傷寒奇正書·人心懸反腹，略地侵中土（脾虛證）

發(fā)汗后，腹脹滿者，（）主之。

（括號里的內(nèi)容過一會兒揭曉）

發(fā)汗后為什么會腹脹？

發(fā)汗后傷脾，使脾失健運，運化失司以后導(dǎo)致水濕內(nèi)留，濕聚為痰，痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，故腹脹滿。

所以這是一個“因虛致實”？

沒錯。另外，這個腹脹還有一個比較因吹斯聽的特點。

什么特點？

上午輕下午重。

為什么上午輕？

因為夜間人們都不吃飯，虛弱的脾陽、脾氣得到了一點修復(fù)，早晨吃得一般比較少，對脾的負(fù)擔(dān)不重，自然界上午的陽氣也開始逐漸生發(fā)，脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午癥狀比較輕。

為什么下午重？

因為中午吃了飯，到了下午，隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉(zhuǎn)盛，而人們又操勞了一天，所以這個時候，脾的運化失司，痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)雍滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的這種腹?jié)M的臨床特征。

對了，我看看你中診學(xué)的怎樣。我問你，這種脾虛證的舌象一般是什么樣？

舌胖，有齒痕，苔厚膩。

很好，剛才已經(jīng)說了這是脾虛濕盛的緣故，你會想到用哪些藥來治？

嗯……健脾……

健脾？補(bǔ)氣？那不是壅滯得更厲害嗎？

那就……行氣除滿？

光行氣？你確定不會更傷脾氣？

那我就……只能……把行氣和健脾一起用了！

沒錯，終于開竅了。。。

行氣……最好再兼有一點化濕……用什么呢……對了！厚樸！

對，繼續(xù)找。

健脾益氣……用……人參！甘草！

可以，繼續(xù)找！

還找什么？

濕聚成痰，不得來點化痰的藥？

對哦！用半夏！生姜！

好了，請祖師公布答案。

發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

恭喜你答對了。不過，每味藥的用量還是要記的。讓胡老教你一個方歌。

厚樸半斤姜半斤，

一參二草也須分，

半夏半升善除滿，

脾虛腹脹此方真。

我們在使用這個方子的時候，要特別注意它的劑量比例，因此后世醫(yī)家說：這張方子是補(bǔ)三消七之法，而用于治療虛三實七之證。

另外還要注意一點，不能把胃脹當(dāng)腹脹，治胃不應(yīng)用厚姜半甘參湯，應(yīng)當(dāng)用《金匱要略》的橘枳姜湯。

傷寒二三日，心中悸而煩者，（）主之。

（括號里的內(nèi)容過一會兒揭曉）

為什么會心中悸而煩？

心臟失養(yǎng)就心悸，心神失養(yǎng)就心煩

為什么傷寒會導(dǎo)致心臟心神失養(yǎng)？

因為這類病人平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什么特別的癥狀，可是一旦得了外感病以后，由于正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以心臟心神失養(yǎng)的這個癥狀，就在得外感病兩三天以后突出的表現(xiàn)出來了。

痼疾如果疊加卒病，往往表現(xiàn)為痼疾的加重，此時再按原來痼疾的治法必定治不好。

那如何辨別痼疾與卒病呢？

診脈。關(guān)以前浮為卒病，關(guān)以后浮為痼疾。（這些原理出自《金匱要略》）

所以這是一個虛人外感？

是的，我問你，虛人外感的治療原則是什么？

嗯……“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”！

對，這種虛人外感就得溫中補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)血。

用黃芪，當(dāng)歸？

嗯，將道理是可以的。但祖師用的是另一味藥——飴糖。甘溫入脾，補(bǔ)益中焦。

除此之外還用了桂枝湯，只是把芍藥的量加了一倍。這很好理解，一個虛人，你總不能加麻黃湯吧。沒錯，這個方子就是小建中湯，簡單的記就是：桂枝倍芍加飴糖。

嘔家不可用建中湯，以甜故也。

嘔家，之前我們是見過的呀！

對！在桂枝湯禁忌證里有一條：酒客病，不可與桂枝湯，因為酒客病不喜歡甜，大家還記的那句話吧？“得之則嘔，以酒客不喜甘故也”你說說什么是酒客？

酗酒的人？

面壁去！所謂酒客病是內(nèi)有濕熱的人，內(nèi)有濕熱的人常常會有嘔吐，所以這里所說的嘔家，經(jīng)常有嘔吐的人，也常常是濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆的一種表現(xiàn)。

額，那為什么不能給小建中湯？

甜可以增濕，所以濕熱內(nèi)盛，經(jīng)常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子里頭，有大量的飴糖！

最后再說一句，小建中湯除了治療心中悸而煩之外，還特別能夠治療氣血不足、腹部肌肉失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，治療這種虛證的疼痛，是有很好的效果的，這一方面是因為它重用芍藥，有養(yǎng)血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用，所以后世醫(yī)家把這個方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等。

太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，（）主之。

（括號里的內(nèi)容過一會兒揭曉）

太陽病表證沒有解除，智障醫(yī)生多次用了瀉下的方法，結(jié)果導(dǎo)致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現(xiàn)了下利不止。

那為什么管它叫“協(xié)熱而利”呢？

協(xié)是協(xié)同、伴隨的意思，這個熱是指的表證的發(fā)熱，“協(xié)熱而利”就是虛寒的下利而伴隨著表證的發(fā)熱。

那為什么會出現(xiàn)“心下痞鞕”呢？

心下痞鞕是由脾虛運化失司、寒濕凝滯所造成的。寒濕下注，就會導(dǎo)致下利不止，所以這兩個在里的主證，病機(jī)是相同的，都是脾虛。

原來如此！

我問你，病機(jī)已經(jīng)清楚了，就是個脾虛，怎么治療？

溫中健脾止瀉。

用什么治？

理中湯。人參、干姜、白術(shù)、甘草。

很好，這個病人還兼有一點表證，怎么辦？

加桂枝。

好，這樣一個方子就出來了：

桂枝人參湯。

其實傷寒論中還有一個方子叫葛根芩連湯。

葛根芩連湯治療表證的發(fā)熱，兼有里熱的下利；

桂枝人參湯治療表證的發(fā)熱，兼有里虛寒的下利；

這又是一組對偶統(tǒng)一的方劑。

脾虛證就說這么多吧，下次談?wù)勀I陽虛。