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china_pelvis@163.com 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院） 髖中心 河南省骨科微創工程技術中心 著作權聲明：本文除部分圖片來自文獻且著作權歸原所有者外，其余圖片享有著作權；文字內容100%原創，享有著作權。 殊途可同歸， 路遙覓捷徑； 艱難復險阻， 夷平賴變通。
1. 原始經皮逆行恥骨上支髓內螺釘置入技術：圖1。 導針進針點的確定：目標恥骨體的內緣骨皮質上的某一點 導針指向的調整：骨盆入口位像 閉孔斜位出口位像 圖1. 原始置釘技術的導針進針點及指向調整 2. 原始置釘技術用于置入逆行髖臼前柱髓內螺釘：圖2。 導針進針點的確定：進針點外移至恥骨結節遠端的恥骨體腹側皮質上的某一點，甚至恥骨體與恥骨上支的移行部（越往外越危險不是？） 導針指向的調整：骨盆入口位像 閉孔斜位出口位像 圖2. 原始置釘技術用于逆行髖臼前柱髓內螺釘置入的導針進針點及指向調整 3. 原始置釘技術用于置入順行髖臼前柱髓內螺釘：圖3。 導針進針點的確定：位于髖臼頭端、髂前下棘后部的髂骨外板上的某一點 導針指向的調整：骨盆入口位像 閉孔斜位出口位像 圖3. 原始置釘技術用于順行髖臼前柱髓內螺釘置入的導針進針點及指向調整 4. 上述置釘方式之間的差別僅在于進針點的選擇 推薦原始技術的進釘點，理由：①恥骨體表面軟組織被蓋相對較薄而易于觸及；②恥骨聯合腹側緣的“V”形山谷樣解剖形態使得導針不易滑移，進針點易于建立（圖4）。；③進針點周圍軟組織被蓋相對較薄而不易阻礙導針指向調整；④臀部墊高髖關節過伸體位會解決健側股部近端阻礙導針指向調整的問題；⑤恥骨體骨質密度相對于順行螺釘進釘點局部骨質密度為低，即便導針進入恥骨體一定深度后也能夠進行小范圍的指向調整；⑥經此進針點置入的螺釘，相對順行螺釘而言，可相對輕松地貫通恥骨體、恥骨上支、髖臼前壁、臼頂及髂骨外板骨質，而可固定位于其行程內的諸多骨折，適應癥較廣。 圖4. 恥骨聯合腹側面的“V”形山谷樣解剖形態 不推薦順行置入螺釘，理由：①進針點是位于髖臼頭端、髂前下棘后部的髂骨外板上的某一點，局部髂骨外板相對廣闊、平滑且質硬，導針易于滑移（圖5）；②理想指向的導針與髂骨外板整體呈銳角，加之針尖易滑移，導致指向難調整（圖5）；③進針點周圍臀肌等軟組織被蓋豐厚從而阻礙導針指向調整；④相對于逆行置釘而言，進釘點選擇區域的面積較大，實際建立的進針點與理想進針點間距越大，導針越難以貫通髂骨外板、臼頂、髖臼前壁、恥骨上支及恥骨體骨質全程（圖6）。 圖5. 順行前柱髓內螺釘進針點區域 圖6. 順形與逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘進針點選擇區域面積不等 5. 上述置釘方式導針指向的調整均倚賴骨盆入口位像 閉孔斜位出口位像 骨盆入口位像的定義：自骨盆正位像始，于骨盆矢狀面內調整X線投射方向，使其恰與骶1和/或骶2椎體前緣骨皮質相切而得到的圖像。此圖像上重疊的骶1和/或骶2椎體前緣骨皮質是骶1和/或骶2骶髂螺釘骨性通道的前界。圖7。 圖7. 骨盆入口位像 骨盆入口位像之于骶髂螺釘的經皮置入技術是絕配，之于恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘經皮置入則非亦然。漏斗形的真骨盆、骶骨后突的變異、骶1及骶2椎體前緣骨皮質的非共面性、骶椎體前緣與恥骨體后緣骨皮質的非平行性等因素均導致骨盆入口位像對骨盆前環骨結構的成像缺乏可重復性。圖7。 閉孔斜位出口位像自原始置釘技術始即用來顯示恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘的骨性通道以免髖臼受累，然而，安全精準置釘操作的實現并不一定非它莫屬。圖8。 圖8. 閉孔斜位出口位像（右） 6. 殊途可同歸，路遙覓捷徑；艱難復險阻，夷平賴變通。 恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘的骨性通道位于骨盆前環或髖臼低位前柱骨質內，我們需要一個可重復的透視像來顯示這些骨結構。“道法自然”，真實即是真實，存在即是存在，不論你見或不見甚至視而不見！下面這張圖即如斯。圖9。
圖9. 恥骨體入口位像 恥骨體的骨質界限可以被恥骨體入口位像（pubic body inlet view，PBIV）（X線將恥骨體后緣皮質完全重疊）規則且可重復地顯示出來：①兩側的恥骨體皮質密度影（pubic body cortical density，PBCD）整體呈“魚尾樣”外觀；②單側的PBCD呈“矛頭樣”或“魚鰭樣”外觀兩者之一，“矛尖”或“鰭尖”外指恥骨上支髓腔開口；③恥骨體內緣皮質的前端點與“矛尖”或“鰭尖”的連線與恥骨體、恥骨上支、髖臼前壁、臼頂及髂骨外板骨質完全重疊，進而可代表PBIV上恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘的骨性通道的軸線。你不見他人見，他人見眾人愛。因此，PBIV給了我描述和研究它的機會。我把它呈現給大家，希望親們能夠愛上它。圖10。
圖10. 恥骨體入口位像的描述性研究 好了，我們可以用PBIV結合閉孔斜位出口位像來置入恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘了。C臂X線機需要在出入口像所在的軸上旋轉，還需要把直立的“C”變成歪斜的“C”，也就是說，需要進行三維調整。費力吧？耗時吧？ 變通則暢，非則蔽。出入口位像的單軸轉換容易吧？PBIV也是入口位，不也一樣嗎？骨盆出口位像同樣也可以顯示恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘的骨性通道的，這一點是不是也被“視而不見”了？圖11。
圖11. 骨盆出口位像同樣可以顯示螺釘骨性通道 我們就選擇PBIV 骨盆出口位像吧？！ 7. 有沒有遇見過導針進釘點良好而指向卻需要反反復復調整的情景？有沒有想過原因為何？有沒有思考過癥結所在？有沒有識破過所謂“高大上”的導航機器人所解決的根本問題是什么？ 所有的問題匯總在一起就是標示出螺釘的理想的進釘點和行進路線。 8. 改良的經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘置入技術 改良或曰簡化的置釘技術，變動的點在于：圖12。 ① PBIV 骨盆出口位像調整導針指向：PBIV上導針沿恥骨體內緣皮質的前端點與PBCD“矛尖”或“鰭尖”的連線行進；骨盆出口位像上，導針通過髂恥隆起皮質和髖臼軟骨下骨皮質的中點，并且完全與恥骨體、恥骨上支、髖臼前壁、臼頂及髂骨外板骨質重疊； ② 經皮于恥骨聯合內插入一枚按1:2呈120°折彎的克氏針來標示導針的進針點及行進路線：骨盆出口位像上使得占比1的體內直段的尖端恰好與理想的進針點平齊；PBIV上旋轉占比2的體外斜段與恥骨體內緣皮質的前端點與PBCD“矛尖”或“鰭尖”的連線重疊； ③ 骨盆出口位像的C臂屏幕上用一根直克氏針標示出口位導針行進路線：導針通過髂恥隆起皮質和髖臼軟骨下骨皮質的中點，并且完全與恥骨體、恥骨上支、髖臼前壁、臼頂及髂骨外板骨質重疊； ④ 經皮插入導針，建立導針進針點：PBIV上位于恥骨體內緣皮質的前端點，骨盆出口位像上導針位于目標恥骨體內緣的某一點（此點與髂恥隆起皮質和髖臼軟骨下骨皮質中點的連線與恥骨體、恥骨上支、髖臼前壁、臼頂及髂骨外板骨質重疊）； ⑤ 隨后調整導針指向的事情就簡單了：保持導針與彎克氏針體外斜段共面即可保證導針的PBIV上的良好指向，只需要透視骨盆出口位像并根據直克氏針來調整出口位指向就OK啦，沒必要反反復復透視PBIV和出口位像了。效率提高了，錯誤率降低了。
圖12. 改良的置釘技術 9. 改良的經皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內螺釘置入技術病例示例 一般項目：GUO XX，Female，53yrs 受傷機制：Vehicle-pedestrian crash 受傷日期：August 20th，2018 合并損傷：None 診斷：髖臼骨折（Judet-Letournel 前柱 / OTA-62A3.2） 治療方案：①ORIF：髖臼骨折移位存在，解剖復位 穩定內固定最為理想，但要承擔開放手術相關風險； ②CRIF：髖臼骨折移位輕，頭臼匹配度良好，經皮適度糾正移位 LC-II及髖臼前柱髓內螺釘固定，創傷小，利于ERAS；③保守治療。 知情同意后的方案選擇：CRIF。 手術日期：September 4th，2018 手術步驟：①雙側髂嵴插入4.0mm直徑克氏針并內旋以糾正髖臼前柱高位爆裂后的輕度外旋狀態，無菌繃帶捆扎克氏針而維持復位；②透視Teepee位 髂骨入口位 髂骨斜位像經皮置入兩枚LC-II螺釘固定髖臼前柱高位骨折部（手術技術文章鏈接：視頻鏈接：）；③應用改良技術置入逆行髖臼前柱髓內螺釘固定髖臼前柱低位骨折部。 術前影像：此例病人的PBIV顯示的PBCD屬“矛頭樣”
術中影像：
術后影像：
附：改良技術原文
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