麻黃附子細辛湯與四逆湯

經方思維：經方辨證依據癥狀反應。方證是六經八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端，中醫治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨的正確。

方藥的適應證，即簡稱之為方證，某方的適應證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等。

昨天分享了桂枝湯與四逆湯，那是《傷寒論》第91條，今天分享的麻黃附子細辛湯和四逆湯是92條，這其中有什么值得深入學習的嗎？

回顧91條，本來是傷寒，醫生誤用了下法，造成了太陽太陰的合病，表里同病，里虛者先治其里，后治其表，此為定法（備91條原文：“傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”）。今天92條發生的癥狀本為少陰太陰合病，表里同病，表里同治，用麻黃附子細辛湯，然病未愈，太陰已經顯現，急治其里，救之以四逆湯。

要之，91條與92條均是表里同病，一則表太陽，一則表少陰，仲景前后對比，給人無限遐想。

開始解讀第92條吧，先看原文：

92條“病發熱，頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。”

條文中沒有描述里證的內容（脈沉是水飲之脈，非指里證），表證中又出現了沉脈，陰病中又有發熱，不好解讀，我們慢慢解。

先看“病發熱、頭痛”，太陽病可見（第1條太陽病提綱有“頭項強痛”，13條：“頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”，35條麻黃八證中就有“頭痛發熱”），少陰病與太陽病同為表證，太陽病的一般癥狀，少陰病也可以有，只是機能更加沉衰，表現抗力不足，治療用藥，需要在治療太陽病方中加附子、干姜等強壯機能的藥物（比如桂枝加附子湯與桂枝湯，麻黃附子細辛湯與小青龍湯、麻黃附子甘草湯與麻黃湯對比學習，自然明了），少陽病亦可見（265條：“傷寒，脈弦細，頭痛，發熱者，屬少陽也。”），不具有特殊性。

少陰病與太陽病同為表證，這是胡希恕經方醫學體系特有的解讀仲景醫學方法。

關于“發熱”一癥的探討：仲景開篇第7條說：“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也”，首先明確這一條是表證的總綱，還是六經的總綱？有人把它作為整個仲景醫學六經的總綱，這恐怕不合適吧（比如陽明病外證，身熱，自汗出，不惡寒，少陽病的往來寒熱，這一條都概括不了吧；把這一條作為總綱的時候，他們拋去了惡寒，只注重了發熱，且以“陽”解“發熱”，以“陰”解“無熱”，這不行，不是原文精神），因為有惡寒，肯定是表證，那么它是鑒別陰性證和陽性證的表證的總綱，那就是少陰病和太陽病了。

文中的“發熱”是自覺癥狀的發熱，還是他人或自己摸到感覺（過去可以通過皮膚感知，現在可以用體溫計測量）的發熱？仲景并沒有說。中醫人一直認為是自覺癥狀，這樣理解對嗎？當然不對，古人雖沒有體溫計，但是手對皮膚溫度的感知還是有的（他覺的發熱與無熱），這樣一來，發熱、惡寒就不能僅僅的以患者的自覺癥狀進行推理分析，反過來講，完全由患者的自覺癥狀進行推理分析，那就會出現相互矛盾的地方。解析如下：對于太陽病發熱，惡寒，完全用自覺癥狀解，那就是說患者既感覺到熱，又感覺到冷，這還是太陽病嗎？當然不是，如果一陣怕冷、一陣怕熱，那是瘧疾或少陽病了，太陽病的惡寒是患者的自覺癥狀，發熱是別人摸到的癥狀（或體溫計癥狀），這樣自覺、他覺結合的才能反映太陽病（此種發熱，與一般的發熱過程吻合，臨床常見，體溫上升、肢體灼熱、患者冷的直打哆嗦）。對少陰病的無熱惡寒，完全以自覺癥狀解，是可以的，少陰病患者高熱（摸到的或者體溫計，自覺無熱），怕冷（自覺），或者說無發熱（摸到的或體溫計與自我感覺）、只是怕冷（自覺），是無熱惡寒。

緊接著往下看，仲景說“脈反沉”，這一沉脈，除外了脈浮的太陽病，弦細脈的少陽病，有發熱又不好說少陰病，脈沉多提示里證，至此使人陷入混沌狀態，我們該怎么解讀？

前后聯系，通過學習301條，我們似乎可以找到答案。

301條說“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”一個反發熱，引出了少陰病的特殊情況，一個脈沉，可能是里癥，也可能是水飲，仲景說“脈得諸沉，當責有水”，結合本條總體情況，當是指水飲。既有在表之少陰病，又有在里之水飲，是少陰太陰合病，只是吐利不明顯，所以給予少陰太陰兩解之麻黃附子細辛湯，麻黃治療表證，附子興奮機能沉衰，細辛治療在里之水飲（可參考小青龍湯學），為治療表陰證合病太陰病（在里的水飲、寒性病）之主方。

至此，我們知道，病開始就是少陰太陰合病（與91條誤治后為太陽太陰合病對比學習，本條開始太陰病癥狀不重，故予麻黃附子細辛湯治療，91條誤治后，太陰里證明顯，所以先救里），給予了麻黃附子細辛湯，少陰太陰并治，所以后文才有“若不差”三字的出現。

緊接著“身體疼痛，當救其里，宜四逆湯方”，僅憑“身體疼痛”一證，這一非急性里證，就需要“救里”，肯定述證不全，結合91條可知，最少得有“下利清谷不止”等在里的急癥，方需要急救的四逆湯方。

陸淵雷將92條補為：“病發熱頭痛，脈反沉，可與麻黃附子細辛湯。若不差，身體疼痛，下利嘔逆者，當救其里，宜四逆湯。”可供臨床參考。

解讀到此，我們知，本為少陰太陰合病，先予少陰太陰并治，治療過程如果里急則先救其里。

表（少陰、太陽）里（太陰、陽明）同病，里為陰證（太陰病），或表里同治（少陰太陰），或急當救里（太陽太陰），這是定法；里為陽證（陽明病），則先治表，后治其里，這也是定法。急下存津（少陰病、陽明病篇各有大承氣湯急下三癥）之癥，又不在此定法之中，不得不知。

讓我們共同努力，實事求是，始終理會《傷寒論》，深研仲景醫學，做一代經方傳人。

馬培鋒

副主任中醫師 副教授。河北省“三三三人才”三層次人才，中國農工民主黨員，中國卒中學會會員，中國針灸學會會員，中華中醫藥學會會員，中華中醫藥學會心身醫學分會第二屆委員會青年副主任委員，中華中醫藥學會心身醫學分會第二屆委員會委員

河北省中醫藥學會內科專業委員會常務委員，河北省中醫藥學會張錫純學術思想研究委員會常務委員，河北省中醫藥學會溫熱病分會常務委員，河北省中醫藥學會王清任學術思想研究會常務委員，河北省中西醫結合學會第一屆濁毒癥專業委員會青年學組副組長，河北省中西醫結合學會第一屆眩暈專業委員會常務委員，滄州市中醫藥學會常務理事，滄州市針灸學會常務理事，滄州市中西醫結合學會常務理事，胡希恕經方醫學滄州傳承基地負責人。