敬業談疼痛:新法運用星狀神經節

頸部有上，中，下交感神經節，其中，下頸交感神經節位于第7頸椎橫突前，它和第1胸交感神經融合，形成星狀神經節。星狀神經節下端位于以胸膜為界的結締組織內，伸展于上下，其大小為1*2cm，上界則與上，中頸交感神經節相連結，從頭面部，頸部，背部，上肢，胸腔內臟的交感神經，都通向星狀神經節。

約40%的人，第一胸交感神經節和下頸交感神經節沒有融合在一起，但在臨床上都把這兩個神經系統稱為星狀神經節。解剖位置在第7頸椎橫突前面至第一肋骨前面，頸長肌之上，其周圍是肺尖，斜角肌，鎖骨下，頸總動脈，椎骨動脈，被這些組織器官包圍。

目前有兩種傾向提得注意：

1：有的人認為星狀神經節阻滯什么疾病都要能治，隨意擴大療范圍。

2：有的人認為星狀神經節解剖神秘、復雜而不敢動手治療。

以上兩種認識都要是錯誤的，我們應在熟悉掌握頸部解剖基礎上，在嚴格的無菌操作下，大膽細心地地去操作，為治療許多疾病開辟新的途徑。

由于注射局麻藥阻滯星狀神經節有引起局麻藥物注入蛛網膜下腔和血管引起嚴重并發癥的危害，影響臨床運用。我們進行了通過針刺和手法刺激星狀神經節的臨床實踐，即降低了治療風險，又取得了很好的臨床療效，值的在臨床上推廣應用。

根據臨床生理病理解剖，我們認為星狀神經節的治療機理主要有以下幾種。

1.星狀神經節沒有病變，主要通過阻滯星狀神經節達到阻滯交感神經的目的，使血管擴張，增加星狀神經節所支配的部位的血液供應量而使疾病痊愈。

2星狀神經節受周圍組織刺激，出現植物神經功能紊亂而功能失常致病。

有以下幾種原因支持使用針剌和手法刺激星狀神經節。

面肌痙攣有一種方法叫面神經壓迫法。在耳后面神經穿出處進針直接刺到面神經，并用力用針尖及針身按壓面神經，保持一定壓力一段時間，可造成面神經功能改變而出現面癱現象，起到面神經阻滯的作用。

星狀神經節和上下方的神經鏈與面神經一樣都是神經組織，經過一定力量的按壓也可以起到阻滯作用。我們臨床上可以用手或針對星狀神經進行按壓阻滯。

臨床上我們對神經損傷的患者進行針剌神經干和彈撥腋下臂叢神經，尺神經和下肢的坐骨神經，脛神經，腓神經彈撥，都能起到很好的臨床效果。

不論損傷輕重，神經過敏和神經功能減退或消失，經針刺或彈撥神經干治療后都有效，說明這種方法治療有調節神經功能，促進神經功能恢復的作用，即對軀體神經有作用，也應該對星狀神經節中的植物神經也有相同的作用。

針刺和手法彈撥星狀神經節還可對局部周圍軟組織進行松解，解除對星狀神經節的刺激，恢復星狀神經節的生存空間，進而調節和恢復星狀神經節的功能。

周圍組織對星狀神經節的刺激有壓迫刺激和牽拉刺激兩種，包括椎體的位置移動都會影響星狀神經節的位置和拉力，不接觸星狀神經節也可間接地對星狀神經節起作用。病變時可損傷刺激星狀神經節。我們治療頸椎病也間接地對星狀神經節進行了治療。

人體的神經起到調節機體功能的作用，當上肢發涼腫脹時，星狀神經節應主動進行調節，當癥狀持續存在時，說明星狀神經節調節功能功能障礙，我們用針剌和手法對星狀神經節進行剌激后臨床癥狀消除，說明星狀神經節功能恢復，說明本治療方法有調節恢復星狀神經節功能的作用。

臨床治療經過也證明，這種療法對調節恢復星狀神經節功能，痊愈疾病有很好的作用。

通過一年來對一百八十六名患者治療觀察，治療到位后病人會出現治療同側的面部和上肢的溫熱感，但不會出現嚴重的霍納綜合征，病人感覺輕松，癥狀緩解，經療程治療后疾病痊愈，效果立桿見影。

在治療中要注意合適的剌激強度，中病即止，不一定要直接刺激到星狀神經節，通過對周圍組織的擠壓也可間接擠壓到星狀神經節，出現溫熱的感覺，達到很好的治療效果。

隨著社會壓力增大，工作節奏緊張，植物神經功能紊亂性疾病和缺血性疾病越來越多。神經系統是人體的整體調節系體，軀體神經阻滯療法在疼痛治療中占有重要地位，取得了很好的臨床療效。隨著超聲引導技術的開展，神經阻滯在臨床中的使用會越來越廣泛。植物神經具有調節內臟血管功能的作用，由于操作復雜，有一定的危險性，所以現在國內運用較少，在日本是疼痛科最常用的技術，擁有其它治療方法不可替代的優勢，治療疾病種類越來越多，星狀神經節的治療擁有廣泛的臨床前景，使用會越來越多。

超聲設備由于價格原因，一段時間內基層還不具備普及的條件，操作簡便安全的針剌和手法刺激星狀神經節的治療方法更適合基層推廣使用。

我只是從臨床實踐中對本治療方法進行觀察論述，希望有搞實驗研究的同道能與我聯系，通過實驗的方法來證實針刺和手法治療對星狀神經節的影響。

治療方法:根據解剖標志，準確地找到星狀神經節的位置，采取合適的入路，正確地對星狀神經節進行適當的刺激。在治療過程中要注意以下幾種情況。

①治療有前方入路和側方入路，后方入路三種操作方法。

②治療要從肌間隔穿過去，如果入路正確，很容易就能剌激到星狀神經節，不要用力按壓肌肉，要在肌肉縫隙中穿過，如果按壓肌肉，由于肌肉的阻擋，再大的力也刺激不到星狀神經節。掌握正確的方法后很小的力就能出現感覺，在我們治療不出現反應時要想到入路方法問題而不要加大力量按壓，那樣會給病人帶來不必要的痛苦，而且沒有臨床效果。正確的治療不但要有豐富的解剖知識，更重要的是要有操作技巧。

③要取得治療效應，治療部位是關鍵，操作手法和治療時間也很關鍵，手法粗暴和治療時間過長都會對星狀神經節造成損傷，手法不到位和治療時間過短則不會出現擴張血管的反應而影響療效，所以要想治療成功解剖入路位置，操作手法，治療時間三者都要正確，缺一不可。治療時要保持對星狀神經節壓力一定時間，才能達到良好的治療效果，這是我們在臨床實踐中證實的。

④針刺和手法剌激星狀神經節與注射麻醉藥阻滯相比，安全有效，并發癥少，容易操作，病人痛苦小，容易接受，且可多次操作。但要注意治療要避開頸動脈竇和迷走神經，以免出現不良反應。針刺治療要避免對胸膜，肺和脊髓，神經，血管的剌激損傷。只要掌握正確的入路，這些不良反應是完全可以避免的。

1883年Liverpool 和 Alexander在結扎頸椎動脈治療癌癥時，誤傷了交感神經，卻得到了明顯的治療效果。此后許多年中一直采用外科手術切斷頸部交感神經。1920年開始推廣非手術經皮的星狀神經節阻滯療法。很快成為一種用途廣泛的治療方法。若杉文吉指出星狀神經節阻滯已成為日本疼痛臨床上應用最多的一種治療方法。

近年來，有關星狀神經節阻滯的作用機理的研究很多。研究結果表明，形狀神經節阻滯的作用涉及植物神經系統、內分泌系統和免疫系統，對上述系統的功能有調節作用。該阻滯方法有助于維持機體內環境的穩定性，使許多植物神經失調性疾病得到糾正。

例如，此法用于治療原發性、高血壓和低血壓、低熱、和低體溫   、多汗癥和乏汗癥或無汗癥、體重增加或減少、甲狀腺功能亢進或低下、肢端紅痛癥或肢端紫藍癥、嗜睡癥或失眠癥、過食癥和拒食癥或食欲不振癥等。使失調的機能趨于正常，取得了較好的效果。

目前，多認為星狀神經節的阻滯作用主要有中樞神經作用和周圍神經作用兩方面，其通過調節丘腦的維護內環境的穩定機能而使機體的植物神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常；其周圍神經作用是由于阻滯部位的節前和節后纖維的功能受到抑制，分布區域的交感神經纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導也受到抑制，此周圍作用一直被、用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。

隨著對星狀神經節機能研究的深入，有理由認為，此法可能成為21世紀的一種重要的臨床治療方法。

頸部交感神經節位于頸部血管鞘的后方，頸椎橫突的前方一般每側有三個交感神經節分別稱為頸上神經節、頸中神經節、頸下神經節。

頸下神經節也成為星狀神經節或者頸胸神經節，其形狀不規則，大于頸中神經節，位于第七頸椎橫突基底部和第一肋骨頸之間的前方，椎動脈的后方，斜角肌群的內側，肺尖在其下方。星狀神經節呈卵圓形長約2cm,寬約1cm。

星狀神經節的下界位于胸膜的后方，被疏松的蜂窩組織和脂肪組織所包裹。另外，星狀神經節也發出灰交通支、連接第七、第八頸神經和第一胸神經，還發出分支圍繞鎖骨下動脈及其分支組成叢，并隨該動脈到達腋動脈的第一段。

該節的另一些分支分別圍繞椎動脈組成椎動脈叢，沿椎動脈上行。進入顱腔，圍繞椎動脈及基底動脈，直到大腦后動脈，在此和起自頸內動脈的神經叢會合。星狀神經節發出的心下神經沿鎖骨下動脈后方，氣管的前方下降，加入心叢而參與心臟的活動。

（1）前側入路穿刺法（氣管旁接近法）   患者取仰臥肩下墊枕。常規皮膚消毒，術者位于左側，先用左手的食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關節上方約兩橫指（環狀軟骨平面相當于第六頸椎橫突）處用7號針頭與皮膚垂直進針，一般的患者用食指尖可觸及第七頸椎橫突，引導進針，約穿刺2～3厘米觸到骨質，表明針尖已經到達第七頸椎橫突的前外側，退針少許（0.2～0.4mm）,回吸無血即可注入局麻藥物，應注意穿刺星狀神經節時并無異感，故不需尋找異感。

注入藥物的濃度和劑量應視治療需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因～10ml,如欲同時阻滯頸上、頸中交感神經結和第1～4胸椎旁交感神經，可注入1％利多卡因20毫升，或0.5％利多卡因30毫升，藥液沿筋膜間隙擴散，阻滯整個頸部和上胸部交感神經。

阻滯成功的標志為注射藥物側出現霍納氏綜合征，表現為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結膜充血，面微紅，無汗，溫暖感。

（2）高位側入穿刺法    患者仰臥，頭轉向對側，皮膚常規消毒。術者位于左側穿刺點取在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當于環狀軟骨或第六頸椎橫突水平處。7號穿刺針頭與皮膚垂直進針，使針頭觸及第六頸椎橫突，然后將針退出少許，針尾再向頭端呈45度傾斜，針尖在第六頸椎橫突前側通過，想著第七頸椎橫突的方向前進約1cm,回吸無血及腦脊液即可注入局麻藥物。

 星狀神經節的適應癥很廣泛，可按部位分為13類：

（1）全身性疾病    植物神經功能紊亂、原發性高血壓、原發性低血壓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、厭食癥、過食癥、體位性血壓異常、失眠癥、全身多汗癥、眩暈、全身性白癬、皮膚搔癢、溢脂性皮炎、腦卒中后疼痛、多發性硬化、重癥肌無力、帶狀皰疹、單純性皰疹、傳染性單核細胞增多癥、慢性疲勞綜合癥、反射性交感神經萎縮癥、幻肢痛、斷肢痛、糖尿病。

（2）頭部疾患   脫毛癥、頭痛（包括偏頭痛、緊張性頭痛、群集性頭痛、顳動脈炎性頭痛）腦血栓、腦血管痙攣、腦梗塞等。

（3）面部疾患   周圍性面神經麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌綜合癥、下頜關節綜合癥。

（4）眼部疾患   視網膜血管閉塞、葡萄膜炎、視神經炎、類囊胞黃斑腫脹、角膜潰瘍、白內障、瞳孔緊張癥、飛蚊癥、視覺疲勞、屈光異常。

（5）耳鼻喉科疾病  慢性副鼻竇炎、急性副鼻竇炎、過敏性鼻炎、突發性難聽、滲出性中耳炎、美尼爾氏癥、良性發作性眩暈、鼻塞、扁桃體炎、耳鳴、咽喉部感覺異常癥、嗅覺障礙。

（6）口腔疾患   拔牙后疼痛、舌痛癥、口內炎、舌炎、口唇炎、口內粘膜干燥癥。

（7）頸肩及上肢疾患  上肢血液循環障礙性疾病（如雷諾氏病、雷諾氏綜合癥、急性動脈閉塞癥、頸肩臂綜合癥、外傷性頸部綜合癥、胸廓出口綜合癥、肩關節周圍炎、術后浮腫、乳腺切除術后綜合癥）網球肘、腱鞘炎、頸椎病、關節炎、掌多汗癥、凍傷、凍瘡、甲周圍炎、甲縱裂癥、腋臭

（8）循環系統疾病    心肌梗塞、心絞痛、竇性心動過速、心臟神經官能癥。

（9）呼吸系統疾病   慢性支氣管炎、肺栓塞、肺水腫、過度換氣綜合癥、支氣管哮喘。

（10）消化系統疾病   過敏性腸炎、潰瘍性結腸炎、胃炎、胃潰瘍、克隆氏病、消化性潰瘍、便秘、腹瀉、痔瘡等。

（11）婦產科疾病   月經異常、月經前緊張癥、月經困難癥、更年期綜合癥、子宮切除后植物神經功能紊亂癥、女性不孕癥。

（12）泌尿科疾患   神經性尿頻、夜尿癥、尿失禁、腎盂腎炎、IgA腎病、游走腎、前列腺炎、男性不育癥。

（13）腰及下肢疾患   腰痛癥、膝關節痛、足癬、肢端紅痛癥、雞眼、凍傷及凍瘡。

星狀神經節阻滯的合并癥包括與局麻藥有關的合并癥和與操作有關的合并癥。

（1）與局麻藥有關的并發癥    藥物注入血管會出現局麻藥反應；少數對局麻藥敏感的反應；尚有在局麻藥中加入激素或其他藥物。多次注射后可能引起星狀神經節的損傷。有待于進一步的研究和評價。

（2）與操作手法有關的并發癥  穿刺針損傷頸部血管，引起局部的血腫，應在回吸有回血時，拔出穿刺針并壓迫止血。穿刺針刺入蛛網膜下腔甚至注入藥物是一種極其嚴重的合并癥。穿刺角度的不適當或穿刺部位過低，可導致氣胸或血氣胸。無菌操作不嚴格，可引起感染造成深部膿腫。

一例神經性耳鳴的患者在接受星狀神經節阻滯9次后，發生持續性霍納氏綜合癥不能恢復，分析原因發現系操作者技術不熟練，在穿刺時過分刻意尋找骨性標志，常反復穿刺4～5次，叢而損傷了交感神經鏈。此例患者又經繼續星狀神經節阻滯治療一周，眼瞼下垂癥狀有所緩解，但瞳孔仍然小于對側。

只要掌握正確的操作方法，仔細操作，完全可以避免上述與操作有關的并發癥。日本慈慧醫科大學疼痛科，5 年來共實施7萬多例星狀神經節阻滯，無一例發生并發癥，某學者在6個月內進行的7667例次星狀神經節阻滯中，僅有一例在阻滯后述嘔吐惡心，對于初學者，應由經驗豐富的醫師給與指導，經驗不足的醫師應先掌握前側入路穿刺法。

隨著疼痛治療的普及，許多專業醫師開始使用星狀神經節阻滯，取得了滿意的效果。其中有些初學者缺乏指導，技術不熟練，合并癥的發生率比較高。

有一位醫生在不到兩個月的時間內連續發生兩例在注藥后出現突然頭暈，呼吸減弱，躁動，血壓下降，考慮系藥物誤入蛛網膜下腔所致。即使在一些大醫院，星狀神經節阻滯時也常并發合并癥。

某省級醫院總結了2個月內41例共92次星狀神經節阻滯，有23例在穿刺過程中回抽注射器見血，6例發生手麻，4例發生聲音嘶啞，3例有一過性頭暈。雖然都是短暫的，也應引起注意。作者提倡做操作過程中反復回抽，可防止誤入血管和蛛網膜下腔而引發并發癥。對于肥胖或某些穿刺不順利的病人，不必過分尋找骨質標志，可先注入1～2毫升局麻藥，觀察阻滯效果后，再注入其余部分藥液。

一般來說，用局麻藥可充分完成星狀神經節阻滯。這是國內的通用方法。但有些醫生為了提高治療效果，在藥液中加入中藥制劑、激素、血管擴張藥等，似無充分的理論和實驗依據。

對于用乙醇永久性阻滯星狀神經節治療頑固性上肢血管痙攣性疾病，要嚴格選擇適應癥，并向病人及家屬詳細說明可能發生的合并癥，征得同意后方可。在實施乙醇阻滯星狀神經節時，可使用低濃度的乙醇、普魯卡因溶液，乙醇濃度可從30％開始，計量從0.3毫升開始并反復觀察，一旦出現阻滯效果即停止增加乙醇的濃度和劑量。

在阻滯前后反復觀察患側手指充血時間的變化，當手指充血時間縮短，即表明產生了阻滯效果。不必再注入乙醇。

注射星狀神經節時，若注射液進入血管，會發生四肢僵硬抽搐,眼球充血，牙齒緊閉咬合，醫者要迅速將硬物塞入嘴內，避免患者咬斷舌頭死亡，大約一分鐘后，患者會漸漸恢復正常，患者自己對剛才發生的事完全無記憶，事后幾天會出現頭痛的現象，之后就完全真正恢復正常了。

針刺時病人不得吞咽，以免損傷血管和神經。針刺時如出現刺激性咳嗽、胸痛應立即出針，以防止氣胸和血胸發生。為預防起見，操作前術者應常規聽呼吸音以隨時觀察對比。進針深度不可過深，以免刺入蛛網膜下腔損傷脊髓。針刺觸及星狀神經節時并無異感，故不須尋找異感。

同側星狀神經節阻滯，隔日1次，14 d為一療程，停5 d，無效再行第2個療程治療。有出血傾向者應慎用星狀神經節阻滯。阻滯后應觀察１０～１５分鐘，無不良反應者方可離院。注意不要同時阻滯雙側星狀神經節，以防發生心肺意外。