股骨轉子間骨折的兩種髓內固定方式對比

插入主釘導針：

■使用牽引床時，使患者上半身盡量偏于健側、髖部盡量偏于患側，同時盡量內收患肢可方便插入主釘導針。

■當骨折經過進釘點時需要施加一個向內的力量來維持復位，否則容易造成大轉子部位的骨折再次移位。

■在插入主釘導針時要使患肢內收15°～20°，同時持鉆手盡量貼向患者胸壁可以保證導針位于髓腔內，否則極易于股骨內側小轉子處穿出。

■進針點偏內會造成髖外翻，偏外會出現髖內翻，進針點靠后也會出現后方皮質分離、前方嵌插而出現骨折復位不良或再移位。我們認為，最好以股骨大轉子頂點稍偏外側0.5cm的前1/3與后2/3交界處為進針點。

■選擇正確的進針點插入髓內釘的導針并不確保能正確地擴髓通道，因為在近端擴髓時由于軟組織的阻擋可能會使擴髓通道的中心外移，從而導致髓內釘插入困難。因此，我們認為在擴髓時可以將擴髓鉆的尖端推向內側施壓，同時使用擴髓鉆于開口處充分打磨為髓內釘插入提供足夠的空間。

主釘的置入：

■PFNA主釘應該輕輕旋入或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫源性骨折。

■透視像上要保證頸干角大于130°，否則需要退出導針，重新復位后再插入主釘并稍稍外展患肢，注意需要避免出現髖內翻以引發切割的并發癥。

螺旋刀片的置入：

■在打入導針及螺旋刀片的過程需要保持牽引狀態，避免復位的丟失。

■導針在正位片上應當平行于股骨頸軸線并且位于股骨頸長軸偏下的位置，側位片上導針應平行于股骨頸軸線。

■測量導針深度后打入的實際螺旋刀片長度應為實際深度減去5～10mm。

■打入螺旋刀片后可以根據骨折端的間隙及離股骨頭軟骨的距離選擇是否加壓。

交鎖螺釘的置入：

■一些加長型PFNA尾端設計有兩枚交鎖螺釘，同時鎖定會增加內固定的穩定性，但也產生更大的應力集中，因此一般較少行兩枚交鎖螺釘固定。

■對于穩定的轉子間骨折可以采取動力鎖定遠端螺釘，對于不穩定的轉子間骨折可以采取靜力鎖定，另一釘孔曠置以減少應力集中。

插入主釘導針：

·一旦導針在X 線透視下置入，通過軟組織套簡（進針點管道）使用 12.5mm 開口鉆 /16mm 釘道鉆聯合鉆套入導針。插入通道鉆至小轉子水平 （圖 A）。我們通常使用長InterTAN，取出入口鉆及導針，保留通道鉆。 

·插入球頭導針，或者先置入復位器再插入導針。推進導針至生長板水平。

主釘的置入：

·測量髓內釘長度。 

·如果需要，連續使用擴髓鉆至直徑粗于髓內釘 1.5mm （圖B）。我們一般使用直徑10mm 的髓內釘，護髓鉆擴髓至 11.5 mm。 

·裝配髓內釘，置入股骨內。所有股骨順行髓內釘通過轉子或改良的轉子入釘點，使導向器向前，利用髓內釘弓使置入輕松（圖C)。當髓內釘插入至髓內通道一半時向外側旋轉導向器。側位透視監視髓內釘插入過程，避免股骨前側皮質穿孔。 

·完全置入髓內釘前，側位透視評估前傾角，旋轉髓內釘使插入手柄內的導針平分髓內釘及股骨頭 / 頸。 

·使用校準臂及前后位 × 線透視確定髓內釘深度。 

·去除球頭導針。 

·采用外側小切口，切開皮膚、筋膜，在股骨外側固定合適的鉆頭套簡（圖D）。

交鎖螺釘的置入：

·固定2枚股骨近端聯合交鎖螺釘。使用 4mm 鉆頭為3.2mm 導針創建開口，固定導針在股骨頭中心位置，至軟骨下骨 5mm（圖E）。測量加壓螺釘長度，根據需要的加壓程度減去導針測量值的 5~ 10mm。 

·沿導針使用 7 mm 開口鉆鉆孔，然后于導針下方用7.0mm 加壓釘鉆為抗旋桿和后續的加壓桿鉆孔，固定抗旋桿（圖F)。 

·使用10.5 mm 鉆頭沿 3.2mm 導針鉆孔(圖G)，插入合適長度的加壓螺釘 （圖H）。 

·去除防旋桿，插入交鎖加壓螺釘（圖I)。在骨折完全加壓前釋放牽引。 

·如果需要，撤下導向器手柄并放置近端釘帽。 

·根據靜力或動力需要，插人遠端螺釘。