這個結核不一般

01病例資料

02群內討論

小微:

左肺團塊影，形態不規則，其內見充氣支氣管征，增強掃描明顯強化，其內見液化壞死區。下葉基底段見斑點狀密度增高影。雙肺門見斑點狀鈣化影。疾病譜有結核，增強除外了。肺癌和淋巴瘤鑒別。

甄德強:

病灶遠端有擴張支氣管，樹芽，實變，縱隔肺內淋巴結鈣化，考慮肺結核。

強化不是很明顯，我考慮炎性病變，結核放第一位。

市醫院--時建文:

支氣管是通暢的

小微:

@甄德強 慶安縣人民醫院 影像科? 增強強化，排除了，強化不符合。一般結核都是薄環形強化吧？這個病灶邊緣及肺內太干凈，結核一般很少這樣

甄德強:

縱隔還有鈣化淋巴結

支氣管狹窄后擴張是炎性特點

       下葉背段有樹芽

小微:

這些小結節可疑

淋巴瘤也可以支氣管狹窄后擴張吧？

甄德強:

小微:

縱隔有鈣化淋巴結，只能說明曾經可能患過肺結核

笨丫頭:

左肺占位，邊界平直，無明顯膨脹性，炎性首先考慮，支氣管壁不光滑，考慮氣道來源，青年女性，有地熱，乏力，體重減輕，結合病灶周圍有樹芽征，我考慮結核！

楊澤鋒:

整個上葉尖后段阻塞性肺不張的表現，從強化來看沒有異常結節狀或腫塊樣強化，腫塊內部點狀鈣化、縱隔多發小淋巴結、下葉背段有樹芽征，整體來看支持肺結核，讓人不放心的是最后一幅冠狀位重建的圖像尖后段支氣管堵了，而且有輕度的隆起，所以很難除外粘液表皮樣癌（女性，鱗癌可能性小），如果是我寫報告肯定會建議纖支鏡檢查

張帥:

中年女性，反復咳嗽咳痰4月，加重半月，咳嗽，咳黃痰。胸CT：左肺體積縮小，左肺上葉病變，病灶內可見支氣管征，病灶邊緣可見棘突樣改變，病灶周圍可見結節狀衛星灶，縱隔可見淋巴結腫大，部分淋巴結可見鈣化灶。增強CT病灶內可見低密度壞死區，冠狀位病灶內支氣管可見擴張，病灶整體呈收縮，考慮患者為良性慢性感染性病變，結核？放線？，建議支氣管鏡檢查。

馬春平（張家港市一院胸外科）:

考慮結核伴混合感染。中青年女性，持續低熱、不正規抗感染癥狀加重。左上肺低密度腫塊，左上固有段支氣管未顯影（結核侵蝕干酪樣壞死），左上舌段支氣管通暢但增厚變形。左下肺樹芽征新發支氣管播散。鑒別：粘液腺癌

THINKER:

左上葉實變不張，膨脹生長，上葉開口阻塞？，病灶內支氣管擴張，明顯延遲強化，內見低密度灶及點狀鈣化，周邊見小葉間隔增厚丶結節，右斜裂結節

診斷：腺癌>MALT

鑒別：有4個月間斷發熱史，鑒別TB丶放線丶奴卡菌

傅昌瑜:

中年女性，反復咳嗽咳痰4月。胸CT：左肺上葉塊狀病變，病灶內可見支氣管征，邊緣見棘突樣改變，周圍可見結節狀衛星灶，縱隔可見淋巴結腫大，部分淋巴結可見鈣化灶。增強CT病灶內可見低密度壞死區。病灶整體呈收縮，考慮為良性病變，結核可能性大，建議支氣管鏡檢查。

Yiren Sishui(厶水伊人):

左肺病變支氣管有狹窄后擴張，有部分鈣化，符合結核，但葉間裂有膨隆，支氣管有受壓變窄表現，部分病灶內有血管，不能排除腺癌的可能，所以考慮肺結核合并腺癌可能

薏米:

中年女性，慢性咳嗽，咳痰病史4個月，左肺上葉可見一團塊狀密度增高影，邊界清，未跨葉裂，邊緣有收縮有膨隆，周邊可見結節影及樹芽，周邊部分小葉間隔增厚，內部可見點狀壞死及血管包埋，有支氣管充氣征，部分支氣管擴張，考慮淋巴瘤可能性大，鑒別結核

一切∮隨緣:

左肺大片狀實變影，邊緣彭隆，近端支氣管堵塞，上端部分包繞支氣管，平掃密度欠均勻，其內可見小點狀鈣化影，增強后可見血管穿行并伴有低密度壞死/粘液？臨床有發熱，Ca199偏高，綜合考慮1:腺癌（粘液腺癌，粘液表皮樣癌，腺樣囊腺癌）2淋巴瘤

常志強:

左肺上葉軟組織腫塊，密度不均勻，邊界清晰，不均勻強化伴壞死，支氣管走行僵直

長溝流月去無聲:

這個截斷像結核的。腫標多高？

Coke with ice:

中年女性，咳嗽咳痰4月，加重半月。偶發熱，腫瘤指標升高。病變主要位于左肺上葉后部，實變，病灶大部邊緣平直、局部膨隆，鄰近葉間裂局部向后膨隆，病變密度整體較均勻，見小斑片狀低密度區及點狀鈣化影；左肺上葉舌段支氣管可疑截斷，病灶內支氣管走形迂曲變形、不規則狹窄擴張、部分支氣管內粘液栓形成，可見局部擴張支氣管似小空洞相連，病灶內血管走形自然；糊墻。病灶前緣小葉間隔增厚，平滑；左肺下葉支氣管管壁增厚，見部分樹芽征及腺泡結節，邊緣不清。縱膈及雙肺門部分淋巴結鈣化，隆突下淋巴結增大；未見胸腔積液。1.左肺上葉病灶傾向于惡性腫瘤，腺癌可能，排除粘液腺癌；2.左肺下葉少許炎癥；

病灶整體有后墜感，小葉間隔增厚，這些用結核不容易解釋，再加上腫瘤指標升高，所以把腫瘤放前面，炎癥放后面。和左肺下葉病灶兩元論。

腫標不知道正常范圍。他病史單單給了一個腫瘤指標，我以為是提示指標升高的。

王秀仙:

晨讀:左肺上葉實變，邊緣不整，部分膨隆，其內支氣管有狹窄有擴張，周圍小葉間隔增厚，左肺下葉背段可見氣腔結節，樹芽征，邊緣模糊，肺門及縱膈淋巴結鈣化，考慮結核。鑒別肺炎型肺癌。

麗:

左上肺片狀高密度影，其內有充氣支氣管征，血管造影征，葉間裂明顯膨隆，支持粘液腺癌，鑒別于淋巴瘤、結核

沒意見:

中年女性，慢性咳嗽，右肺上葉塊影，邊緣膨隆 平直，肺容積略有縮小，部分支氣管通暢、先狹窄后擴張，有樹芽、網格，淋巴結鈣化，強化輕，不均勻，內部低密度壞死，粘液栓，血管受累纖細，胸膜冠狀位似有栽樁，良惡的特點皆有，首先考慮結核，腫瘤不敢排除，需要進一步結合臨床

傅昌瑜:

CA199 62.52

長溝流月去無聲:

這個不好說，CEA有特異性

Coke with ice:

對這個腫瘤指標的提示意義比較蒙圈。

除了CEA還有PROGRP，其他的指標高多少臨床可以提示惡性腫瘤，沒有概念。

41歲女性，沒提吸煙，病史4月，反反復復。

一般：惡性腫瘤可以，我們一般反反復復感染提示警惕惡性；特殊性炎性病變可以，例如結核。

CA199一般提示腹部腫瘤，如果這個角度，轉移瘤也要警惕。

左上胸縮小，但是左上葉部分實變，邊緣膨隆，內部有含氣支氣管，粘液栓，近端支氣管堵塞

前端支氣管通暢，部分稍擴張，走形自然

實變區支氣管內粘液栓明顯

上葉支氣管堵塞處稍萎縮、凹陷，附近壁增厚，內可見小點狀鈣化

樹芽征、小葉間隔增厚，淋巴結， 內部血管走形自然 

分析：支氣管粘液栓、支氣管堵塞處萎縮、鈣化，支氣管通暢處部分擴張，樹芽征——提示結核。

病灶膨隆明顯，支氣管堵塞，附近壁增厚，是否需要警惕惡性？  

鱗癌？沒有吸煙女性，病灶大但是無壞死，不符合 。 

腺癌？近端支氣管壁增厚，病灶區占位效應明顯，小葉間隔增厚，血管走形自然，不能排除  。

如果我們寫報告，結核的特點明顯存在，需要診斷，惡性的征象也有，不能排除，需要臨床干預——穿刺、支氣管鏡檢查等，如果單從影像，就是治療后復查，但是臨床手段多，無需等待。

看這些鈣化

前壁不厚，附近鈣化灶太多，所以覺得結核一定要考慮，加上樹芽征，就更支持。

支氣管因為軟骨，密度偏高，從這連續性看，支氣管這一段的壁不厚，只是周圍有病灶。

 支氣管壁軟骨存在且連續，沒有被破壞掉，支氣管壁局部通暢，提示支氣管壁沒破壞，那么近端支氣管癌腫不考慮。遠端有樹丫征，病灶周圍很多鈣化，所以結核一定有。

電話隨訪：湘雅醫院纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉支氣管外壓狹窄、粘膜病變。
穿刺未見腫瘤細胞，考慮結核，抗結核治療后病情較前好轉。