乳腺癌治療有5大利器，手術(shù)是主要的治療措施，輔助治療的有放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療。PD-1/PD-L1抑制劑（免疫治療）目前限于三陰性乳腺癌的治療。輔助治療并不是所有的乳腺癌都需要、都能用！那么，哪些病人需要內(nèi)分泌治療？術(shù)前內(nèi)分泌輔助治療臨床應(yīng)用不多，尤其是絕經(jīng)前患者，多是術(shù)后輔助治療、或晚期病人的解救治療。乳腺癌分子分型乳腺癌術(shù)后腫瘤標(biāo)本以免疫組化學(xué)檢查進(jìn)行分子分型，根據(jù)Her-2（表皮生長(zhǎng)因子受體）、ER（雌激素）、PR（孕激素）、Ki-67（腫瘤細(xì)胞增殖百分比）等四個(gè)指標(biāo)而劃分。乳腺癌分子分型有過(guò)幾次演變，人為分法，現(xiàn)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南分子分5型。一、Her-2陽(yáng)性但ER和PR均是陰性。二、Her-2陽(yáng)性且ER陽(yáng)性。三、Her-2陰性且ER和PR均是陽(yáng)性、Ki-67低表達(dá)，也就是LuminalA型。四、Her-2陰性且ER陽(yáng)性、PR陰性、Ki-67高表達(dá)，也就是LuminalB型。五、Her-2、ER、PR均是陰性，三陰性。ER、PR大于1%即為陽(yáng)性，但是百分比低接近陰性，PR小于20%為低表達(dá)按陰性劃分LuminalA、B型。還有Ki-67小于15%為低表達(dá)，超過(guò)30%為高表達(dá)，15%—30%為臨界值。ER、PR陽(yáng)性為激素依賴型乳腺癌，這類病人大概占70%左右，也是內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥，ER、PR均陰性內(nèi)分泌治療是沒(méi)有用的。內(nèi)分泌治療為什么分絕經(jīng)前后女性體內(nèi)雌激素絕經(jīng)前后的主要來(lái)源不一樣，因此內(nèi)分泌治療也就要分絕經(jīng)前后，判斷病人是不是處于絕經(jīng)狀態(tài)。絕經(jīng)前，女性雌激素主要由卵巢分泌，而絕經(jīng)后，雌激素來(lái)源于兩方面，一是腎上腺分泌雄激素，二是脂肪轉(zhuǎn)化為雄激素，雄激素在芳香化酶的作用下又轉(zhuǎn)化成雌激素。如何判斷乳腺癌病人有沒(méi)有絕經(jīng)呢？有4種情況，符合其一者即為絕經(jīng)狀態(tài)，也就是卵巢功能衰竭、喪失。一、年齡≥60歲。二、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。三、年齡＜60歲，自然停經(jīng)≥12個(gè)月，1年內(nèi)未接受化療、雌激素拮抗劑以及卵巢功能抑制劑治療的情況下，F(xiàn)SH及雌二醇水平處于絕經(jīng)后水平。四、年齡＜60歲，正在雌激素拮抗劑治療的病人，F(xiàn)SH及雌二醇兩次檢查處于絕經(jīng)后水平。絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌初始治療有三種方案，①“他莫”類藥物、②卵巢功能抑制+“他莫”類藥物、③卵巢功能抑制+“曲唑”類藥物，如何選擇？復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病人推薦用5年“他莫”類藥物。淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移、組織高分化、腫瘤原發(fā)灶直徑≤2cm、Ki-67＜15%，符合以上4種條件術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為低。若腫瘤組織中低分化、或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1—3個(gè)、或腫瘤直徑＞2cm術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦用卵巢功能抑制+“他莫”類藥物治療。若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，推薦用卵巢功能抑制+“曲唑”類藥物治療。卵巢功能抑制有3種方法，雙側(cè)卵巢切除手術(shù)、卵巢功能抑制劑以及局部放療。放療對(duì)周圍正常組織有損傷，不常用。手術(shù)切除卵巢不可逆，要慎重考慮，對(duì)于接近50歲、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者可考慮手術(shù)。藥物抑制卵巢功能具有可逆性，大多病人可以接受。選擇3種內(nèi)分泌治療方案時(shí)除了要考慮腫瘤因素外，還要考慮病人的身體狀況，藥物的不良反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要不要延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療呢？病人5年內(nèi)分泌治療后耐受性尚好，淋巴結(jié)陽(yáng)性、或組織低分化、或初診時(shí)年齡＜35歲、或Ki-67＞30%、或腫瘤直徑＞2cm時(shí)，考慮內(nèi)分泌治療延長(zhǎng)至10年。絕經(jīng)后乳腺癌內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后卵巢沒(méi)有分泌雌激素的功能了，雌激素主要由腎上腺及脂肪轉(zhuǎn)化，形成的過(guò)程中芳香化酶有重要作用，相應(yīng)的抑制劑也就成了治療絕經(jīng)后乳腺癌的主要藥物、首選藥物，包括非甾體的“曲唑”類藥物和甾體的“依西”藥物。也可以選擇雌激素拮抗劑的“他莫”類藥物，臨床研究它的治療效果較“曲唑”類要差一些，若不能耐受芳香化酶抑制劑不良反應(yīng)、或費(fèi)用等情況考慮“他莫”類藥物。腫瘤直徑≤2cm、高分化、淋巴結(jié)陰性、腫瘤無(wú)脈管侵犯、ER和/或PR陽(yáng)性、Her-2陰性是絕經(jīng)后乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低些，符合的病人內(nèi)分泌治療5年可停藥。若具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性、低分化、Ki-67＞30%等情況，病人內(nèi)分泌耐受性還好，考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療至10年。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療乳腺癌初診時(shí)發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、或復(fù)發(fā)的情況屬于晚期。乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療期間也可能發(fā)生復(fù)發(fā)，包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療藥物也就有原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥之分。原發(fā)性耐藥是指內(nèi)分泌治療2年內(nèi)復(fù)發(fā)、或晚期病人內(nèi)分泌治療6月發(fā)現(xiàn)疾病有進(jìn)展。繼發(fā)性耐藥是指內(nèi)分泌治療時(shí)間＞2年停藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)、或晚期病人內(nèi)分泌治療≥6月后疾病進(jìn)展。復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療多是要采取卵巢功能抑制的方法。絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌內(nèi)分泌治療最新推薦常用到CDK4/6抑制劑和“氟維”兩種藥，目前費(fèi)用還是比較大，可以考慮參加一些臨床研究。當(dāng)然，也可以考慮換藥治療。內(nèi)分泌治療相對(duì)溫和，但起效慢，若腫瘤的負(fù)荷較大，比如肝臟有轉(zhuǎn)移，需要很快緩解腫瘤負(fù)荷，化療要好一些，若是骨轉(zhuǎn)移等情況，病情還算穩(wěn)定，考慮內(nèi)分泌治療。一般情況下，內(nèi)分泌不與化療聯(lián)合使用?？茖W(xué)抗癌，關(guān)愛(ài)生命！我是劉永毅醫(yī)生，感謝您的閱讀！
