手腕尺側疼痛的病因分析

陌生人ccliby63 2023-07-24 發布于山東

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腕部尺側涉及如下的解剖：
三角纖維軟骨復合體 (triangular fibrocartilage complex, TFCC)、三角骨（triquetrum）、尺側腕伸肌腱（extensor carpi ulnaris tendon）、尺骨遠端（distal ulna）

手腕橈側解剖示意圖，參考 3

腕部尺側疼痛常見病因有：
三角纖維軟骨復合體 (TFCC) 損傷、尺腕撞擊綜合征、尺側腕伸肌肌腱病、月三角韌帶損傷、豌豆三角骨關節炎

一、三角纖維軟骨復合體 (TFCC) 損傷

TFCC 損傷跟遠端橈尺關節（Distal radioulnar joint ，DRUJ) 緊密相關。所以，TFCC 跟 DRUJ 的損傷通常一起討論。

TFCC 損傷可以是急性，也可以是慢性的。TFCC 損傷包括：

纖維軟骨關節盤撕裂，以及連接關節盤與三角骨和其他腕骨的組織撕裂。

急性損傷通常是跌倒時腕部伸展撐地，尤其是腕部旋前時。此時也可以同時引起 DRUJ 損傷。

慢性 TFCC 損傷是由涉及扭轉、壓迫和尺側偏移的反復運動引起的。比如，網球、棒球。而需要壓手腕的一些工作也可以帶來損傷。比如木匠、水管工。

有時慢性 TFCC 損傷也可以是尺骨撞擊所致。這點后續討論。

TFCC 損傷的癥狀如下：任何需要前臂旋轉和腕部尺偏的活動通常會導致疼痛加重。醫生查體是可行 TFCC 壓迫試驗。即，檢查者在患者腕部橈偏和尺偏時向腕關節尺側施加軸向壓迫，壓痛點位于尺骨莖突與三角骨之間。

TFCC 壓迫試驗，參考 3

該部位疼痛也可以是 DRUJ 損傷。DRUJ 損傷患者常訴腕部旋后和旋前時疼痛。這點跟 TFCC 很相似。

可行 DRUJ 壓迫試驗。檢查者將橈骨頭和尺骨頭擠壓在一起，然后旋轉前臂。如果該手法引起疼痛則提示 DRUJ 不穩定。

DRUJ 壓迫試驗，參考 3

MRI 關節造影有助于診斷 TFCC 撕裂。在脂肪抑制 T1 加權像中，TFCC 撕裂含高信號液體。創傷性 TFCC 撕裂后，DRUJ 內通常發現積液和造影劑，還可發現相關局部組織損傷的其他跡象。但 MRI 關節造影很依賴技師、影像醫生。操作不當，或者辨識能力不行則帶來漏診。

二、尺腕撞擊綜合征

尺腕撞擊綜合征常常帶來 TFCC 中心區退行性撕裂。而尺腕撞擊綜合征通常是先天性尺骨正向變異所致。這種變異導致了尺側腕骨過度負荷。除先天性尺骨變異外，創傷后尺骨變異也可以帶來該問題。

在評估尺骨變異時，務必確保正確的體位。目前普遍采用如下體位：肩關節外展 90°，且屈肘 90° 的腕關節前位視圖；以及該體位下，患者緊握拳頭。

尺腕撞擊綜合征帶來的還是 TFCC 損傷，以及相關的癥狀和體征。此時為鑒別診斷，MRI 關節造影也常常需要。

注意兩條線的距離即尺骨變異，如尺骨高于橈骨＞2 mm 是為有變異，參考 1

三、尺側腕伸肌肌腱病

尺側腕伸肌 (extensor carpi ulnaris, ECU) 是一條細長的肌肉，起于肘部肱骨外上髁，止于第 5 掌骨基底部。ECU 肌腱病變常見于從事球拍類運動或高爾夫球者，以及經常使用鼠標或鍵盤且腕部姿勢不良 (如過度背屈) 的人群。

病人主要表現為前臂用力旋轉時疼痛（無論是旋前，還是旋后）。

有時，ECU 肌腱可從尺骨遠端的尺神經溝半脫位或脫位。這個情況也見于類風濕關節炎的病人身上。有該情況者，當腕部主動活動至旋后和伸展位時，患者通常描述感受到咔噠音或彈響，同時尺骨莖突部位出現疼痛。

醫生可以行尺側腕伸肌協同試驗來評估。檢查方法是讓患者肘部屈曲成直角、置于桌面，前臂旋后，手指完全伸展。檢查者一只手握住患者內收的拇指和相鄰手指 (示指和中指)，同時另一只手的手指置于 ECU 肌腱。當患者嘗試抵抗檢查者的阻力外展 (橈偏) 拇指時，檢查者在患者肌肉等長收縮時觸診 ECU 肌腱。檢查期間沿肌腱出現疼痛 (腕背部尺側) 即為陽性。

通常保守治療即可，但對于肌腱不穩，可能需要手術進行腕關節結構重建，或者腱膜松解。

四、豌豆三角骨關節炎

豌豆骨（pisiform ）是包含于尺側腕屈肌 (flexor carpi ulnaris, FCU) 肌腱內的籽骨。它跟三角骨（triquetrum）毗鄰。