『8分鐘創傷』肱骨遠端骨折復位與內固定技巧

肱骨遠端骨折相對較少，占全身骨折的2%，占所有肱骨的33%。上一期詳細描述了肱骨遠端骨折手術入路的選擇。今天，就來了解一下肱骨遠端骨折的復位和內固定技巧。

• 內固定物的選擇：應用肱骨遠端平行解剖鎖定鋼板，或者使用重建鋼板按照肱骨遠端的形態塑形后作為內固定物：接骨板長度須保證在干骺端骨折線近端至少3枚螺釘，同時雙側鋼板的近端要位于不同的水平，避免應力集中導致再骨折。

• 將接骨板貼附于骨面，在內外上髁經釘孔置入2mm克氏針，臨時固定鋼板，調整肱骨遠端關節面干骺端同肱骨干的位置，保證其解剖復位，注意肱骨遠端相對于肱骨干長軸存在一40°的前傾角。

• 經每塊鋼板的滑動孔擰入一枚單皮質非鎖定螺釘，不必擰緊，以方便調整位置。

• 在內外側鋼板的最遠端釘孔，各擰入一枚非鎖定螺釘；

• 應遵循前述原則：螺釘盡量長，穿過盡量多的骨折塊，并且固定至對側柱，將兩柱相連；

• 對于骨質正常的年輕人，可以選擇3.5mm 的螺釘，對于骨質疏松患者，可以選用3.0mm的螺釘，這樣可以有空間允許置入更多的螺釘。

• 在兩側遠端的第二個釘孔處鉆孔、攻絲并置入鎖定螺釘，完成遠端關節面部分螺釘的交鎖；

• 對于骨質疏松的患者，可以在兩側遠端的第三個釘孔置入鎖定螺釘，獲得更強的穩定性；

• 在肱骨干雙側置入部分剩余的鎖定螺釘，保證兩側鋼板在骨折線遠端至少有3枚螺釘。

A：在雙側鋼板遠端第二個釘孔處鉆孔、攻絲并置入鎖定螺釘；

B：雙側螺釘置入后

• 首先復位關節面，應用空心釘導針臨時固定。

• 盡量仔細地復位所有的關節面碎片，即使沒有軟組織附著，也可以應用無頭螺釘固定。

• 從外側向內側置入空心釘，或平行于導針置入普通螺釘，從外向內置入保證釘尾不刺激尺神經，并且不與內側鋼板位置發生沖突，如果位置允許，可以同時置入兩枚螺釘。

• 只有在骨質良好并且獲得關節滿意解剖復位的情況下，才能使用拉力螺釘技術進行加壓固定，在骨質疏松或者有骨質缺損的情況下使用全螺紋螺釘進行固定。

• 對于骨質缺損的患者，應當應用自體骨移植，或者用殘留的碎骨塊填充。

• 用克氏針將重建后的關節面骨塊同干骺端進行臨時連接；

• 采用重建鋼板或肱骨遠端垂直安放的解剖鎖定鋼板進行固定：

• 采用3.5mm重建鋼板：
  

• 需要按照肱骨遠端的解剖形態進行塑形；

▲ 示意圖

• 采取解剖鎖定鋼板：

▲ 示意圖

• 單純的橈骨小頭或者肱骨滑車關節面冠狀面骨折( David Ring分型I、Ⅱ型)，可以采用無頭螺釘固定；

▲ 示意圖

▲ 肱骨小頭冠狀面骨折（B3.1型）切開復位內固定術

A：術前正側位X線片，側位可見肱骨小頭關節面明顯移位；

B：行切開復位內固定，使用3枚無頭加壓螺釘固定關節面后，正位X線片；

C：術后側位X線片

• 復雜的關節面冠狀面骨折往往累及內外髁，即累及內側或外側柱型結構，此時除使用無頭加壓螺釘外，還應使用鋼板固定內側柱或外側柱；

• 此時骨折固定較為復雜，可以采取鷹嘴截骨入路。

• 對于存在壓縮的骨折( David Ring分型Ⅲ、Ⅳ型)，應進行術中植骨，維持肱骨小頭和滑車的形態，植骨材料可來自髂骨或尺骨鷹嘴。

• 生物力學研究表明，從前向后采用無頭螺釘固定，強度優于從后向前使用拉力螺釘固定。從前方置入螺釘，可以確認螺釘沒有突出關節面，同時可以盡量保護關節后方結構完整，減少血供的破壞。

• 對于比較大的肱骨小頭骨塊，可以斜行置入長螺釘，將其固定在內側柱。

• 要求至少置入兩枚不同角度的螺釘，防止骨塊旋轉移位。

• 肘關節損傷、出血容易導致異位骨化，因此，需要減少術中出血，完全清理關節內血腫。

• 對于一般患者不應用非甾體抗炎藥物預防異位骨化，若患者合并中樞神經損傷或為延遲手術、開放骨折等高危患者，可于術后口服吲哚美辛預防異位骨化。

• 截骨固定術后第二天即可以開始肘關節功能鍛煉，可以皮下臂叢神經阻滯置管。

▲ 女性患者56歲，肱骨遠端C3型骨折，行垂直雙鋼板固定

A：術后皮下埋置臂叢神經阻滯管；

B：術后第1日即開始主動肘關節功能鍛煉

▲ 女性患者75歲，肱骨髁粉碎性骨折合并橈骨頭小頭骨折，一期行肘關節置換術

A-B：術前正側位X線片，可見肱骨髁粉碎性骨折。骨折位置較低，合并橈骨小頭骨折；

C-D：一期行肘關節置換術后正側位X線片