不常見的骨折，不簡單的處理—全粗隆區(qū)骨折的髓內(nèi)固定

綜上術(shù)前資料分析，該患者為股骨近端骨折，骨折波及股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間，按AO分型歸為A3.1? 好像也不是太確切，但是個人認(rèn)為波及了全粗隆區(qū)，大轉(zhuǎn)子跑掉了，股骨頸和大轉(zhuǎn)子也分開了，小轉(zhuǎn)子和股骨遠(yuǎn)端在一起。

內(nèi)固定選擇：個人傾向于髓內(nèi)固定，選擇了重建釘，因?yàn)椴∪溯^年輕骨質(zhì)較好，雙釘較單釘固定相對穩(wěn)定且頭頸釘?shù)慕随i釘能將股骨頸及大轉(zhuǎn)子之間進(jìn)行加壓，股骨頸和股骨頭下面有股骨遠(yuǎn)端的“底座”，外側(cè)有大轉(zhuǎn)子的“靠山”。在不破壞骨折端生物學(xué)環(huán)境的前提下，讓股骨近端部分在重建釘預(yù)設(shè)的力學(xué)軌道上部分滑動而不“出軌”。“穩(wěn)定”壓倒一切，“出軌”不再和諧。

現(xiàn)實(shí)的難題：
1、基層醫(yī)院無牽引床
2、無G臂
3、基層醫(yī)生不傾向使用髓內(nèi)釘因?yàn)閾?dān)心髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端不好鎖定。

(運(yùn)用平樂正骨手法簡單復(fù)位一下后如上圖所示，助手維持住遠(yuǎn)端不再移動，維持住該輪廓的前提下，然后運(yùn)用大彎鉗及輔助復(fù)位工具進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位)

(基層條件差，患者雙肩部用約束帶綁在床頭對抗?fàn)恳嗟目咳肆Γ┲U衣犧牲點(diǎn)身體吃點(diǎn)射線在所難免，心里想著只要患者股骨頭不壞死，骨折固定不失效也值了，運(yùn)用技巧少吃射線還是很有必要)

(該圖不是本患者術(shù)中圖片，顯示運(yùn)用大彎鉗經(jīng)大腿近端前方稍偏外經(jīng)皮進(jìn)入滑向骨折近端內(nèi)側(cè)，以大腿前方肌肉為支點(diǎn)，運(yùn)用杠桿原理復(fù)位內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，術(shù)者手指暴露在射線內(nèi))

(運(yùn)用大彎鉗復(fù)位好內(nèi)側(cè)皮質(zhì)后打入一枚2.5mm克氏針臨時固定住，注意該克氏針應(yīng)偏前方植入避免擴(kuò)髓及插髓內(nèi)針時阻擋)

(大轉(zhuǎn)子的復(fù)位較為關(guān)鍵，運(yùn)用骨盆復(fù)位器械中的頂棒及克氏針搖桿把持住，位置滿意后將兩枚2.5mm克氏針偏前及偏后植入股骨頸并將股骨頭固定于髖臼上不在移動，偏前及偏后植入的克氏針為后期擴(kuò)髓及插入髓內(nèi)針讓出工作通道，不然容易磨損克氏針，磨損的碎屑一旦落入髓腔就會很麻煩)

(插入髓內(nèi)針近端開口導(dǎo)針，要求導(dǎo)針位置完美，正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前中1/3交界處，這個時候是需要吃一兩次射線的，一是會節(jié)省時間，二是不用在患者及鉛屏或者房間內(nèi)外跑來跑去反復(fù)調(diào)整)

(先用重建釘頭頸釘?shù)目招你@頭順著近端開口導(dǎo)針擴(kuò)進(jìn)去一個小洞，然后用近端粗的開口鉆頭開口，因?yàn)榻舜值拈_口鉆頭前側(cè)較鈍，對于骨質(zhì)較好的患者很難擴(kuò)進(jìn)去)

(插入長導(dǎo)針并逐漸軟鉆擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)針，全程三枚維持復(fù)位的2.5mm克氏針無阻擋且維持骨折復(fù)位無丟失)

(鎖入近端兩枚頭頸釘，骨折無移位復(fù)位未丟失，頭頸釘尾冒比較大，近端一枚頭頸釘能將大轉(zhuǎn)子和股骨頸靠攏并加壓起到一部分穩(wěn)定作用，第二枚下方頭頸釘靠近股骨頸的下方，可以穩(wěn)穩(wěn)地將股骨近端“坐”在骨折遠(yuǎn)端的底座上，讓骨折近端下面坐得住外面靠得著)

(遠(yuǎn)端不用壓桿裸鎖運(yùn)用的是4.0的克氏針當(dāng)鉆頭，通過遠(yuǎn)端的瞄準(zhǔn)器確定進(jìn)針的位置，長的髓內(nèi)針在植入過程中的變形只會引起在股骨遠(yuǎn)端前后方向的變形而不會引起上下的變形，也就是說不用壓桿的時候外面的瞄準(zhǔn)裝置對應(yīng)皮膚上的位置是對的，只用在該位置調(diào)整前后方向的進(jìn)針點(diǎn)，也就是說這個時候只用透視側(cè)位就能鎖定，有時不用透視側(cè)位靠克氏針進(jìn)去時候的手感就能進(jìn)入鎖定孔，因?yàn)樗鑳?nèi)針的鎖定釘不同于鎖定鋼板的鎖定釘，有時候兩枚鎖定釘不在同一平面間接地起到了控制旋轉(zhuǎn)的作用)

(說著容易做著難，遺憾的是該患者遠(yuǎn)端兩枚鎖釘鎖定的時候每個釘子都鎖了兩次，沒有壓桿的好處是股骨前側(cè)皮質(zhì)不被破壞，沒有骨碎屑，后期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉的時候會好些)