本文為作者整理 橈骨和(或)尺骨骨折是上肢常見的損傷。為了保持旋前旋后的運動范圍，必須恢復長度和旋轉對線。由于在兩個平行的長骨上存在相反的肌肉力量，僅通過固定來保持足夠的復位是具有挑戰性的，尤其是當兩個骨頭都骨折時。因此，前臂骨干骨折通常需要手術治療。今天，就來了解一下前臂骨干骨折的評估、手術適應證以及普遍接受的手術修復技術。 適應證 禁忌證 術前準備 標準的前臂、肘、腕關節正側位X線片。 對側前臂及腕關節對比X線片會有幫助。
▲ 前側入路：沿橈骨莖突內側一橫指處至肱二頭肌腱外側做一縱向的切口。切口長度取決于骨折類型及位置。前臂筋膜可同時被切開 遠端1/3骨折 沿皮膚切口切開前臂筋膜，將橈側腕屈肌連同腕管內其余的肌腱一起牽向內側，將肱橈肌和橈動脈牽向外側。 從橈骨干松解旋前方肌起點，保留掌側橈腕韌帶的起點。 骨膜下剝離并分開肌肉，將肌肉牽向內側，顯露骨折端。如果骨折線或固定鋼板向近側延伸，則有必要部分剝離拇長屈肌腱的起點。
▲ 遠側1/3的前側入路：前臂旋后，將側腕屈肌連同腕管內容物牽向內側，將橈動脈和肱橈肌牽向外側，緊貼橈骨切斷旋前方肌，保留掌側橈腕韌帶。并在骨膜下將此肌肉剝離牽向內側，如果要顯露近端，必須部分地剝離拇長屈肌 近端和中段1/3骨折 沿皮膚切口切開前臂筋膜，在肱橈肌和旋前圓肌間隙分離，在前臂中部，在肱橈肌與橈側腕屈肌間隙分離。 將旋前圓肌、肱二頭肌、橈動脈牽向內側，將肱橈肌牽向外側。結扎小的支配肱橈肌的動脈以游離橈動脈。 從橈側松解旋后肌起點，骨膜下剝離肌肉并將其牽向外側，保護骨間背側神經，因骨間背側神經在此肌肉中走行。
▲ 近側及中1/3前側入路：將旋前圓肌、肱二頭肌、橈動脈牽向內側，將肱橈肌牽向外側，前臂旋后，松解旋后肌的起點，在骨膜下剝離并將其牽向外側，在旋后肌的肌纖維中有骨間背側神經走行故其應受到保護。如果要顯露橈骨中段，則將前臂旋前，松解指淺屈肌與旋前圓肌的橈側附著部，骨膜下剝離這些肌肉，并一起牽向內側 
▲ 使用掌側3.5mm鎖定橋接鋼板軸向固定橈骨中段粉碎性骨折 
▲ 后側入路：沿肱骨外髁到Lister結節連線做一縱向切口，切口的長度取決于骨折的類型和位置。沿皮膚切口切開前臂筋膜。 近端1/3和中段1/3骨折 分開橈側腕短伸肌腱與指伸肌腱的肌間隙，遠側顯露出斜行走行于前臂的拇長展肌腱和拇短伸肌腱。 分清旋后肌和骨間后側神經。自遠端向近端小心分離在旋后肌腱中的骨間背側神經，保留所有可見的神經分支。 保護骨間背側神經并旋后前臂，從橈骨小頭前側松解旋后肌，在骨膜下剝離肌肉，并將其向外側，顯露骨折端。
▲ 后側入路：(近側和中段1/3)分開橈側腕短伸肌腱與指伸肌腱的肌間隙，認清骨間背側神經。在旋后肌腱中，小心自遠端向近端分離該神經。從橈側松解。如果需要暴露橈骨中段則需要將拇長展肌和拇短伸肌剝離并牽開，并向遠端延伸 遠端1/3骨折 尺側入路 將患側肘關節屈曲，前臂放于手臺上，也可以將前臂放于胸前。 沿尺骨嵴稍向背側或掌側做一縱向切口，切口的中心位于骨折線處。 在尺側腕伸肌腱與尺側腕屈肌腱之間銳性切開深筋膜、近端則在肘肌與尺側腕屈肌之間切開筋膜。
▲ 尺側入路：沿皮下尺骨的方向做一縱向切口，切口的長度取決于骨折的類型和位置，在尺側腕伸肌與尺側腕屈肌之間切開筋膜，在近端，則在尺側腕屈肌與肘肌之間切開筋膜 切開骨膜，在骨膜下剝離肌肉，將其提起，顯露骨折端。尺骨背側有肘肌、尺側腕伸肌、拇長伸肌、食指伸肌。掌側有指深屈肌和旋前方肌。 在尺骨鷹嘴處牽開尺側腕屈肌前，應分清和保護尺神經。 在尺骨掌側或是背側放置內固定物時，小心不要讓內固定物突起于皮下。
▲ 用3.5mm自動加壓鋼板在背側固定尺骨中段的骨折端 松止血帶。 沖洗傷口，電刀電凝止血，必要時放置引流。 盡可能用可吸收線將旋前圓肌、旋前方肌、旋后肌縫在骨膜上。 松解皮下組織，深筋膜不縫合。 用不可吸收線間斷縫合皮膚或連續皮下縫合以關閉傷口。 敷料包扎傷口，并用襯墊的掌側夾板固定患腕，長臂夾板適合固定橈骨小頭骨折或遠側尺橈關節。最后用吊帶將前臂掛于胸前。 如果懷疑傷口處張力會增大，可先將傷口敞開，臨時用橡皮帶保護皮緣，2~3天后，可做延期縫合，或做中厚皮片移植。 若伴有骨筋膜間壓力過高，可以通過延期縫合傷口和(成)中厚皮片移植達到減壓的目的。 嚴重的傷口感染和軟組織損傷可能也需延期縫合傷口，在受傷1周內，軟組織缺損處用帶血管蒂的組織覆蓋，而骨移植要到軟組織完全修復后才能進行。
術后護理 棉紗墊包繞前臂及腕部，用掌側石膏托固定患臂。長臂夾板固定適用于橈骨小頭骨折和合并遠端尺橈關節脫位的骨折。 術后第1天，可拔出引流管。 術后3~5天，傷口更換新的敷料，調整用可拆卸的短臂夾板固定患臂。如果尺骨莖突或遠端橈尺關節手術，應制動腕關節并將前臂固定于旋后位4~6周。 術后立即鼓勵患者鍛煉指間關節及肩關節。 術后3~5天，開始行肘關節、前臂及腕關節功能鍛煉。 術后10~14天拆除傷口縫線。 告知患者不要提重物，直到X線平片提示骨折愈合(術后4個月左右)。 鋼板及螺釘常規不需取出，因為內固定物下皮質骨的不斷改造能防止繼發骨折，骨折的改造大約于術后2年完成。 延遲愈合或不愈合可能需要翻修鋼板固定和骨移植。
建議和要點 在骨折線遠近端至少要穿透6層骨皮質。 考慮將拉力螺釘與鋼板固定在一起或是與鋼板分開使用，以增加固定骨折的力量。 如果有尺骨干或橈骨干骨折，一個鋼板的長度不足以完全固定骨折時，可考慮用兩塊鋼板，放置時可使兩鋼板成90°。 當有前臂雙骨折時，可用持骨器夾住骨折兩端防止前臂的旋轉，并用鋼板固定。如果前臂旋前或旋后，在上鋼板和螺釘前應調整骨折端，使其復位。
陷阱和誤區
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