為，兩柱的最佳固定方法是兩塊板垂直放置 [Jupiter 1985，Self  1995]。然而，沒有研究確鑿證明垂直鋼板（下圖A）比平行鋼板（下圖B）固定更穩定。此學說可能源于以前的重建板塊強度比較小的時代背景。

O'Driscoll(2005)等指出，由于肘關節日常活動時內翻應力較大，外側柱固定物通常是首先失敗的。因此，他認為外側柱放置后板對內翻應力的抵抗可能小于平行置板。平行置板的優勢還在于如下幾點：（1）平行鋼板所打螺釘較長，不易拔出，而垂直板由于肱骨遠端前后徑小，只能打1-2枚短螺釘，容易拔出；（2）由前述血管解剖概要可知，外側柱的主要血供來源與后方的節段血管。因此，外側柱后方置板可能損傷此血供，從而影響骨折愈合。（3）平行置板也較垂直置板更符合O'Driscoll內固定八項基本原則，能提供更大的穩定性[Kimball 20007,O’Driscoll 2005]。

另外，O'Driscoll還主張使用兩塊不同長度的板來防止形成應力集中，降低假體周圍骨折的風險（如下圖）。

但Lan等人（2013）的一項研究顯示，不管垂直，還是平行放置鎖定板，只要手術技術適當，均可提供肱骨遠端C型關節內骨折的解剖重建和穩定固定，并允許早期肘關節活動。二者在手術時間、失血量、骨愈合時間，MEPS肘關節評分、ROM等方面沒有顯著差異。

  雖然，平行置板最近變得越來越流行，但這兩種方法仍然被認為都是肱骨遠端骨折內固定可接受的技術。

四分之三的畸形愈合或不愈合的病例是由于初始固定不夠堅強引起的，對老年患者，內固定更易失敗[Korner 2003]。實際上，對肱骨遠端骨折，理想的穩定固定很難達到[Haas 2001]。John等人（1993）報道，80歲以上老年人中有26％對內固定手術后的效果不滿意。因此，某些肱骨遠端骨折患者全肘關節置換術可能更適合，但這仍然是一個有爭議的選擇。

尺神損傷可能是內固定術后最常見的并發癥之一。 大多數文獻報道的尺神經損傷率在0-15％之間[Stoffel 2008]。尺神經損傷的危險因素包括術前尺神經功能障礙、過度牽引、內植物撞擊和過度瘢痕形成[Wiggers 2011]。 因此，尺神經松解、前置術曾作為內固定術后的常規附加手術一直被推薦著。然而，沒有強有力的證據支持常規尺神經轉位，如術前沒有尺神經癥狀。