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宏量營養素 1. 糖尿病患者與一般人群對宏量營養素的需求是否不同? 答：對于所有人群或具有糖尿病風險者來說，來自于碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量并沒有理想的比例；因此，宏量營養素的分配應當基于對當前飲食模式、偏好和代謝目標進行個體化評估。 不論熱量來自于何種比例宏量營養素，總熱量都應該適當以達到體重管理目標。此外，個體化的宏量營養素組成取決于個人情況，包括代謝目標 (血糖、血脂等)、體力活動、食物偏好和可及性。 2. 糖尿病患者對碳水化合物的需求如何？ 答：含有碳水化合物的食物中，富含膳食纖維、維生素、礦物質和低添加糖/脂肪/鈉是理想選擇。人體所需的最佳碳水化合物攝入量尚未明確。 3. 糖尿病患者中膳食纖維需求量是多少？ 答：糖尿病患者應當攝入至少為美國飲食指南 （DGA）2015～2020 的膳食纖維推薦量 (最少 14 g/1000 千卡)，至少一半的谷類食物為全谷類。 其他膳食纖維的來源包括非淀粉類蔬菜、牛油果、水果、漿果以及豆類如大豆、豌豆和扁豆。 一些研究顯示，每天攝入超過 50 克膳食纖維可使得糖化血紅蛋白適度降低 0.2%～0.3%。但過多的膳食纖維攝入量可能會導致胃腸脹氣、腹脹和腹瀉。與膳食纖維補充劑相比，鼓勵通過富含膳食纖維的天然食物來達到推薦攝入量，可同時補充微量營養素和植物素等。 4. 使用血糖生成指數（GI）和血糖負荷（GL）管理飲食對血糖有影響嗎? 答：GI 是預測餐后血糖的重要指標，可以預測餐后血糖峰值水平、最大血糖波動和血糖反應曲線屬性。 對糖尿病患者和糖尿病風險人群關于 GI 和 GL 的兩項系統綜述結果顯示，兩者并未對糖化血紅蛋白產生顯著影響，對空腹血糖的影響不一致。此外，不同研究對低/高 GI 食物的定義不同，導致臨床中如何應用 GI 和 GL 無法確定。 5. 糖尿病患者的蛋白質總需求量為多少? 答：目前對無腎臟病變的糖尿病或糖尿病前期患者攝入不同量蛋白質影響的研究很少。（滑動可查看研究證據詳情，下同） 一些研究對比不同蛋白質攝入量對糖尿病相關結局并無差異。一項為期 12 周的研究比較了熱量來自于蛋白質比例為 30% 和 15% 的情況，結果顯示 30% 組在體重、空腹血糖和胰島素用量均得到改善。 一項 Meta 分析匯總了至 2013 年為期 4～24 周的研究，高蛋白飲食計劃 (占總能量的 25%～32% vs. 15%～20%)，可更多減輕 2 kg 體重，更多降低 0.5% 糖化血紅蛋白，空腹血糖、血脂、血壓等無顯著差異。 6. 糖尿病患者飲食中脂肪和膽固醇的攝入量為多少? 答：美國國家醫學院（NAM）為成人飲食中總脂肪攝入量定義了一個可接受的宏量營養素分配原則，即占總熱量攝入的 20% 至 35%。 然而，與低脂飲食相比，以總脂肪含量較高的食物替代某些含碳水化合物食物在血糖和某些心血管疾病風險因素方面 (高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯) 有更大改善。 飲食計劃中脂肪的種類或質量可能會影響心血管疾病結局，而不只與總脂肪攝入量相關。應盡可能減少含有合成反式脂肪的食物。反芻動物的反式脂肪是存在于肉類和乳制品中的天然物質，不需要清除，因其含量很少。 機體可產生足夠的膽固醇來滿足生理需求和結構功能，因此不需要通過食物攝入膽固醇。 雖然 DGA 的結論認為，現有證據不支持限制一般人群飲食中的膽固醇攝入量，對其他人群如糖尿病患者的準確推薦并不清晰。 膽固醇攝入量與血膽固醇水平相關，但與心血管事件無關。對于糖尿病患者飲食中膽固醇、血膽固醇和心血管疾病事件之間的關系，還需要更多研究來明確。 7. 脂肪在預防 2 型糖尿病中起什么作用? 答：大型流行病學研究發現，攝入多不飽和脂肪酸與 2 型糖尿病風險呈負相關。 研究顯示，糖尿病前期患者補充 Omega-3 脂肪酸除在甘油三酯外仍有其他一些獲益；補充二十碳五烯酸 (EPA) 可改善餐后甘油三酯、血糖、胰島素分泌能力和內皮功能，在他汀藥物治療基礎上補充 EPA 可降低復合心血管疾病結局和心血管疾病相關死亡率。 地中海飲食模式 (補充特級初榨橄欖油或堅果) 可降低基線心血管風險較高非糖尿病人群中發生 2 型糖尿病的風險。研究發現，攝入來自于特定食物，如乳制品、椰子油和棕櫚仁油中的飽和脂肪與糖尿病風險呈負相關。 飲食模式 8. 糖尿病前期管理、預防 2 型糖尿病特異性飲食模式有哪些？ 答：地中海飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食的研究證據最為充分。 PREDIMED（地中海飲食預防醫學研究）是一項大型 RCT 研究，結果顯示地中海飲食相對于低脂飲食在預防 2 型糖尿病方面效果更優（風險更低 30%）。 多項流行學研究顯示，地中海飲食、素食、預防高血壓飲食（DASH）與更低的 2 型糖尿病風險相關，低碳水化合物飲食則無顯著作用。 一些預防 2 型糖尿病 RCT 研究顯示低脂飲食可降低體重、提高糖耐量，有些顯示可降低糖尿病發病率。基于目前證據有限，尚不能確定哪一種為糖尿病最佳飲食模式。 9. 目前證據支持糖尿病管理最佳特異性飲食模式嗎？ 答：目前有大量臨床研究，但未顯示何種飲食模式對糖尿病結局最佳。對于不同飲食模式的選擇，應關注以下幾點：
能量平衡和體重管理 10. 糖尿病患者的最佳減重計劃有哪些？ 答：針對糖尿病患者不同減重飲食計劃的研究結果并不一致，目前無法給出最佳推薦，需要個體化的糖尿病營養治療方案。 11. 限制能量并起到減重效果的飲食模式對 1 型糖尿病患者有哪些作用？ 答：飲食計劃中限制熱量、降低總碳水化合物、高膳食纖維和瘦肉蛋白可對肥胖 1 型糖尿病患者獲益。GLP-1RA 和 SGLT-2i 可減輕 1 型糖尿病患者體重，但均尚無獲批適應癥。 甜食 12. 含糖飲料增加糖尿病風險嗎？ 答：總體人群中的含糖飲料消耗量與 2 型糖尿病、體重增加、心臟病、腎臟病、非酒精性脂肪肝風險和齲齒呈正相關。 一項 Meta 分析結果顯示，糖尿病前期患者每天飲用含糖飲料進展為 2 型糖尿病的風險增加 26%。而將等量的水替代含糖飲料可降低 2 型糖尿病風險達 7%～8%。 13. 甜味劑有何影響？ 答：FDA 審查了多種類型甜味劑的安全性，并批準在一般人群包括糖尿病患者中使用。 在使用甜味劑降低總熱量/碳水化合物攝入時，更應注意避免從其他食物攝入額外熱量。 酒精類 14. 酒精類對糖尿病相關結局有何影響？ 答：告誡糖尿病患者飲酒后可能出現低血糖延遲現象，留意低血糖癥狀、體征，加強自我管理，特別是使用胰島素時。強調飲酒后監測血糖的重要性以減少低血糖風險。 盡管適度飲酒具有血糖和心血管獲益，但也會增加糖尿病患者延遲性低血糖風險。機制可能與抑制糖異生相關，酒精也可降低大腦低血糖感知性，降低反應性，特別是使用胰島素時。飲酒時進食可降低夜間低血糖風險。 15. 飲酒增加 2 型糖尿病發生風險嗎？ 答：系統性綜述和 Meta 分析顯示適度飲酒可降低 2 型糖尿病發生風險。 適度飲酒定義為每天 6～48 g，與 2 型糖尿病發生率降低 30%～56% 相關，飲酒量與糖尿病風險呈 U 型曲線。匯總分析顯示，適量白酒可顯著降低糖尿病風險（↓20%），效果優于啤酒（↓9%）。 相反，流行病學證據顯示酒精類攝入與糖尿病風險呈正相關。 因此，目前證據并非建議不飲酒者開始攝入酒精。 微量元素補充劑 16. 微量元素對糖尿病相關結局有何作用？ 答：若無潛在缺乏，補充多元維生素或礦物質對糖尿病/糖尿病前期患者的血糖獲益尚無證據支持，不推薦常規服用。 未達到降糖目標的糖尿病患者微量元素缺乏的風險升高。特殊患者，如備孕、乳糜泄、老年、素食主義者等可能需要調整多元維生素補充策略。 一項系統性綜述顯示鉻補充可有益于糖脂代謝，但證據等級較低。臨床研究顯示的鎂/維生素 D 補充對糖尿病患者血糖的獲益存在爭議。但很多證據表明，糖尿病前期患者進展為糖尿病的風險與鎂相關。 17. 營養補充劑、中草藥對糖尿病管理的作用有哪些？ 答：常規服用鉻、維生素 D 或中草藥補充劑，如肉桂、姜黃、蘆薈，對糖尿病/糖尿病前期患者的血糖獲益尚無證據支持，因此不推薦常規服用。 18. 二甲雙胍影響維生素 B12 水平嗎？ 答：二甲雙胍使用與維生素 B12 缺乏相關，特別是伴有貧血或神經病變的患者，目前機制尚不明確。推薦服用二甲雙胍的患者進行醫學營養治療，包括每年評估維生素 B12 狀態，若存在缺乏應進行補充。 醫學營養治療與降糖藥物 19. 如何根據胰島素類型、使用強度調整營養治療？ 答：1 型糖尿病患者，推薦強化胰島素治療時計算碳水化合物攝入量，可改善血糖。 使用固定胰島素劑量的成人，攝入碳水化合物也要定時定量才能改善血糖，減少低血糖風險。 脂肪/蛋白質含量較高的混合飲食，應謹慎調整胰島素用量，因可能出現延遲性高血糖。動態血糖監測和連續自我血糖監測是指導胰島素使用的最佳方式。 營養治療在糖尿病并發癥預防和管理的作用 心血管疾病 20. 綜合性糖尿病營養治療支持降低心血管風險因素嗎？ 答：優化血糖、血壓、血脂的糖尿病飲食模式也可降低心血管疾病、冠心病和腦卒中風險。 21. 心血管疾病/糖尿病患者或具有高風險者的脂肪攝入有什么建議？ 答：總體上以不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及心血管疾病風險。 勸告 2 型糖尿病患者的飲食模式改為低碳水化合物/低脂飲食，可改善血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇。 推薦一般人群每周進食兩次魚（特別是多脂魚），也適用于糖尿病患者。 總脂肪： 兩項系統性綜述顯示了低碳水化合物飲食較低脂飲食對 2 型糖尿病患者在降低血糖、心血管疾病風險指標方面更有獲益。 飽和脂肪酸： DGA 2015-2020 推薦以單/多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，且供能占比<10%。降低飽和脂肪酸可降低低密度脂蛋白膽固醇，有助于降低心動脈粥樣硬化風險。 美國心臟病學會（AHA）認為，以不飽和脂肪酸（特別是多不飽和脂肪酸）替代飽和脂肪可降低心血管疾病發病率。 一項 Meta 分析結果顯示，飽和脂肪酸由 17% 降至 9% 可降低 17% 心血管疾病事件發生風險，但對腦卒中、心血管相關/總死亡率無關。 一項大型前瞻性研究，納入人群包含了 7% 糖尿病患者，結果顯示飽和脂肪酸攝入量與總死亡率呈負相關。但 PREDIMED 研究結果顯示，單/多不飽和脂肪酸攝入量與較低的心血管疾病和死亡率相關，而飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量與更高的心血管疾病相關，且以單/多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸/反式脂肪酸可降低心血管疾病風險。 一般情況下，以不飽和脂肪酸（特別是多不飽和脂肪酸）替代飽和脂肪酸可顯著降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，以植物來源的單不飽和脂肪酸（橄欖油、堅果）替代可降低心血管疾病風險。 以碳水化合物替代飽和脂肪酸可降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，但也顯著增加甘油三酯并降低高密度脂蛋白膽固醇。 單不飽和脂肪酸： 一項納入 9 項 RCT 研究的 Meta 分析結果顯示，地中海飲食（富含橄欖油、堅果等來源的單不飽和脂肪酸）可改善 2 型糖尿病患者的血糖、體重及心血管疾病風險因素。 另外一項系統性綜述結果顯示，富含單不飽和脂肪酸的飲食方式可降低空腹血糖、甘油三酯、體重和收縮壓，并顯著升高高密度脂蛋白膽固醇。 多不飽和脂肪酸： 對于一般人群推薦含長鏈ω-3 脂肪酸 EPA、二十二碳六烯酸 DHA 食物，如多脂魚，也推薦于糖尿病患者，因這類脂肪酸對脂蛋白、預防心臟病和總體健康結局獲益。 素食主義者可從亞麻、核桃、豆類中獲取亞油酸 ALA，可有益于心血管疾病，但證據尚不足。 目前證據尚不足以對所有糖尿病患者推薦補充 EPA、DHA 以預防心血管事件。ASCEND（糖尿病心血管事件研究）和 VITAL 研究（維生素 D 和ω-3 脂肪酸研究）結果顯示，每天補充 1 gω-3 脂肪酸對糖尿病患者無心血管獲益。 REDUCE-IT 研究（二十碳五烯酸降低心血管事件研究）納入人群 57% 為糖尿病患者，結果顯示，相比安慰劑，每天 2 g 補充二十碳五烯酸顯著降低 25% 心血管事件。 反式脂肪酸： 一項納入 7 項 RCT 研究的 Meta 分析結果顯示，增加反式脂肪酸攝入量不會影響血糖、胰島素或甘油三酯，但可導致總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。反式脂肪酸與全因死亡率、冠心病及其死亡率相關。 22. 低鈉飲食可降低糖尿病患者血壓及其他心血管風險因素嗎？ 答：鼓勵糖尿病/糖尿病前期患者減少鈉攝入至每天 2.3 g 以下，也適用于一般人群。 多個健康團體調查發現，目前一般人群日平均鈉攝入量>3.5 g，應降低鈉攝入量以預防和管理高血壓。 當鈉攝入量降至一般人群推薦<2.3 g 時可對血壓獲益，更低鈉攝入量則需要謹慎。 ONTARGET 研究結果顯示，尿鈉排泄每天<3 g 和>7 g 均與 2 糖尿病死亡率升高相關，這與目前的推薦最低攝入量相悖。 目前尚無證據認定糖尿病合并高血壓患者的鈉攝入量<2.3 g 具有明確獲益。個體化鈉攝入推薦應謹慎考慮飲食偏好、口味等。 糖尿病性胃輕癱 23. 如何管理糖尿病性胃輕癱？
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