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2020醫學界價值醫療泰山獎“年度臨床研究獎”獲得者劉建民教授認為：盡管我國腦卒中防控工作已取得了很大的進展，但腦卒中高發病率、高死亡率及高復發率的形勢依然非常嚴峻。 近日，上海長海醫院臨床神經醫學中心及腦血管病中心主任劉建民教授，榮獲“醫學界價值醫療泰山獎”的2020年度臨床研究獎。10個月前，劉建民教授主導的一項足以改寫國際指南的研究——“中國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動脈治療的療效評估（DIRECT-MT）”研究結果在《新英格蘭醫學雜志》發布。 這項國際醫學界高度關注的里程碑式的臨床研究，是如何從提出問題到發表成果？對于卒中的治療具有怎樣的意義？未來還有什么期待？劉建民教授就腦卒中的防治問題，向“醫學界”講述了他的思考。 腦卒中診療， 模式革新應與技術發展并駕齊驅 作為一種急性腦血管疾病，腦卒中又分為缺血性卒中和出血性卒中，其中，我國缺血性卒中占全部卒中的約80%。 “卒中這個疾病在中國嚴重到什么程度呢？根據研究結果，卒中已成為國人致死及成人致殘的第一大疾病，我國25歲以上的人，一生患卒中的風險接近40%”，劉建民教授說，“卒中已經成為嚴重影響國人健康壽命的重大疾病，對于急性缺血性卒中，最有效的治療方式就是快速實施血管再通治療。” 早在22年前，長海醫院就開始嘗試血管內治療急性缺血性卒中，無論是從動脈藥物溶栓還是微導絲碎栓都可以把血管打通，但很多患者卻沒有獲得想象中的良好預后，分析其主要原因是患者來的太晚了，血管雖然通了，但由于缺血時間過長，缺血損傷的大腦組織已經不可逆了。所以，對于腦卒中診療，模式革新應與技術發展并駕齊驅。從那時起，長海人就開始探索診療模式的革新。  劉建民教授講了一個長海醫院卒中中心建設初期的故事，當初在討論卒中中心如何建設時，他問大家，如果是您的父親因缺血性腦卒中被送到醫院，您會怎么做？大家一定希望把神經內外科、急診科、影像科等相關醫生都叫來，以最快的速度完成詢問病史、體檢、血液檢查及大腦血管影像評估。如果患者在時間窗之內，立刻溶栓、取栓，就有可能被搶救過來，而現實情況是患者來到急診室，卻要一個科室一個科室地轉，排隊看病，排隊繳費，排隊檢查……時間都耽誤在繁瑣的流程中。而這是個時間決定預后的急危重癥，為什么不能優化流程，提高效率，讓每個卒中患者都享受到VIP式的快速救治？ 為了讓每一位卒中患者都成為“VIP”，長海醫院在全國率先成立了“卒中中心”，院長親自擔任中心主任，這些年來通過不斷創新，優化流程，創造性地設立卒中急診窗口、卒中急救護士崗位、溶栓藥箱、信息化建設等20余項創新管理模式，不斷優化綠色通道，DNT（DNT, Door to Needle Time, 進門到給藥時間）從最初的兩個小時，在半年時間就縮短到了47分鐘，之后又縮短到將近30分鐘，現在的平均時間維持在20分鐘左右，最快9分鐘。“我們正在推進卒中綠道7.0版，希望進一步縮短DNT，提高救治療效。” 正是真正“以病人為中心”的理念從建設之初貫徹至今，才成就了國家卒中中心建設的“長海模式”。國家衛健委發文向全國推廣長海經驗，先后培訓了全國700余家醫院的卒中中心建設。“什么叫以病人為中心？體現在卒中救治綠色通道建設中，就是病人不動醫生動，醫生圍著病人轉，病人只去必須去的地方，如CT室、搶救室和導管手術室，這樣就能為患者爭取每一分鐘，每一位患者都能得到快速標準化的救治。”但是，從改變卒中中心的診療模式到改變疾病的診療模式，還有很長很長的路要走。 高級別循證醫學證據才能推動診療模式進步 DIRECT-MT研究是中國神經介入領域和神經外科領域首篇在《新英格蘭醫學雜志》發表的原創論著，該研究圍繞全球腦血管病醫生在臨床上急救缺血性卒中過程中困擾已久的問題：急性大血管閉塞性缺血性卒中的臨床治療，在血管內取栓再灌注治療已成為一線治療方法的基礎上，對于發病4.5小時內的患者是先溶栓再取栓，還是可以直接取栓？ 按照現行指南推薦的標準治療方式，急性大血管閉塞性缺血性卒中患者在發病時間超過4.5小時時，應盡快實施血管內取栓再灌注治療；但在發病4.5小時以內時，則建議橋接治療，即先實施靜脈溶栓，同時盡快實施機械取栓。“但由于靜脈溶栓對大血管閉塞的再通率只有20%左右，而機械取栓的血管再通率高達90%左右，橋接治療使患者的良好預后率顯著提高，但僅約35%-60%，殘死率依然較高。探索更快速更安全地開通閉塞腦血管的新模式是提高療效的關鍵。” DIRECT-MT研究正是針對這一全球關注的臨床問題，設置了國際咨詢委員會、執行委員會及數據與安全委員會等8個獨立機構，采用國際最高標準的研究設計和高質量執行，聯合41家醫院的國家高級卒中中心共同完成。在全球首次證實對于發病4.5小時內的前循環大血管閉塞性缺血性卒中，直接取栓的療效不差于橋接取栓。研究成果得到了國際醫學界的廣泛認可，為進一步提高急性大血管閉塞性缺血性卒中的療效提供了一條新路徑，但臨床實踐的改變并非能一蹴而就，仍然需要進一步的研究探索。在長海醫院，發病4.5小時內的大血管閉塞性卒中患者被送到醫院后，如果導管室正好處于患者交接空閑期，患者就會跳過溶栓直接進導管室取栓；如導管室正在手術，患者需要等待，則先溶栓，再取栓。 該研究除了為臨床醫生提供診療決策的醫學證據外，劉建民教授表示，中國雖然病例數量最大，有經驗的醫生最多，但一直以來，各種疾病的診療指南、規范形成的科學證據多數來自于西方發達國家，我國提供的證據相對較少，主要原因就在于我們的臨床研究水平偏低。雖然我們救治了很多病人，但沒能形成高級別的科學證據，這也是我國醫療界亟需提升的能力。“而DIRECT-MT高質量的完成，極大地提升了中國臨床醫生開展高質量臨床研究的信心。” 但要改變國際指南和臨床實踐，僅僅一項RCT（臨床對照隨機試驗）的研究證據還遠遠不夠。劉建民教授介紹，目前國際上還有多個類似的研究正在進行，有的結果已經發布，已發布的結果與DIRECT-MT類似。等幾項國際研究完成后，我們會把這些不同區域、不同人種的研究結果匯總到一起，進行合并分析研究。 但劉建民教授也指出，對醫學的研究探索是一個漫長的過程，往往是在解決了一個問題的同時，又會面臨新的更多的問題，總體上來說，隨著研究的不斷深入，療效也越來越好。如果未來取栓的綜合技術獲得革命性突破，可能就會有更多的患者從直接取栓中獲益。但也許溶栓藥物的突破，使靜脈溶栓的療效大幅提升，效果更好，安全性更高，那更多的患者就會從溶栓中獲益了。無論如何，臨床醫學研究探索的最終目的就是不斷提高患者的療效。 拐點遠未到來，他仍心懷憂慮 劉建民教授認為，盡管我國腦卒中防控工作已取得了很大的進展，但腦卒中高發病率、高死亡率及高復發率的形勢依然非常嚴峻。 “卒中的整體發病率、致死率、致殘率的增長速度逐漸平緩，但是拐點還沒到來。”劉建民教授說，“我國是人口大國，老年人的比例正在大幅度增加，而年齡是卒中不可改變的一個危險因素，尤其是高血壓、糖尿病、血脂異常及不良生活飲食習慣等危險因素控制不好，導致近年來腦卒中發病有年輕化的趨勢，我們必須高度重視。” 從歐美發達國家卒中防治走過的歷程可以看出，降低卒中發病率的核心在一級預防上，人們生活飲食方式要發生改變，要重視基礎疾病的預防治療。比如美國用了30年才迎來發病率降低的拐點。但劉建民教授認為，降低發病率可能還需要更長的時間，但降低致死率和致殘率是能夠在較短的時間內實現的，“隨著血管再通技術的普及，患者發病后，只要能夠快速到達有條件治療的醫院，得到及時、快速的再灌注治療，患者的致死率和致殘率就會下降。” 國家衛健委已將“提高急性腦梗死再灌注治療率”列為國家醫療質量安全改進目標的重要工作，并正在開展“減少百萬殘疾工程”，希望通過推廣血管再通適宜技術，加強腦卒中急診急救、規范診療，提高急性缺血性卒中的再灌注治療率，到2025年，實現減少一百萬新發殘疾的目標。 為了達到這個目標，劉建民教授說：“我們通過3-5年時間，在全國做三件事，一是血壓管理，30歲以上的人要知道自己的血壓，如果有高血壓就要早期服藥控制，如果我們能提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，卒中發病率就會大幅降低，高血壓是卒中第一危險因素。” 劉建民教授說的第二項工作，是讓全國所有二級以上的縣醫院，都具備溶栓能力。“我認為要讓有CT的醫院就具備溶栓能力，卒中病人來了，通過CT檢查沒有出血，確診缺血性卒中，排除禁忌證后，立即溶栓。只要溶栓技術能普及到縣醫院，殘死率就會大幅度降低。” 對于急性大血管閉塞性缺血性卒中，要求所有三級醫院都能夠開展血管內機械取栓術，部分具備條件的二級醫院也能夠開展血管內取栓術。“取栓這項技術如果能夠普及，我們整體的致死致殘率能降低50%以上，因為大血管閉塞是致死致殘的最主要原因” 按照2016年國家衛健委印發的《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）的通知》，到2020年，60%以上的縣（市）、80%以上的市（地、州）和100%的省（區、市）建成至少1家符合要求的卒中中心。 “省、市級的目標基本達到了，但縣級目標差距還比較大，現在只有20%-30%的縣具備溶取栓能力”，劉建民教授說，“所以未來幾年提高縣醫院卒中中心建設水平是我們的核心目標，當一個病人發生卒中后，一定是選擇離他最近的縣醫院或區醫院，不可能往北京上海轉，所以卒中中心建設一定要覆蓋基層，病人不管在哪里發病，在就近的縣醫院就能得到標準化、規范化的治療。” 劉建民教授強調，預防卒中，一定要從健康生活開始，倡導健康生活方式：堅持運動，低鹽低脂飲食，戒煙限酒。“這些做好了，基礎疾病發病率就降低了。而一旦出現高血壓、糖尿病、血脂異常時，要早干預早控制，由此帶來的血管損害就會減輕，卒中、冠心病的發病率就會隨之降低。” 要想加快卒中發病率拐點出現的進程，劉建民教授很認可葛均波院士提出的“泛血管疾病”的概念。“現在我們存在的一大問題，是我們還沒有把血管病作為一個共同基礎的疾病去同防同治，大家還在各講各的，對于整個血管病的預防，應該多學科一起來做，會起到事半功倍效果，因為動脈硬化性心腦血管病等的危險因素及一級預防策略基本是一樣的。” 劉建民教授在查房 劉建民教授認為，卒中防治從一級預防到急救、二級預防、康復，應該是個閉環，其中卒中康復非常重要，但也是這個閉環中最薄弱的一環。 “康復在減輕患者殘疾程度，恢復患者健康的能力和水平方面至關重要，早期的康復介入和持續的康復鍛煉，能讓患者的殘疾程度大幅度降低”，劉建民教授說，“但現在各級醫療機構，包括大眾，對康復的了解和重視程度都很不夠，包括我們腦血管病科醫生，急救之后覺得工作就結束了，給患者的專業指導和建議不夠。” 劉建民教授建議，康復要早，要進病房，到病人床邊去，卒中患者一旦穩定后要盡早轉入康復，而不是回家，這對患者將來的生活能力改善至關重要。” 雖面對這樣的憂慮，劉建民教授卻笑著說：“自然科學就是這樣，沒有窮盡，解決了一個問題，就有更多的新問題。我們需要確定自己的價值觀，找準自己的方向，不必設定太清晰的目標，作為醫生，永遠只有一個方向：永遠都要看到病人的病痛，感受病人的痛苦，然后想辦法解除，哪怕解決一點也好。” 4月10日 醫學界價值醫療大會暨泰山獎頒獎儀式 將在上海舉辦，詳細議程請看下圖 來源：醫學界智庫 |
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