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著作權聲明：本圖文除部分圖片來自書籍及文獻外，其余內容均100%原創，享有著作權。 初學前柱螺釘 —— 一直在路上 第二季 作者：葉俊武 瀘州醫學院附屬醫院 編輯：蔡鴻敏 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院） 在繼續學習過程中，實踐工作也在逐步延續，非常感謝蔡老師的鼓勵和指導！ 然而，骨盆微創治療的復雜性（包括前柱螺釘）超出我起初的判斷，在臨床工作中，不得不面對接踵而至問題和花樣翻新的困難。每次有新的問題都是一種挑戰，也是重要的經歷。向老師和朋友們匯報前期幾個相關的病例，請批評指正！ 病例01 何**，女，61歲，車禍傷6小時入院，被小車撞擊倒地，有30分鐘昏迷史，不能回憶受傷過程（目擊者及肇事者：市區內干道，時速40千米左右，受害者被撞倒地，具體不清楚）。 查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右腰骶部及雙側腹股溝區深壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，雙髖被動活動無異感，但活動可使腹股溝疼痛加重；腰骶部、臀部、大腿股外側，無明細腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉畸形，肢端及會陰區感覺、肌力正常，雙側膝關節踝關節無異常發現。 影像資料：右骶骨Denis 1區壓縮骨折，雙側恥骨上下支骨折。 診斷：骨盆骨折：Young-Burgess LC-I型 / AO-OTA 61-B2.1型。 治療計劃：擬行微創治療，逆行恥骨上支螺釘及骶髂螺釘內固定。 術中術后影像資料情況： 術中按照蔡老師的方法進行，逆行恥骨上支前柱螺釘置入很順利，術后CT掃描，置釘位置準確。
康復情況： 術后第3天：床上活動不受限，“笑容可掬”。
術后第1月骨折基本愈合，患者不需要任何輔助，可以下地行走了：
行走視頻：
術后一月
術后兩月 病例02 稅**，男，55歲，3米高房頂落下，右下肢著力落地，右髖疼痛活動受限2天，傷后右髖疼痛活動受限，無其它合并癥狀，由當地醫院轉入。 查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右髖部腫脹疼痛，髖關節主被動活動受限，及右腹股溝區深壓痛，骨盆擠壓分離試驗弱陽性；腰骶部、臀部、大腿股外側，無明細腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉畸形，肢端及會陰區感覺、肌力正常，雙側膝關節踝關節無異常發現。 影像資料：右髖臼骨折，骨折線累及雙柱、前壁，其中后柱為高位橫行，閉孔環不完整。
診斷： 右髖臼骨折：Judet-Letournel 前柱加后半橫形。 治療計劃：髖臼骨折，移位小，擬行通道螺釘內固定：LC-II 逆行前柱螺釘 順行后柱螺釘。 術中術后影像資料情況：
怎么辦？前柱骨折是高位恥骨支，要想通道螺釘固定，用半程釘肯定不行，如果不打前柱釘，將宣告本次微創手術失敗，怎么辦？還是要打，只有調整，又該如何調整呢？ 將入釘點進一步向遠端調整，獲得出口位更為傾斜的導針，避開髂恥隆起內側皮質弧度區，導針進入成功。但是術中在閉孔出口位發現置入釘，緊貼髖臼軟骨下骨，驚出一身冷汗……見下圖：
術中完成置釘情況：由于后柱螺釘，與其中一枚LC-II螺釘沖突，只有選擇1枚LC-II螺釘。
術后影像資料： 術后CT重點觀察前柱螺釘是否切入髖臼：非常幸運，緊貼軟骨下骨通過。
術后檢查坐骨神經功能：
術后第4天患者康復情況：坐起活動，非常高興！
病例03 這個病例，讓我受到深刻的教訓，鞭策著我作為一名醫生的靈魂，讓我永生難忘！ 鄒**，女，45歲，環衛工人，掃街時被小車從右側撞擊倒地，傷后當即感右髖盆部疼痛，坐起翻身困難，傷后第二天，從當地醫院轉入。 查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右腰骶部及腹股溝區深壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，右髖被動活動無異感，但患者感右腹股溝疼痛加重；腰骶部、臀部、大腿股外側，無明細腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉畸形，肢端及會陰區感覺、肌力正常，雙側膝關節踝關節無異常發現。 影像資料：右側髂骨翼后方新月形骨折，右骶骨Denis 1區小撕脫骨折，右恥骨上下支、右恥骨體骨折，左側骶髂關節未見骨折脫位征像。
診斷：骨盆骨折：Young-Burgess LC-II型 / AO-OTA 61-B2.3型。 治療計劃：擬行微創治療，通道螺釘內固定。 術中情況：
接下來，翻身做了后向前LC-II螺釘：
術后資料：
手術看似順利，但是出問題了！ ①下方的第二枚LC-II螺釘（臨近大切跡那一枚LC-II螺釘）尾端切入骶髂關節！為什么？？？術中髂骨入口位、髂骨斜位甚至Teepee像，都沒有問題，為什么會切入骶髂關節？？？反復思考不得其解，終于還是從蔡老師那里找到了答案（注釋：蔡鴻敏在2015年中國骨傷，發表文章：骨盆Teepee像的影像解剖學研究，文中提到：“Teepee像后方總是包括小部分骶髂關節及對應骶骨皮質”，可能蔡老師早已洞悉這個問題，而我們卻忽略了這個細節，看來我們術中穩妥起見：加透骶髂關節切線位是有必要的）。
②這個問題，可能是這個病例的根本問題。本例患者新月骨折分型應該是Day I型吧？（新月骨塊很大，軸位CT顯示骨折線在骶髂關節1/3范圍內）需要做骶髂螺釘嗎？骶髂關節疼痛，坐起困難，會發生嗎？早期治療中總是隱隱擔憂，但是由于新月骨塊大，而受累骶髂關節又少，又沒有明顯分離，因此就沒有考慮做骶髂關節固定，為后來發生的事埋下隱患。 （分型方面，在下面三幅圖，分別是S1螺釘通道平面、S2螺釘通道平面、S3螺釘通道平面，顯示是不一樣的結果，讓人異常頭疼中，究竟這個病例該分為Day幾型？？？？）
S1螺釘通道平面
S2螺釘通道平面
S3螺釘通道平面 三個面顯示不一樣，新月骨折分型究竟該是什么？是Day I？還是II型？還是III型？骶髂螺釘打還是不打？要打的話，螺釘似乎都躲不開骨折線，而且入點要打在前方髂骨翼而非新月骨塊上，看似也不太可能（骶髂螺釘固定新月形骨折脫位原則：骶髂關節應固定在不穩定骨塊上，若固定在穩定骨塊，則不能增加骶髂關節穩定性），如下圖（下第二幅圖，顯示S2通道有置釘通道，但是入釘點與骨折線臨近）。
帶著這些疑問，拜讀了2007年Day在JBJS上發表的文章Crescent fracture-dislocation of the sacroiliacjoint A FUNCTIONAL CLASSIFICATION，文中對于判斷新月骨折分型的CT定位描述是：spiral CT data sets should be reformatted in the axial plane with the scoutgrid lines orientated parallel to the superior end-plate of S1（簡譯：Day分型時定位線是，將軸面CT定位于S1上終板的平行線），究竟定位在哪一條平行線原文未提及（為了不曲解作者的意思，通讀了這篇文章，每一句話都仔細讀了），但是從作者提供的每一幅圖，猜測作者意在將定位平面確定為S1螺釘通道平面，盡管作者文中沒有明確說明就是這個平面。如下圖：
但是從一個平面骨折線來決定骨折累及的骶髂關節范圍，顯然是不夠準確的，對手術入路及固定方式的指導作用還是很有限。Day在討論中著重提及這種分類對于入路選擇有非常重要的指導意義，其中I型建議從前方入路——髂腹股溝入路的外側窗，但作者病例中I型骨折只有一例采用了前方入路，其余病人全部采用后方入路，顯得非常矛盾，文中作者來了句Surgeons, should, however, remain ?exible,（658頁第3段第3行），用以自圓其說。以前聽過溫州醫學院二院郭曉山老師一堂課（唯醫骨科網絡課程，現在還能搜索到），他認為Day I型可以只處理骨折，不處理骶髂關節，看完這篇文章后，感覺更困惑了，一是對Day分型的疑問，二是郭老師按照Day分型提出的建議，那么，上述這個病人究竟是否處理骶髂關節呢？在我查閱的近50篇有關Crescent fracture-dislocation的文章中，為數不多的幾篇采用了Day分型，而且基本上是國內學者的文章，難道Day分型國際公認度不高（自己認為的，妄下了結論）？？ 進一步查閱文獻過程中，發現了有一篇Routt大師關于新月骨折的文章，2013年刊發在INJURY上的文章：Posterior iliac crescent fracture-dislocation：What morphological variations are amenable toiliosacral screw fixation？（Routt Jr. 是通訊作者），文中采用了Day分型，但發現有12例患者不能用Day’s Classification進行分類，如下圖：
文章關于新月骨折治療，其中Day I型治療方式選擇是：絕大多數前方切開復位骶髂關節，鋼板螺釘跨骶髂關節固定，約占50%；有30%切開復位 骶髂螺釘；10%單獨采用骶髂螺釘；也就是除了不能手術的或者外固定治療的，其余全部都進行了骶髂關節固定，見下圖：
由此可見，Day I型骨折，復位固定骶髂關節是必要的，我這個病例，讓我受到了深刻教訓，術后一月（實際為術后40天左右），病人家屬咨詢我應該做什么康復訓練，我才知道患者仍然在我院康復科住著，去看病人時，發現病人坐起仍然需要輔助，而且腰骶部墜脹感明顯，下圖：
患者在術后40天內一共復查過3次X片，仔細觀察右側骶髂關節，發現右側骶髂關節的存在不穩定，如下圖：
術后第3天
術后第15天
術后36天 經過反復糾結，以及和病人充分溝通后，患者僅同意，再行一次“微創的，固定加強術”，第二次術后片如下：
第二次手術術中情況：由于S1變異（腰5椎骶化），未置入S1螺釘，而僅僅置入S2橫向螺釘； 第二次手術術后1周情況：患者腰骶部墜脹感，明顯減輕，可以自行坐起了，雖然這個病例仍然還有些問題，有待進一步隨訪，但目前情況有明顯好轉，下圖：
這個病人，讓我還有個教訓，就是前柱的半程螺釘，在經歷一個多月后，有明顯松動，可能是固定不充分，骨盆環穩定性不足導致，如下圖： 第一次術后X線及CT： 第一次術后前柱螺釘，取得早期的穩定，如下圖：
術后第一天三維表面重建，前柱螺釘在位，在矢狀面逐層CT，顯示螺釘在前柱通道內，穩定的，如下圖：
術后1月（實為40天），第二次術后，復查情況：
前柱螺釘周圍有類似假體松動一樣，內固定周圍有一圈透明帶（對照第一次術后X片，更明顯）。 術后1月三維表面重建，似乎螺釘已經切出，在矢狀面逐層CT，顯示螺釘也有部分切出，貼近近端骨皮質，至少是不穩定的，如下圖：
這個病人，讓我教訓深刻，要處理好一個骨盆損傷患者，需要下更多的功夫，需要更深入學習才行，而我更是一個小學生一樣，前面路還很長……雖然目前康復情況還不錯，但這個病人我會一直隨訪下去，一直關注直至痊愈為止，直到心安為止，希望能有好的結果，祈禱中…… 病例04 刁*，男，47歲，騎自行車，下陡坡時剎車失靈，摔倒至右髖部、右上肢多處疼痛活動受限，胸腹無疼痛，無昏迷病史，當地醫院拍片檢查后，以“多處骨折脫位”傷后當天轉入我院，未作特殊處理。 查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；右髖部腫脹疼痛，髖關節主被動活動受限，及右腹股溝區深壓痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，右前臂及右脛骨中段畸形捫及骨擦感，右足背足底麻木，踝關節不能背伸跖屈；腰骶部、臀部、大腿股外側，無明細腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉畸形；肢端及會陰區感覺、肌力、血供正常。 影像資料：右髖臼骨折，髖關節后脫位，骨折累及前后柱及前后壁，閉孔環完整，關節內未見明細碎骨；右尺橈骨骨折，右脛骨螺旋形骨折。
診斷：右髖臼骨折：總體算是Judet-Letournel 橫形加后壁（前壁有小骨折塊不知道該怎么分型），右髖關節后脫位，右坐骨神經損傷，右尺橈骨骨折，右脛骨中段螺旋骨折。 治療計劃：骨折合并后壁骨折，移位以后方為主，KL入路處理后方骨折脫位，前柱骨折經坐骨大切跡復位，順行前柱螺釘固定。 術中術后影像資料情況：
斷層CT：
總結這個病人的順行前柱螺釘：①術后影像顯示螺釘置入，在通道內，未切出，只能算基本達到目的；②但不足也很明顯，打的是半程螺釘，出點臨近閉膜管，有閉孔血管神經風險；③入點選擇過高，避開髖臼，但是使得全程釘不可能完成，④術中臨時固定工具克氏針等，導致俯臥位入口位顯示受到影響，⑤術中顯露入點可能困難，受臀上血管神經限制，KL入路顯露髂骨翼外板受一定影響，可能是入點把控不準確的原因；⑥順行前柱螺釘導針，需經皮（經KL入路內入針困難），且髂骨翼外板斜面對打入克氏針，有一定難度。
術中臨時固定工具、克氏針等，對入口位顯示有一定干擾。
入點：AO髖臼書P675中提到：理想入點在臀中肌柱稍后（前柱形態前窄后寬，避免偏前進入），臼緣上方3個橫指，但是還是一個模糊概念點，可能用Day的那一句話解釋：Surgeons, should, however, remain ?exible。最后，終于在AO骨盆書第4版P179頁找到了，入點相對準確的描述，如下圖：
病例05 何大*，男，65歲，鄉鎮公路上行走時被小車撞擊倒地至骨盆、腰骶部及左髖部疼痛活動受限，翻身坐起不能，胸腹無疼痛，短暫昏迷史不能回憶受傷過程，當地醫院拍片檢查后，以“骨盆骨折”傷后當天轉入我院，未作特殊處理。 查體：生命體征、精神意識、頭胸部腹部無異常體征；骨盆擠壓分離試驗陽性，左腹股溝區腫脹、深壓痛，雙髖關節主被動活動輕微受限，誘發腹股溝區疼痛加重，雙側腰骶部壓痛叩擊痛；腰骶部、臀部、大腿股外側，無明細腫脹淤青，未捫及波動感，雙下肢等長，無旋轉畸形；肢端及會陰區感覺、肌力、血供正常。 影像資料：骨盆骨折：左恥骨上下支骨折，右恥骨體骨折，左側髂骨翼后方新月形骨折，左側骶骨Denis I區骨折，右側骶骨翼壓縮骨折，右側L3橫突骨折，左側L4、5橫突骨折。
診斷：骨盆骨折：Young-Burgess LC-II型（左） Young-Burgess LC-I型（右）；AO/OTA 61-B3.3；腰椎橫突骨折（右側L3橫突、左側L4及L5橫突）。 治療：擬行微創治療：左側逆行恥骨上支前柱螺釘 左側S1及S2骶髂螺釘 左側后向前LC-II螺釘2枚，右側骶髂螺釘？ 術中前柱螺釘置入情況如下：
透視所見，出口位導針指向良好，入口位，導針受盆內側皮質阻擋發生彎曲，這種情況已經遇到多處了，怎么辦，可以擴髓嗎？大膽嘗試了一下：
擴髓前導針位置
擴髓中
擴髓后螺釘置入情況 術后影像資料情況：
骶髂螺釘入釘在不穩定骨塊。 康復情況： 術后檢查下肢神經功能：
術后第2天：床上活動自如，不受限。
術后第7天：患者可以自行下床，床邊站立，暫未讓其行走。
附作者簡介：
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