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橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折之一，在骨科急診中有超過20%的患者為橈骨遠端骨折。目前，對于橈骨遠端骨折最佳治療方式仍存在爭議。盡管大多數(shù)的橈骨遠端骨折通過手法復位石膏、夾板或支具外固定等保守治療方法可達到治療目的，但是隨著生活水平的提升和患者對充分恢復關(guān)節(jié)功能要求的提高，手術(shù)治療越來越受到外科醫(yī)生青睞。其中，切開復位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療橈骨遠端骨折最流行、應用最廣的方法，小切口微創(chuàng)治療是最新提出的微創(chuàng)手術(shù)方法也是將來橈骨遠端骨折手術(shù)治療的發(fā)展趨勢。雖然越來越多的橈骨遠端骨折采用手術(shù)治療，但術(shù)后是否有更好的長期療效仍不確定。本文將對橈骨遠端骨折的治療方法進行回顧。 美國矯形外科學會(AAOS) 發(fā)布的橈骨遠端骨折治療臨床指南認為，橈骨遠端骨折手術(shù)適應證為：①手法復位后橈骨短縮>3mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜>10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺階>2mm。 經(jīng)皮穿針復位內(nèi)固定主要適用于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折和簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該技術(shù)既可單獨應用固定簡單骨折塊，又可與石膏、外固定架或各種內(nèi)固定物聯(lián)合應用固定較為復雜的不穩(wěn)定骨折。經(jīng)皮穿針復位內(nèi)固定的優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小、取出容易、較少影響周圍軟組織功能;缺點是并發(fā)癥較多，如針道感染、橈神經(jīng)炎、克氏針脫出、骨折復位丟失和骨折畸形愈合等。自背側(cè)進針，針尖朝向遠端，與手掌平面成45°左右，向骨折線內(nèi)置入一枚1.5mm克氏針，撬撥復位掌側(cè)傾角：進針位置可通過透視觀察骨折線確定。克氏針進針方向應同肌腱走行方向平行，可減少對肌腱損傷。克氏針接觸骨面后沿橈骨背側(cè)皮質(zhì)滑動，直至針尖鍵入骨折線。撬撥與牽引聯(lián)合，復位骨折塊：手法牽引，通過韌帶整復作用，恢復橈骨長度；同時采用克氏針撬撥，恢復橈骨遠端骨折塊的解剖位置，恢復掌傾角，至少＞0°；注意恢復掌傾角的同時，盡量使掌側(cè)和背側(cè)皮質(zhì)的接觸，否則取出克氏針后可能再次移位，不能因為過度追求掌傾角的恢復，而造成骨皮質(zhì)分離或接觸不良，影響骨折復位后的穩(wěn)定性。克氏針透過近端對側(cè)皮質(zhì)，維持骨塊的復位。應用同樣的技術(shù)在橈骨遠端背側(cè)置入另一枚克氏針，兩枚克氏針形成一個平面，聯(lián)合復位。克氏針于橈側(cè)進針恢復尺偏角：從橈骨莖突骨折線進針，撬撥橈骨莖突一側(cè)，恢復尺偏角，角度≥22°。克氏針透過近對側(cè)皮質(zhì)，維持骨塊的復位。采用另一枚克氏針從橈骨莖突進針，固定骨塊。檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果下尺橈關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)，則應修復三角纖維軟骨復合體，或者固定尺骨莖突的骨折。將露出皮膚的克氏針剪短，彎曲末端，無菌敷料覆蓋。骨今中外
外固定架治療橈骨遠端骨折具有微創(chuàng)切口小、操作簡單、能維持較復雜骨折的復位、并發(fā)癥較少、費用相對低等優(yōu)點。外固定架可單獨應用，也可與克氏針等其他固定方法聯(lián)合使用。外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定主要適用于橈骨遠端較粉碎的骨折，尤其是AO分型的C型骨折，其增加有限內(nèi)固定，可明顯提高骨折復位的穩(wěn)定性且療效滿意。
常用的外固定架可分為橋接和非橋接兩種。橋接外固定，即跨腕關(guān)節(jié)固定，適用于伴橈腕或橈尺關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；非橋接外固定，即不跨腕關(guān)節(jié)固定，適用于關(guān)節(jié)外骨折和少數(shù)無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但骨折遠端需保留一定空間安放螺紋針。掌骨螺釘?shù)闹萌耄旱谝幻堵葆斘挥诘?掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨間背側(cè)肌之間，做一皮膚切口，用手術(shù)鉗輕輕分開軟組織，套筒保護軟組織，打入1枚3mm Schanz螺釘。螺釘?shù)姆较蚺c手掌平面呈45°，也可以與掌平面平行。通過導向器選取第二枚螺釘?shù)奈恢谩Ｔ诘?掌骨打入第2枚3mm的螺釘。掌骨固定針的直徑不要超過3mm，固定針位置位于近端1/3部，對于骨質(zhì)疏松的患者，最近端的螺釘可以穿3層皮質(zhì)（第2掌骨，第3掌骨半側(cè)皮質(zhì)），這樣螺釘固定力臂長、固定扭矩大，增加固定針的穩(wěn)定性。 在橈骨外側(cè)緣，肱橈肌和橈側(cè)腕伸肌間，骨折線近端3cm以上，約腕關(guān)節(jié)近端10cm的位置做皮膚切口，用止血鉗鈍性分離皮下組織直至骨面。注意保護在此區(qū)域內(nèi)走行的橈神經(jīng)淺支。與掌骨螺釘在同一平面，套筒保護軟組織導向器引導下置入2枚3mm Schanz螺釘。手法牽引復位C形臂透視下檢查骨折的復位情況。跨腕關(guān)節(jié)的外固定，難以完全恢復掌傾角，可以結(jié)合Kapandji針輔助復位、固定。對于橈骨莖突骨折的患者，可以結(jié)合橈骨莖突克氏針固定。維持復位的情況下，連接外固定支架，將外固定架旋轉(zhuǎn)中心同腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心置于同一軸線上。正側(cè)位透視，檢查橈骨長度、掌傾角和尺偏角是否恢復，調(diào)整固定角度直至骨折復位滿意。骨今中外
1. 掌側(cè)鋼板掌側(cè)鋼板術(shù)后并發(fā)癥相對較少，在橈骨遠端骨折的手術(shù)治療中應用較廣。無論是橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還是關(guān)節(jié)外骨折，骨折端向背側(cè)移位還是向掌側(cè)移位，均能應用掌側(cè)鋼板治療。掌側(cè)鋼板可分為掌側(cè)普通鋼板和掌側(cè)鎖定鋼板。掌側(cè)普通鋼板可用于治療Colles骨折、Smith骨折及掌側(cè)Barton骨折等。由于掌側(cè)普通鋼板對骨質(zhì)疏松性骨折和粉碎性骨折塊把持力不足、抗軸向和彎曲負荷的能力差以及無法提供穩(wěn)定的背側(cè)支撐，所以不太適用于固定骨質(zhì)疏松性骨折、粉碎性骨折和部分背側(cè)移位的骨折。掌側(cè)鎖定鋼板除可用于治療一般的骨折外，更主要的是可用于治療骨折疏松性骨折和粉碎性骨折。 手術(shù)技巧： 大多數(shù)醫(yī)師在采掌側(cè)鋼板固定橈骨遠端骨折時，其方式和技巧大同小異。但是要有效的避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，則需要一個精湛的手術(shù)技巧，如可通過解除骨折塊嵌壓和恢復皮質(zhì)骨的連續(xù)性獲得復位。可采用2-3枚克氏針臨時固定。對于采用何種入路方式，推薦采用PCR（橈側(cè)腕屈肌）延長掌側(cè)入路。 
a，兩枚克氏針臨時固定，注意此時沒有充分恢復掌傾角和關(guān)節(jié)面；b，一枚克氏針臨時固定鋼板，注意此時固定橈骨遠端（遠端骨折塊固定技術(shù)），鋼板近端部分向橈骨干牽拉，恢復掌傾角。C，關(guān)節(jié)鏡下微調(diào)關(guān)節(jié)面，置入遠端鎖定螺螺釘/栓釘，最后復位和固定橈骨近端。 入路要點： 皮膚切口遠端始于腕關(guān)節(jié)皮膚皺褶處，其長度可根據(jù)骨折類型而確定。切開橈側(cè)腕屈肌肌腱及其腱鞘，遠端至腕骨、近端盡可能靠近近側(cè)。將橈側(cè)腕屈肌肌腱拉至尺側(cè)，可保護正中神經(jīng)和屈肌肌腱群。暴露Parona空間，旋前方肌位于拇長屈肌（尺側(cè)）和橈動脈（橈側(cè)）之間。在旋前方肌橈側(cè)切開，注意應留一部分附著于橈骨，以便后期重建。將旋前方肌拉至尺側(cè)，可更加充分暴露橈骨掌側(cè)尺骨角。 
▲掌側(cè)入路暴露橈骨遠端，有效的暴露尺骨角
對于復雜骨折類型，推薦可松解肱橈肌遠端止點，可中和其對橈骨莖突的牽拉，此時可切開第一背側(cè)隔室的掌側(cè)鞘，可暴露遠端骨折塊橈側(cè)和橈骨莖突，內(nèi)旋橈骨干使其脫離骨折部位，再采用克氏針復位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。對于復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可采用關(guān)節(jié)鏡輔助復位、評估和微調(diào)骨折塊。 復位完成后，常規(guī)置入掌側(cè)鋼板，鋼板必須剛好接近分水嶺，必須覆蓋住尺骨突，鋼板近端應該至橈骨干中點。如果上述條件無法滿足、鋼板尺寸不合適或復位不滿意，則手術(shù)還是不夠完美。 應用掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折的優(yōu)點是腕掌側(cè)有豐富的軟組織，旋前方肌位于橈骨遠端與屈肌肌腱之間，可以作為肌腱和鋼板之間的屏障，從而避免鋼板對肌腱的干擾。然而，掌側(cè)鋼板也有不少并發(fā)癥：①遠端螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，突出的釘尾會導致背側(cè)伸肌腱磨損，易發(fā)生拇長屈肌斷裂;②螺釘易打入腕關(guān)節(jié)內(nèi);③骨折復位丟失;④手術(shù)時損傷橈動脈和屈肌腱;⑤腕管綜合征。 2. 背側(cè)鋼板背側(cè)鋼板主要適用于治療背側(cè)移位的橈骨遠端骨折，理論上術(shù)后可以達到理想的復位及固定效果，但因腕部背側(cè)軟組織較少而使鋼板與肌腱直接接觸，術(shù)后當手腕活動時，伸肌腱則在鋼板上滑動，從而引起肌腱磨損，導致肌腱炎，甚至肌腱斷裂。為了減少伸肌腱并發(fā)癥，也有醫(yī)生提出術(shù)后長期予以石膏支具固定腕部，限制腕關(guān)節(jié)運動，以避免伸肌腱磨損，但長期制動對于患者腕關(guān)節(jié)功能恢復不利。近年，AO推出的“π”形鋼板、背側(cè)低輪廓鋼板、背側(cè)雙板等改進型背側(cè)鋼板，大幅較少了背側(cè)鋼板的并發(fā)癥，但還是不能完全避免伸肌腱斷裂這一并發(fā)癥。下面以一個病例講解一下背側(cè)入路的π形鋼板結(jié)合松質(zhì)骨植骨： （1）病例描述：女性，45歲，橈骨遠端骨折石膏固定后畸形愈合，橈骨遠端明顯短縮和背側(cè)成角。π形鋼板形狀設(shè)計為穩(wěn)定的成角的板--釘構(gòu)造，能夠使橈骨干骺端獲得良好的固定。因此，它不需要結(jié)構(gòu)性骨移植也能維持對位。π形鋼板法：使用擺動鋸和骨鑿作截骨矯形。ab使用小型牽引器幫助骨斷端重新對位。c在髂骨嵴作小切口，用 Trephine活檢針獲取小量松質(zhì)骨作移植。d用π形鋼板置于背側(cè)來穩(wěn)定復位的骨斷端，此例同時用松質(zhì)骨移植填塞骨缺損處。術(shù)后20周的X片。骨斷端對位對線恢復，功能改善。移植骨固化快速。腕屈伸和前臂旋前、旋后功能恢復。
3. 掌、背側(cè)聯(lián)合鋼板掌、背側(cè)聯(lián)合鋼板固定用于治療同時向掌側(cè)和背側(cè)劈裂的復雜橈骨遠端骨折，臨床較少使用。4. 牽引鋼板固定5. 骨塊特異性切開復位和針板固定骨今中外
小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折具有更加美觀，功能影響小，患者心理滿意度高等優(yōu)點，是目前外科領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。同時，小切口可以降低感染、疤痕粘連、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的風險。在Techniques in hand & upper extremity surgery雜志上，來自法國的Kiyohito醫(yī)生使用微創(chuàng)掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折，他們的手術(shù)切口縮小到極致，只有1cm，可謂逆天。該方法主要適用于相對穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，其手術(shù)適應癥為AO分型A2、A3型的關(guān)節(jié)外骨折以及C1、C2型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但是對于合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊塌陷的C1和C2骨折該方法不適合使用。對于B型骨折也不適合使用該方法。作者同時指出如果采用該方法無法獲得良好的復位和固定，則需要改用傳統(tǒng)切開方法，不要拘泥于微創(chuàng)小切口。下面就介紹一下他們的手術(shù)過程：臂叢阻滯麻醉后，在橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)做長1cm的縱行切口，位于橈骨莖突近端15mm（圖1），然后在皮下使用剪刀分別向遠近端游離2cm和5cm。縱行切開橈側(cè)腕屈肌筋膜，將其向尺側(cè)牽開，然后切開深部肌腱腱膜，切開長度與皮下游離長度相等。除了橈動脈之外，所有的肌肉、血管、神經(jīng)均向尺側(cè)牽開。橫行切口旋前方肌的遠端，從遠向近掀起旋前方肌暴露橈骨遠端。
▲1cm的手術(shù)切口將鎖定套筒安放在掌側(cè)鎖定鋼板之上以利于微創(chuàng)置入鋼板。先將鋼板近端滑到旋前方肌下方，然后從橈側(cè)向尺側(cè)置入鋼板遠端。注意避免屈肌腱以及正中神經(jīng)被卡壓在鋼板與骨骼之間。
▲軟組織剝離及置入鋼板。A皮膚切口和掌側(cè)鎖定鋼板 B 為了便于操作，在鎖定鋼板上安放鎖定套筒鋼板的位置位于橈骨分水嶺線近端，使用1.8mm克氏針固定鋼板與遠端骨折塊。克氏針的尖端位于背側(cè)皮質(zhì)的遠端，注意透視避免進入關(guān)節(jié)腔，鋼板遠端與橈骨遠端要緊密相貼（圖3A）。透視確定位置良好后，換用鎖定螺釘固定鋼板。使用3枚皮質(zhì)拉力螺釘固定鋼板近端（圖3B和C）。4/0尼龍線縫合關(guān)閉手術(shù)切口（圖4）。術(shù)后不進行額外的制動，鼓勵即刻進行手指及腕關(guān)節(jié)的活動。如果存在舟骨骨折或者是舟月韌帶損傷等其他損傷則進行克氏針、加石膏的固定。
▲對骨折進行復位固定。A 鋼板位于分水嶺線近端，先通過鎖定套筒置入1.8mm直徑克氏針固定橈骨遠端 B和C固定后的正側(cè)位X線片
▲縫合后的大體照片骨今中外
近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)廣泛用于腕部韌帶修復、三角纖維軟骨復合體(triangularfibro?cartilagecomplex,TFCC)損傷診治、滑膜皺襞切除、直接或間接輔助下治療腕骨骨折及橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等腕關(guān)節(jié)各種病變的治療。
復位時機：關(guān)節(jié)鏡輔助下橈骨遠端骨折的最佳復位時機是傷后3?10日。＜3日可能由于出血等并發(fā)癥阻擋視野。＞10日則經(jīng)皮復位就異常困難，往往難以成功 關(guān)節(jié)鏡下所見：充分灌洗、清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎屑非常重要，這能幫助判斷骨塊是否有旋轉(zhuǎn)。灌洗推薦使用單獨6U進水入口。前臂應用Coban（3M, St. Paul, MN）繃帶纏繞以限制外滲液體進入軟組織 內(nèi)固定器材：大關(guān)節(jié)的同定器材會損傷關(guān)節(jié)軟骨，不適宜使用。使用移動牽引架，有助于關(guān)節(jié)鏡輔助下處理橈骨遠端骨折 固定： 不要用糟糕的內(nèi)固定來取代關(guān)節(jié)鏡輔助的步驟。內(nèi)固定的選擇因骨折不同而異。例如，對于明顯適用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的掌側(cè)Barton骨折，就不宜使用克氏針固定，盡管克氏針使用方便，但同時阻礙了康復，并有潛在釘?shù)栏腥镜娘L險； 在沒有干骺端粉碎的橈骨遠端骨折，推薦使用空心釘作為關(guān)節(jié)鏡輔助下的固定方法 合并有干骺端粉碎的橈骨遠端骨折推薦使用掌側(cè)鋼板固定； 置入遠端螺釘時使用腕關(guān)節(jié)鏡的好處是能夠看清螺釘進入骨折塊的方向，確保其穩(wěn)定性。在鎖釘角度可變的掌側(cè)鎖定鋼板，使用腕關(guān)節(jié)鏡能避免螺釘進入腕關(guān)節(jié)。 結(jié)果：在橈骨遠端的橈腕間隙和腕中間隙，使用關(guān)節(jié)鏡輔助下的復位是極其重要的。腕中間隙是評價腕骨間穩(wěn)定性最敏感和最理想的位置。另外，有時在鏡下亦可見頭狀骨及鉤骨的游離體，特別在合并有月骨Die Punch骨折時。關(guān)節(jié)鏡下評估也能有助于判斷何時需要固定尺骨莖突。 骨今中外 (六) 腕關(guān)節(jié)置換術(shù)全腕關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是一個有爭議的治療橈骨遠端骨折的方法。雖然早期采用各種類型的植入物臨床療效并不令人滿意，但經(jīng)歷了幾代人工腕關(guān)節(jié)假體的發(fā)展，目前人工腕關(guān)節(jié)置換已經(jīng)取得了較好的臨床效果。骨今中外 A、石膏固定
3. 石膏的長度：建議是前臂近端三分之一至手腕遠端的掌橫紋處5. 應注意保證拇指正常活動及掌指關(guān)節(jié)正常活動。如圖所示手法復位方式，肩膀外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前位，手持4-5指，沿著前臂軸線牽引。對于短臂石膏固定可以早期積極活動掌指關(guān)節(jié)，避免肘關(guān)節(jié)活動，兩周后更換石膏。如圖所示手法復位方式，按壓遠端的骨折端以及近端，進行骨折塊復位，有時我們采取的反折的手法使橈骨遠端骨折得到好的復位。X線確認復位后，進行石膏固定。對于有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折原則上選擇早期手術(shù)治療。對于粉碎性骨折和嚴重移位患者保守治療無效。選擇保守治療的情況：患者無法耐受手術(shù)。但即使X線下復位滿意，也一定要定期隨訪復查，發(fā)現(xiàn)移位后，立即改變治療方案。骨今中外總之，橈骨遠端骨折十分常見，骨折類型多種多樣，治療方式也各不相同，目前尚沒有一種治療方法具有明顯的優(yōu)勢。在治療橈骨遠端骨折時，應該根據(jù)骨折的具體情況和臨床實際需要選擇恰當?shù)闹委煼椒ǎM可能重建橈骨解剖結(jié)構(gòu)和恢復腕關(guān)節(jié)功能。
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