經(jīng)方名家薈萃之四逆散

四逆散方

甘草（炙）　枳實（破，水漬，炙干）　柴胡　芍藥

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

（胡希恕醫(yī)案）

薛某，男性，38 歲，病歷號 242788。

1965 年 10 月 13 日初診。患陽萎不舉已兩年，服滋補之品甚多，不見效應。常有胸悶太息，少腹拘攣痛，小便急迫，下肢酸軟，精神不佳，小勞則兩眼發(fā)酸，視物昏花，苔白微黃，脈弦細。證屬氣郁血瘀，宗筋失養(yǎng)，治以疏氣行血，與四逆散加味：(合桂枝加龍骨牡蠣加川芎)

柴胡 12 克 白芍 12 克枳實 12 克 生牡蠣 15 克 生龍骨10 克 桂枝 10 克 炙甘草 6 克生姜 6 克 大棗 4 枚 川芎 6克

結(jié)果：上藥連進九劑，諸證均減，陽事已舉，但尚不堅。上方加附子 6 克、蒼術(shù) 10 克，又服六劑而痊愈。

何某，男，58 歲，病案號 160462。

初診日期 1965 年 9 月 20 日：于 64 年 4 月間淋浴時，發(fā)現(xiàn)兩小腿皮膚有紫癜，以后時輕時重，有時便血或尿血。曾到各大醫(yī)院診治均未見效。于 65年 6 月 15 日來我院門診治療，血液檢查：白血球3500，血小板 85000，出血時間1 分 30 秒，凝血時間 30 秒，白血球分類：中性 66%，淋巴 34%，血色素 13,4克，經(jīng)用溫中活血、和肝化瘀等法，前后服藥 300 余劑未見明顯效果，今日找胡老會診。

現(xiàn)癥：兩小腿紫癜滿布，兩膝上也散見，有時兩手背亦出現(xiàn)，每勞累后紫癜增多，每藥中有蒼術(shù)亦增多，午后低熱，口苦咽干，臍上微痛，舌苔薄白，脈弦細。胡老與四逆散合四物湯加味：

柴胡四錢，赤芍四錢，枳實三錢，炙甘草二錢，當歸三錢，川芎三錢，生地炭一兩，桂枝三錢，茜草六錢，阿膠三錢，紫草二錢。

結(jié)果：上藥服六劑，紫癜明顯減退，臍上微痛減，仍口苦咽干，午后低熱，上方加生石膏一兩半，服一周后，低熱已，減生地炭為五錢，服半月，諸癥皆已。

羅某，男，32 歲，病案號 99211。

初診日期 1963 年 10 月 16 曰：一年多來腹瀉，多數(shù)醫(yī)生診為“神經(jīng)官能癥”。在本院已服中藥三個多月，多為黃芪建中湯、甘草瀉心湯、參苓白術(shù)散等加減，皆未見明顯療效。近癥：腹痛、腹瀉，每早晨起床即腹瀉，每天腹瀉 4～5 次，伴腸鳴、腰酸腿軟，身畏寒，無力，陽痿，時失眠、頭暈，咽干而疼，而口不渴，小便清長，舌苔白膩，脈沉細。此證屬少陽太陰合病，與四逆散加苓術(shù)附生姜：

柴胡四錢 枳實四錢 白芍四錢 炙甘草二錢 川附子三錢 茯苓三錢 蒼術(shù)三錢 生姜三錢

結(jié)果：上方服八劑，腹痛止，大便日一行，頭暈好轉(zhuǎn)，可以看報，眠好、精神好，唯飲食欠佳，胃脘脹悶，仍硬酸，上方加陳皮五錢，服六劑，癥已。

武某，男性，24 歲，病歷號 13980。

1961 年 4 月 6 日初診。去年 7 月確診為慢性肝炎，經(jīng)服中西藥治療效不明顯。現(xiàn)仍肝脾腫大，兩脅痛悶．左側(cè)尤甚，倦怠乏力，四肢皮膚甲錯色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脈弦細。證屬虛勞挾瘀，治以緩中補虛，活血祛瘀，與四逆散合桂枝茯苓丸加減，兼服大黃蟅蟲丸：

柴胡12克 白芍12克 枳實10克 炙甘草6克 桂枝10克茯苓12克 丹皮10克 桃仁10克茵陳15克 丹參20克 王不留行 10克

大黃蟅蟲丸每早一丸。

結(jié)果，上藥加減服用約三個月，6 月 28 日來診，脅痛已，肌膚甲錯消失，繼用丸藥調(diào)理鞏固。

（李冠杰醫(yī)案）

2013年 12月31日  吳某某 女 36 已婚       

主訴  大便不暢

癥狀  食欲可，食量偏大，例假延后，量偏多，有血塊，色深，睡眠可，乳房例假來前有脹感，大便兩日一行，常有解不凈的感覺，喜忘不明顯，小便基本無夜尿，無怕冷的感覺，口干不明顯，但是喜食水果，喜嘔有時有，無口苦，心煩不明顯，四肢無力，身乏力，脈左弦細弱偏沉，右僅現(xiàn)尺脈，舌質(zhì)淡粉，苔薄白，有明顯齒痕。                       

他證  大便不成形，無腸鳴，能食冷食。常有疲勞感。食量雖多，但大便量很少，且感覺腹中滿，吃飯時無噎感。

腹診  心下按之有疼痛感，兩乳有硬塊，但按之不痛，自訴與例假來潮有關(guān)。腹部明顯偏大，但無氣脹。

處方  四逆散合桂枝茯苓丸加厚樸

柴胡3 枳實3 芍藥6 甘草3 桂枝3 茯苓3 桃仁3 丹皮3 厚樸3

32克。日二服，次2.5克左右。

14.3.1 帶他人來診。言服上方后愈。

（劉渡舟醫(yī)案）

李某某，男，32歲。年齡雖壯，卻患陽痿。自認為是腎虛，遍服各種補腎壯陽之藥，久而無功。視其兩目炯炯有神，體魄甚佳，而非虛怯之比。切其脈弦有力，視其舌苔白滑略厚。除陽痿外，兼見胸脅苦滿，口苦，心煩，手足冰冷。細詢患病之由，乃因內(nèi)懷憂恚心情，久而不釋，發(fā)生此病。肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，《傷寒論》所謂“陽微結(jié)”也。氣郁應疏之達之，而反服補陽壯火之品，則實其實，郁其郁，故使病不愈也。當疏肝膽之氣郁，以通陽氣之凝結(jié)。

柴胡16克，黃芩1O克，半夏14克，生姜8克，黨參1O克，炙甘草1O克，白芍15克，枳實12克，大棗7枚。僅服3劑而愈。

按語：年壯陽痿，非因縱欲，便為情志之障。觀其胸脅苦滿，口苦，心煩，手足逆冷，切其脈弦有力，乃為陽郁不伸，氣機不利之象。蓋人遇憂恚憤怒之事，或所愿不遂，每致肝膽氣郁，少陽樞機不利，陽氣不得暢達。肝主筋，其經(jīng)循陰器；腎藏志，為作強之官，技巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣郁，疏泄不利，陽氣受阻，則使陽痿不舉。王節(jié)齋說：“少年陽痿，有因于失志者……茍志意不遂，則陽氣不舒。陽氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置于密器之中，閉悶其氣，不得發(fā)越，則立斃而寒矣。此非真火衰也，乃悶郁之故也。”故治此證，但宜舒郁，不宜用補，待“陽氣舒而痿自起”。本案選用小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機，開泄陽郁，必以斡旋樞機為要。陽經(jīng)之樞機，在于少陽；陰經(jīng)之樞機，在于少陰。小柴胡湯和解少陽之樞而利其氣；四逆散通暢少陰之樞以達其陽。二方合用，使樞機一開，則氣機利，陽氣伸，火氣達，而陽痿可愈矣。

（李克紹醫(yī)案）

某，女，5O歲，1974年5月27日就診。兩腿疼痛，疫軟無力，漸至不能行走已月余。患者于一個月前，因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，時輕時重，并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥2天，腹痛止但兩膝關(guān)節(jié)陣痛，右側(cè)較重并有涼感，兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時感到牽引兩側(cè)腰部，手足有時覺涼，背微惡風。近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著，飲食銳減，面色萎黃。舌質(zhì)略紅、苔薄白，脈左寸弦、關(guān)弦滑、尺弱，右脈弦細。治宜疏肝解郁，宣散氣血。方用四逆散加味：

柴胡9克，白芍6克，枳實9克，懷牛膝9克，甘草9克。水煎服1劑。

5月28日復診：昨晚服頭煎后，當夜兩腿煩亂的感覺消失，肌跳、疼痛均止，余癥亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼服上方3劑調(diào)理而愈。

按語：《素問·陰陽應象大論》云：“清陽實四肢。”今陽氣郁遏，不達四肢，筋脈失養(yǎng)，則肢涼疼痛。陽氣郁遏于中焦，氣機紊亂，則見脘腹串痛。故用四逆散疏達陽郁，加牛膝以引藥下行也。

（王琦醫(yī)案）

高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已數(shù)日。刻下腹痛下利不爽，倦怠無力，飲食不香，四肢不溫，大便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)志賀氏細菌生長，舌淡苔薄白，脈弦。此屬肝脾氣滯，用四逆散加薤白主之：

柴胡9克，枳實9克，甘草6克，白芍9克，薤白1 2克。4劑而愈。

按語：四逆散證本有“泄利下重”或然癥，《傷寒來蘇集》評價日：“今以‘泄利下重，四字移至四逆下，則本方乃有綱目”。四逆散具有升降通調(diào)之妙用，再加薤白通陽，俾中焦氣機宣通，陽氣外達，則泄利止。

（汪其浩醫(yī)案）

陳某某，男，35歲。開始發(fā)冷發(fā)熱，頭疼身痛，自以為感冒風寒，自服青草藥后，癥狀稍減，繼則腹痛肢厥，嗜臥懶言，癥狀逐漸增劇，邀余診治。診脈微細欲絕，重按有點細數(shù)。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當臍腹痛．，陣發(fā)性發(fā)作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵臥，呼之不應，如欲寐之狀。每小時發(fā)作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫(yī)認為少陰寒證，投真武湯加川椒，服后無變化。余沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈證，診為熱邪內(nèi)陷，熱厥腹痛。擬四逆散倍芍加蔥：

柴胡9克，白芍1 8克，枳殼9克，甘草4．5克，鮮蔥頭3枚。水煎服。

復診：上方服后痛減，脈起肢溫，面赤消，便溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細、重按有力。為熱結(jié)在里。處以大柴胡湯。服后大便通，脹痛如失。

按語：腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脈微細，頗似寒證，但雖形寒卻不欲衣被，脈象重按細數(shù)，乃真熱假寒也。《傷寒論》云：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱則骨髓也”。本案所現(xiàn)，乃陽氣郁遏于里，不達于外所致，正所謂“熱深厥亦深，熱微厥亦微”也。四逆散通利少陰之樞，暢達陽郁。俾氣機暢利，陽氣布護周身，則腹痛肢厥等寒癥自愈。

（王法德醫(yī)案）

孫某某，男，31歲，1980年2月初診。兩脅肋竄痛近半年，常在心情不暢時發(fā)作或加重，以右側(cè)為甚。近來飲食日減，納谷不香，胃脘脹悶，噯氣后稍舒，偶有失眠，二便正常。經(jīng)X線胸部透視，心、肺未見異常，診為肋間神經(jīng)痛，屢服維生素B。安乃近等藥效果不顯。舌苔薄白，脈弦。證屬肝脾不和，治宜疏肝理氣，調(diào)和肝脾。處方：柴胡9克，枳實6克，白芍9克，川楝子9克，白術(shù)9克，炙甘草5克。水煎服。二診：上方連服5劑，脅痛消失，脘脹減輕。惟飲食仍少，原方去川楝子加茯苓1 2克，再進3劑，以圖鞏固。

按語：肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，若情志不暢，肝失調(diào)達，則經(jīng)絡(luò)郁阻，可致脅痛。正如《景岳全書》說：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈循脅肋故也”。其痛走竄不定，氣滯之象也。四逆散疏利肝膽，調(diào)達氣機，為治氣滯脅痛之良方也。

（安少先醫(yī)案）

傅某，男，28歲，1986年3月1 O日就診。大便干燥如羊矢，2～3日1行近1年，脘腹脹滿疼痛，兩手發(fā)涼，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬氣秘，治宜理氣通陽，潤腸通便-．投四逆散加味：柴胡12g，枳實、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4劑便通如常。

按語：本案古謂“氣秘”，由陽氣郁結(jié)，氣滯不達，大腸傳導遲滯所致。本案辨證關(guān)鍵是兩手發(fā)涼，脈弦。《類證活人書》認為“手足冷而便秘，小便赤”是“陽證似陰之候”。用四逆散疏達郁遏之陽氣，通暢氣機，可謂切中病機，又加薤白、火麻仁以增潤燥通便之功。

（吳沛田醫(yī)案）

黃某，男，41歲，1986年1O月13日診。患者以頭痛、發(fā)熱伴咳嗽1周經(jīng)治療痊愈，繼之盜汗明顯，晨起身如水洗，即來求治。刻下頭痛而沉重，口淡無味，胸悶不饑，時有嘔惡，納差乏力，苔薄白膩質(zhì)淡，脈弦滑而細。辨證為濕熱內(nèi)郁，處方：

柴胡、炒枳實各9克，生白芍15克，云苓1O克，佩蘭6克，生甘草2克。

服5劑后盜汗已減，繼服9劑，盜汗即止，囑隔日1劑鞏固1個月。1年后追訪，未見再發(fā)。

按語：本案為濕熱盜汗。究其源乃因發(fā)熱在先，久服苦寒之品，脾胃已傷，運化失職，濕邪中阻，郁而化熱，阻塞營衛(wèi)運行所致。今用四逆散調(diào)肝和脾，疏木以達土，氣機一開，則濕熱可除，津無邪迫，而盜汗可愈。

（林光啟醫(yī)案）

林某某，女，4 2歲，1978年8月20日初診。訴每交睫則遺尿，歷已20多年。為此丈夫反目、孩子責備，痛苦不堪，多方求醫(yī)，未得寸效。曾多次起輕生念頭。診見顏面蒼黃，神志抑郁寡歡，納可，大便正常，小便急迫，時有不禁。寐則多夢，月經(jīng)正常，帶下量少，舌淡苔白，脈弦細。細思本病，病久纏綿，經(jīng)治無效。遺尿之證多責為腎虛，膀胱約束無力或脾虛氣陷，或肺氣虛寒。常法治療既未獲效，理應改弦易轍。

神志抑郁，顏面蒼黃，脈弦細為肝失疏泄條達，寐則多夢為肝陰不足，魂不歸舍，治以疏肝理氣，四逆散加味，處方：

柴胡6克，白芍1 O克，枳殼1 O克，澤瀉1 O克，當歸1 2克，甘草3克。每日1劑、連服三天。

5月25日復診：訴藥后尿量增多，夜寐夢少睡已酣暢，遺尿之證已愈。半年后隨訪，病已根除。

按語：《景岳全書》指出：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固亦然。然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標之意，而非塞源之道也。”張氏所言，意在強調(diào)治病必求其本。本案遺尿20余年，夫厭子責，情志必為之抑郁不舒，顏面蒼黃，多夢，脈來弦細，為肝失條達之象。肝失條達則疏泄失職，三焦水氣運行不暢，膀胱不藏，則小便自遺。本為肝氣郁滯，故以四逆散疏肝理氣，暢通三焦，氣機一轉(zhuǎn)，則膀胱自藏，遺尿自已。

（王玉芝醫(yī)案）

劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年1O月以來，每于經(jīng)前3---5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅，壓之褪色。以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時，停藥后經(jīng)期前照發(fā)。刻下舌質(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細滑，辨證為肝郁血熱，處方：

柴胡、炒枳實、黃芩各9克，地骨皮1 2克，生白芍20克，生甘草6克。服4劑，疹點開始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點消失，心煩諸證亦除，囑其以后3個月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。半年后追訪，未見復發(fā)。        

按語：本案為賊邪外襲，肝火內(nèi)郁，仿仲景熱入血室治法，調(diào)肝清心，祛風止癢而愈。

四逆散證

某醫(yī)醫(yī)案：診得六脈舉之有似沉細，按之數(shù)大有力，察其面青肢冷，爪甲鮮紅，此火極似水，真陽證也，暫擬四逆散一服，繼以大劑寒涼為合法也。

柴胡9克、白芍4.5克、炒枳實3克、甘草3克。

寥笙注：本案為陽郁不伸，氣機不宣證。患者脈數(shù)大有力，又爪甲鮮紅，其面青肢冷，當系假寒真熱之象，故擬四逆散以散郁熱，伸陽邪外泄而厥自愈。方以柴胡之苦平，啟發(fā)陽氣而外達；枳實之苦寒，宣通胃絡(luò)，白芍酸苦微寒，理經(jīng)絡(luò)之血脈；甘草甘平和中，調(diào)和諸藥，乃表里并治之劑。少陰用藥，有陰陽之分，如陰寒而四逆者，非姜附不能療。此證雖云四逆，乃熱結(jié)于內(nèi)，陽氣不能外達，故里熱而外寒，此種四逆，又不可攻下以礙厥，四逆散可以達陽邪，散郁熱，陽邪外泄，氣機宣通，則手足自溫，而四逆可愈。

（黃煌醫(yī)案）

腸功能紊亂腹部急迫疼痛案

Y/J，男，68歲。形體中等，臉色暗黃，缺乏光澤。有高血壓、冠心病史，服用西藥合心爽、喜得鎮(zhèn)、阿替洛爾、消心痛等控制尚可。

患者為腹部急迫疼痛所苦多時，診斷為腸功能紊亂，服用調(diào)整腸道菌群藥等不效。患者腹部不適，胃脘部隱痛。腹部按之腹肌偏緊。大便日2次，偏稀，便前急迫疼痛，時有胸悶。舌暗淡苔薄。

黃師處以四逆散合半夏厚樸湯方：柴胡10克，白芍12克，枳殼12克，生甘草5克，姜半夏10克，川樸10克，茯苓15克，蘇梗12克，干姜6克，紅棗20克。

患者藥后舒適，服藥近一個月后腹部隱痛不顯，大便日1次，胸悶感不顯。

八味解郁湯

黃師臨證常用此方來治療那些容易緊張壓力過大的患者，他們軀體癥狀較多，而檢查無器質(zhì)性病變。藥后患者心情舒暢，胸悶、心悸、頭痛、惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘或腹瀉等可緩解，飲食和睡眠均有改善，故名“八味解郁湯”。

大學生痤瘡便秘案

L/J，女，20歲。本校學生。于2007年5月12日初診。形體中等，臉色偏暗。為痤瘡所苦，經(jīng)前為多。曾經(jīng)有頑固性痛經(jīng)，入大學后好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量多有血塊。腹脹、便秘，2-3日/次，腹肌偏緊，少腹部按之不適。舌暗淡。

黃師處方：柴胡10克，赤白芍10克（各），枳殼10克，生甘草3克，桂枝12克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，川芎10克。藥后一周患者臉上痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢，1-2日/次。

真如：請教四逆散的應用是否一定要有四逆的癥狀？從此案來看不一定啊。

黃波：四逆，字面意思是四肢冷。四逆散的四逆，患者體質(zhì)尚可，可以手足不冷，但容易冷，特別是氣溫低時，疼痛時，精神緊張時，冷感更為明顯。多見于一種對疼痛敏感，對寒冷氣溫敏感，易緊張，易肌肉痙攣的柴胡體質(zhì)。

【名家論述】

（李冠杰講述）

四逆散是一個很常用的方子。四逆散的應用指征是什么？胡老說了一句話，其實也是借鑒了日本經(jīng)方家的一句話，就是大柴胡湯不可下者。大家用四逆散的時候你時刻想著這句話就行了。那么他有什么特點呢？首先得有柴胡證，就是剛才咱們說的那些癥狀。里邊不管哪一個他得有。再一個有里實證。所謂不可下是什么呢？就是大便基本正常，或者大便有點偏溏，一天一次，成型特別好。這樣的話，也沒有用大柴胡湯的機會，就得用四逆散。

怎么知道有無里實呢？做腹診，你用手去按，往往食欲都比較好，你按按他胃這個地方，他有明顯的抗手感。稍微用點勁兒，他就疼。這個就是里實證，就比較準確了。用四逆散一般就比較切合了。

實際臨床當中，四逆散有一個比較典型的作用，治胃痛。你看這里邊有枳實芍藥散，有芍藥甘草湯。所以說，符合四逆散證這種情況下，出現(xiàn)了胃疼，常常用四逆散可以治，而且有的胃疼得還挺厲害。如果說要有里寒的，我用過四逆散合上理中丸，也非常好用。而且我還碰上一個很奇特的人，用四逆散管點用，但吃一段時間效果就不好了。我仔細辨辨，他還是那個樣子，后來我就給他把四逆散拆開，拆開以后讓他單獨吃芍藥甘草湯，他吃了以后好些了，到下一次呢，他還是這個樣子，問了問，他不像芍藥甘草湯證了。又吃枳實芍藥散，他也行，都比單獨用四逆散效果要好。這也挺奇怪。這就要求你腹診問診要詳細。像這種情況，你要單純的吃四逆散，也行，但吃的時間會比較長一點兒。