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近日，海軍軍醫大學長海醫院劉建民教授牽頭完成的 ENCHANTED-2/MT 研究在線發表于 Lancet 雜志！我們特別邀請到劉建民教授進行采訪并進行研究解讀。 本研究基于 ENCHANTED 研究和其他研究成果，旨在探討急性大血管閉塞性缺血性卒中血管完全開通術后強化降壓（< 120 mmHg）相比正常血壓水平（140～180 mmHg）是否能改善患者預后。 文獻截圖
近年來，隨著急性血管內治療的普及應用，急性缺血性卒中取栓術后的血壓管理問題一直受到廣大神經科醫師的關注。然而，現階段，急性缺血性卒中取栓術后的最佳血壓管理目標值仍不明確，相關研究證據主要來源于隊列研究。 2021 年發表的 BP-TARGET 研究發現，對于急性前循環血管完全開通的缺血性卒中患者，術后收縮壓降至 100～129 mmHg 相比收縮壓控制于 130～185 mmHg 不能降低癥狀性顱內出血比例（點擊查看歷史文章：急性缺血性卒中血管內治療術后血壓管理——路在何方？）。 近期發表的 ENCHANTED2/MT 由上海長海醫院劉建民教授和「NEJM 專業戶」喬治全球健康研究院 Craig Anderson 教授聯合牽頭完成。 ENCHANTED2/MT 研究是一項多中心、開放標簽、盲終點、隨機對照研究。納入人群要求血管完全開通后 3 小時內連續 2 次測量的收縮壓 ≥ 140 mmHg 且持續至少 10 分鐘，血管完全開通需滿足 eTICI 分級 2b 級以上。 經隨機分配后，強化降壓收縮壓目標值為 < 120 mmHg，標準血壓組收縮壓目標值為 140～180 mmHg。各組血壓值需隨機化后 1 小時內達標，且維持至少 72 小時。當收縮壓降至 100 mmHg 時，可停止降壓治療。 主要終點為發病 90 天 mRS 評分，次要終點包括發病 7 天內神經功能惡化（END）及癥狀性顱內出血等。 本研究因階段性分析發現強化降壓組增加不良預后風險而提前中止，最終共入組 821 例受試者。 結果顯示：相比于標準血壓組，強化降壓組增加了 90 天不良預后風險（common OR 1.37 [95% CI 1.07-1.76]），且可能導致早期神經功能惡化（adjusted OR 1.53 [95% 1.18-1.97）和更高的 90 天殘疾率（OR 2.07 [95%CI 1.47-2.93]），但兩組間癥狀性出血轉化比例無顯著差異。 ENCHANTED2/MT 研究 90 天 mRS 分布圖 文獻截圖 ENCHANTED2/MT 研究證實，對于急性血管完全開通的缺血性卒中患者，術后收縮壓降至 120 mmHg 以下是不合理的。
ENCHANTED2/MT 研究的背景、研究設計上的亮點有哪些呢？ 1）目前，全球的指南對于血管再通后的血壓管理建議非常寬泛ENCHANTED2/MT 研究能夠被《柳葉刀》雜志接受，最核心的一點在于這項研究聚焦的問題是全球急救領域都很關注的熱點問題，急性大血管閉塞導致的缺血性卒中血管再通后，血壓控制在什么范圍內能使患者獲益更好一直未明確。目前，全球指南對于血壓管理的建議非常寬泛，只提出收縮壓控制在 180 mmHg 以下，而沒有下限。我們發現，在全球 50 多個中心的問卷調查中，不同中心出現了不同的血壓控制標準，同質化水平非常低。這種現狀對患者整體的救治非常不利。2）再通率越來越高，臨床療效并沒有隨之提高，血壓是重要因素大血管閉塞、機械取栓術在過去 7～8 年時間內已經快速普及到全球各個醫療機構，由于技術在不斷進步，血管再通率也在不斷的提高，已經提高到了 90% 左右，但患者目前整體良好預后率是在 50% 左右，甚至在只有 30% 左右。再通率越來越高，臨床療效并沒有隨著提高，這個反差的原因在哪里？影響圍手術期管理的因素很多，其中，血壓是最重要的幾個因素之一。目前，盡管開展了一系列圍繞血管再通后血壓管理（包括術前、術中、術后）的研究，但沒有得到明確的高質量的證據，值得我們去探索。ENCHANTED2/MT 研究在 2020 年正式啟動，研究方案經過國內和國際的專家多次討論調整，最終，我們確定了科學的試驗設計方案。這是一項多中心、開放標簽、盲終點、隨機對照研究，目的是探討急性大血管閉塞性缺血性卒中血管完全開通術后強化降壓（< 120 mmHg）相比正常血壓水平（140～180 mmHg）是否能改善患者預后。研究最初的設計是入組超過兩千例患者，由于疫情等多種因素的影響，到今年 3 月份才入組八百多例。這時我們接收到了數據和安全監測委員會（DSMB）的通知，根據初步結果分析要求暫停入組，并對已入組的八百多例患者完成隨訪。經過三個月的隨訪后，DSMB 給予我們正式的報告。這時，我們知曉了由于兩組已經存在顯著的差異，基于安全性考慮才建議中止入組。最終，我們將已入組病例的數據進行分析，得出這項研究結果。全球著名的卒中研究專家 Mark Parsons 教授講述，在他二三十年的臨床研究生涯當中，也是第一次碰到這種情況，所以說臨床研究是充滿未知和挑戰的。劉建民教授：ENCHANTED2/MT 的研究結果為臨床診治帶來的改變是顯而易見的，這項標準的 RCT 研究打破了我們既往的認知。在血管再通后的血壓管理方面，如果血壓降低太多，即收縮壓小于 120 mmHg，患者的結局就會更差；與 140～180 mmHg 這組相比，良好預后率下降了 13%，而 13% 的差別帶來的意義重大，能使患者獲得更好的臨床結局。亞組分析顯示，這兩組患者的死亡率并沒有多大的差異，主要差異是在重度殘疾方面，即血壓過低的時候給患者帶來的是神經功能障礙的加重（MRS 3～6 分比例增加）。我們分析原因可能是：大血管再通后，但微循環依然存在障礙的情況下，血壓過低會帶來微循環的障礙，導致神經功能障礙的加重。我們還發現，小于 120 mmHg 這一組患者的 MRS 評分更高的情況是從術后的第一天、第七天開始。所以，在血壓過低的時候，神經功能障礙的加重是在術后的第一天、第七天一直持續到術后的 90 天。ENCHANTED2/MT 研究得出了目前全球證據級別最高的結果，在臨床實踐中會提供給醫生非常重要的診治依據，血管再通等級在 2b 級以上的血壓管理的下限值是 120 mmHg，因此，我們便得出了血壓管理區間是 120～180 mmHg，我們不應該把患者血壓降低到 120 mmHg 以下。這是這項研究最重要的價值所在。當然，這項研究也有一定的局限性，包括入組人群的差異、治療手段、技術水平的差異等可能會影響研究結果的全球普適性。目前還沒有確定最佳的血壓區間是多少，還需要進一步的分析探討，這將會給醫生在臨床實踐中提供更強的循證依據。為了讓這項證據能夠覆蓋更多的人群，我們在今年的世界卒中大會上啟動了 Enchanted2/MT part B，已經有包括澳大利亞、英國和加拿大研究中心的加入，使這項研究成為一項國際多中心的研究，國際普適性會更強。同時，part A 部分的亞組數據還有待于進一步分析，包括基礎的血壓、血管閉塞的程度、再通的程度，相信在經過標準化的評估之后，我們會得到更多確切的信息。還有一點值得高興的是，在小于 120 mmHg 這一組當中，良好預后率也達到了 47%。這個結果比國際上報道的總體研究結果要更好。這說明我們國家認定的高級卒中中心的救治水平是非常高的，與國際上是同步的，甚至在有些方面我們做的還要更好。劉建民教授最后還提到，我們的臨床研究是希望能夠得到確切的證據去改變臨床實踐，提高患者的治療效果，這也是我們追求科學性、高質量、全球化的臨床研究的核心目的。非常感謝劉建民教授團隊的辛勤努力為缺血性卒中的血壓管理問題提供了高質量的證據，也是我國腦血管病臨床研究成功的典范！我們也期待 Enchanted2/MT part B 獲得更多突破性的結果！
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