幼兒橈骨頭半脫位（RHS）診療思路總結(jié)

骨科筆記 2020-08-20

展開(kāi)全文

引言

橈骨頭半脫位(radial head subluxation, RHS)，也稱(chēng)為“保姆肘”、“牽拉肘”和“環(huán)狀韌帶移位”，是幼兒所獨(dú)有的常見(jiàn)肘部損傷。診斷通常顯而易見(jiàn)，患兒有典型的損傷機(jī)制而體格檢查無(wú)局灶性發(fā)現(xiàn)時(shí)尤其如此。這種移位一般容易復(fù)位。

流行病學(xué)

RHS是兒童中最常見(jiàn)的肘部損傷。其通常發(fā)生在1-4歲之間，發(fā)病率高峰為2-3歲，不過(guò)也有在6月齡前和8歲發(fā)病的患者的報(bào)道。女孩比男孩更常發(fā)生RHS，且左臂比右臂更常受累。

發(fā)病機(jī)制

損傷機(jī)制通常為肘關(guān)節(jié)處于伸展位時(shí)，旋前的前臂受到軸向牽拉。橈骨遠(yuǎn)端突然受到牽拉時(shí)，一部分環(huán)狀韌帶滑到橈骨頭上，并滑入橈肱關(guān)節(jié)，被卡在關(guān)節(jié)中(如圖1)。環(huán)狀韌帶移位導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀。到5歲時(shí)，環(huán)狀韌帶就已變得厚且牢固，不太可能撕裂或移位。

圖1

臨床特征

1.病史

主訴通常是兒童不使用受累的手臂。典型的病史是在伸肘且前臂旋前時(shí)牽拉前臂。常見(jiàn)情況是父母或照料者抓住兒童的手臂以防兒童跌倒或掙脫。兒童玩耍時(shí)或前臂被提著“蕩秋千”時(shí)也可發(fā)生RHS。

約有50%的病例有典型的“牽拉傷”病史。其他機(jī)制包括摔倒時(shí)肘部觸地、肘關(guān)節(jié)受到輕微的直接損傷或手臂扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。在年齡小于6個(gè)月的兒童中，損傷通常涉及在床上翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致受累前臂卡在身體下面，從而造成縱向牽拉。

2.體格檢查

RHS的患兒可能會(huì)將受傷的手臂貼近身體，同時(shí)前臂旋前并使肘部完全伸直或輕度屈曲(如圖2)。患兒基本上沒(méi)有不適，除非試圖活動(dòng)肘部。橈骨頭的前外側(cè)面可能有輕度壓痛。但是，肱骨遠(yuǎn)端及尺骨通常沒(méi)有壓痛及腫脹。如果患兒允許檢查，則可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍正常。前臂即使是輕度旋后，也幾乎一定會(huì)出現(xiàn)疼痛。

圖2

檢查應(yīng)當(dāng)包括整條患肢和患側(cè)鎖骨的視診和觸診。

影像學(xué)檢查

RHS屬于臨床診斷。通常不需要進(jìn)行X線(xiàn)攝影檢查，但若是存在牽拉或手臂輕度直接創(chuàng)傷或扭轉(zhuǎn)損傷以外的損傷機(jī)制，或體格檢查發(fā)現(xiàn)局部壓痛或腫脹，則應(yīng)考慮以X線(xiàn)攝影來(lái)排除橈骨和尺骨的骨折或脫位。盡管RHS患者的X線(xiàn)攝影可能會(huì)顯示肱橈線(xiàn)移位，但該發(fā)現(xiàn)不會(huì)改變治療和結(jié)局。

診斷

有特征性病史和體格檢查結(jié)果時(shí)即可做出RHS的診斷。即使沒(méi)有典型的病史，存在特征性體格檢查結(jié)果時(shí)也應(yīng)考慮該診斷。

處理

1.復(fù)位

通常可在門(mén)診或急診科進(jìn)行RHS復(fù)位。不需要麻醉和鎮(zhèn)靜。即使沒(méi)有典型的病史，存在典型體格檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)也可嘗試復(fù)位。

復(fù)位操作過(guò)程簡(jiǎn)短但有疼痛。因此，在嘗試復(fù)位前向看護(hù)人解釋復(fù)位操作非常重要。操作時(shí)最好讓患兒舒服地坐于父母懷中，檢查者坐在面對(duì)兒童的位置。

2.復(fù)位手法的效果

RHS復(fù)位可采用旋后/屈曲和過(guò)度旋前這兩種技術(shù)，它們均能有效治療患者。旋后/屈曲最常使用。此外，過(guò)度旋前的疼痛可能較輕。

方法

1.過(guò)度旋前方法

在使用過(guò)度旋前法時(shí)，檢查者一手在患兒肘部托住其手臂，并用一根手指對(duì)橈骨頭適度施壓。另一只手抓住患兒前臂的遠(yuǎn)端并將前臂過(guò)度旋前。復(fù)位成功時(shí)，放在橈骨頭處的手指可感到彈響(如圖 3)。

圖3

2.旋后/屈曲方法

在使用旋后/屈曲法時(shí)，檢查者一手在患兒肘部托住其手臂，并用一根手指對(duì)橈骨頭適度施壓。另一只手握住患兒遠(yuǎn)端前臂，然后輕輕牽拉。在保持牽拉的同時(shí)，檢查者將患兒前臂充分旋后，然后再完全屈曲肘部，動(dòng)作需一氣呵成。復(fù)位成功時(shí)，放在橈骨頭處的手指可感到彈響，或檢查者會(huì)聽(tīng)到啪的一聲(如圖 4)。

圖4

復(fù)位后評(píng)估

成功復(fù)位后疼痛立即減輕。患兒活動(dòng)受累手臂即證實(shí)復(fù)位成功。這通常在5-10分鐘內(nèi)發(fā)生。部分兒童一開(kāi)始時(shí)不愿意使用受累手臂，但發(fā)現(xiàn)疼痛消失時(shí)就不再抗拒。成功復(fù)位后不需要額外的治療、固定或活動(dòng)限制。

復(fù)發(fā)

兒童再次因典型損傷機(jī)制而受傷時(shí)，RHS可能復(fù)發(fā)(參見(jiàn)上文‘發(fā)病機(jī)制’)。復(fù)發(fā)率為27%-39%。RHS復(fù)發(fā)不會(huì)造成長(zhǎng)期后遺癥。環(huán)狀韌帶會(huì)逐漸變得牢固，因此4-5歲以后的兒童極少?gòu)?fù)發(fā)。

為了防止RHS，應(yīng)當(dāng)告知父母和看護(hù)人不要突然牽拉兒童的手臂。

進(jìn)一步處理指征

在多次嘗試復(fù)位失敗后，應(yīng)行手臂X線(xiàn)攝影以評(píng)估有無(wú)橈骨或尺骨骨折。X線(xiàn)攝影結(jié)果正常但拒絕使用手臂的患兒應(yīng)進(jìn)一步檢查和處理。受累的手臂應(yīng)使用懸?guī)覓臁HS可能會(huì)自發(fā)復(fù)位。尚無(wú)未識(shí)別或未復(fù)位的RHS導(dǎo)致長(zhǎng)期后遺癥的報(bào)道。

總結(jié)與推薦

●橈骨頭半脫位(RHS)是幼兒中最常見(jiàn)的肘部損傷。發(fā)生機(jī)制是部分環(huán)狀韌帶滑入肱橈關(guān)節(jié)并被卡住。(參見(jiàn)上文‘發(fā)病機(jī)制’)

●大約一半的病例有“牽拉”損傷史。雖然典型的病史支持診斷，但這并不是做出診斷的必須條件。幼兒保持手臂旋前、肘部部分屈曲或伸直，且沒(méi)有其他體格檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)懷疑RHS(如圖 2)。

●病史和/或體格檢查與RHS不一致或多次嘗試復(fù)位失敗時(shí)，需行X線(xiàn)攝影。(參見(jiàn)上文‘影像學(xué)檢查’)

●由于過(guò)度旋前復(fù)位更有效且可能疼痛較輕，建議首次嘗試RHS復(fù)位時(shí)使用過(guò)度旋前手法(如圖 3)(Grade 2C)。旋后/屈曲技術(shù)也是合理的選擇，特別是臨床醫(yī)生對(duì)該法更有經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候(如圖 4)。

●過(guò)度旋前和旋后/屈曲法都無(wú)法使RHS復(fù)位時(shí)，患者應(yīng)由骨科進(jìn)一步處理。受累手臂應(yīng)使用懸?guī)覓?/strong>。

END

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：骨科筆記 > 《肘關(guān)節(jié)》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)