“一味藥”的變化，到底能有多大作用？

《金匱要略》一書為方書之祖，治療雜病的典范，蘊(yùn)含有豐富多彩的辯證法思想，而在仲景方藥配伍中所充分體現(xiàn)出來的質(zhì)量轉(zhuǎn)化規(guī)律，尤有研討價(jià)值，所謂“中醫(yī)不傳之秘在量上”則可傳也。

現(xiàn)從五方面加以論述。

01

重視單味藥的量變所產(chǎn)生的質(zhì)變

藥物的用量變化到一定限度，會引起藥物功效的變化。

以黃連為例，仲景在甘草瀉心湯、半夏瀉心湯（以及《傷寒論》的生姜瀉心湯）中用一兩（按柯雪帆實(shí)測，東漢一兩為15.625g；現(xiàn)臨床常用3g），功在健胃為主，清熱次之；而在白頭翁湯（以及《傷寒論》的葛根芩連湯）中則用三兩，變?yōu)楣υ谇鍩幔ㄔ餄瘢┲沽橹鳎∥复沃恕?/strong>

又如麻黃，仲景在烏頭湯、射干麻黃湯、小青龍湯中均用三兩以上，是針對寒邪在表、寒飲水氣較重之證，故取麻黃發(fā)汗宣肺，散寒平喘，或透表以祛寒濕，藥量相對而言偏重；

而在麻杏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯、桂甘姜棗麻辛附子湯中，仲景僅用半兩到二兩，針對風(fēng)濕在表（化熱化燥或傷陰）及陽虛所致的水氣病，取其祛風(fēng)除濕或溫經(jīng)通陽之功，故用量相對偏輕。

又如柴胡，仲景在小柴胡湯中的用量為半斤（按柯氏法折算，應(yīng)為125g）；而在柴胡桂枝湯中則僅為四兩（即62.5g），其用量相差1倍，這與方證的病因病機(jī)密切相關(guān)。

蓋小柴胡湯重在和解表里、調(diào)和陰陽、調(diào)節(jié)上下升降、疏利肝膽，為扶正達(dá)邪之總方，不重用柴胡則不能產(chǎn)生如此療效；

而柴胡桂枝湯雖功在和解少陽、發(fā)表解肌，但畢竟是太少表里雙解之輕劑，是以表證雖未去但已較輕，里證雖已見但未成為主要病機(jī)的病證，故其用柴胡之量不必重劑（但在柴胡桂枝湯中仍為主藥）。

根據(jù)仲景用藥的精神，藥量的輕重當(dāng)緊扣該病之病機(jī)，提示我們要重視對中藥藥量學(xué)的研究。

仍以柴胡為例，小劑量2~5g能升舉陽氣，用于清陽不升，濁陰不降者；中劑量5~10g，能疏肝解郁，用于情志不暢，肝氣郁滯者；

大劑量用10~30g（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》小柴胡湯中重用柴胡24g），主要用于解肌退熱，針對外感之邪郁于肌表而致的發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、咳嗽鼻塞等，或邪在少陽往來寒熱等，以引邪外達(dá)；若用于和解少陽樞機(jī)，一般在10~15g之間。

臨床中，幾乎所有單味藥的用量，均需與證情符合，才可提高療效。

“夫用藥之道，宜因時(shí)、因地、因人，活潑斟酌以勝病為主，不可拘于成見也。”（張錫純語），實(shí)為參透仲景用藥深義之言。

02

復(fù)方中單味藥物的變化

引起全方質(zhì)的變化

一首復(fù)方的作用是隨該復(fù)方內(nèi)每味藥物質(zhì)與量的變化而發(fā)生質(zhì)變化，若其中的某一味藥物發(fā)生變化（其他藥物的質(zhì)與量不變時(shí)），即能決定全方作用（質(zhì)）的變化。

例如：《金匱要略》中的苓桂劑：苓桂甘棗湯、苓桂術(shù)甘湯、桂苓五味甘草湯三方，都用了茯苓、桂枝、炙甘草三藥以通陽化飲、健脾利尿。

若配大棗15枚補(bǔ)土制水，即為治療發(fā)汗傷陽，腎中水邪上逆、欲作奔豚的苓桂甘棗湯，因而具有通陽降逆、補(bǔ)土制水的作用；

若配白術(shù)三兩健脾燥濕，則為治療脾胃陽虛、飲停心下（狹義痰飲）的苓桂術(shù)甘湯，具有健脾燥濕、溫中降逆、行水化飲的作用；

若配五味子斂氣歸元、養(yǎng)腎補(bǔ)心，即為治療下焦陽虛，支飲隨沖氣上下妄動的桂苓五味甘草湯，具有斂氣平?jīng)_、通陽化飲、降逆緩急之效。

以上三方，因其配伍大棗、白術(shù)、五味子等三種不同的藥物，從而引起了全方作用（質(zhì)）的變化。

又如越婢加半夏湯和越婢加術(shù)湯，此二方都是在治療風(fēng)水之越婢湯的基礎(chǔ)上加了一味藥，卻產(chǎn)生了不同的作用。

若加半夏散水降逆，則成越婢加半夏湯，治療飲熱上逆之肺脹，有宣肺泄熱、降逆平喘之功；若加白術(shù)健脾燥濕，則為越婢加術(shù)湯，治療皮水夾郁熱者，有發(fā)汗散水、清熱除濕之效。

以上二方，因其配伍半夏、白術(shù)之不同，全方作用即有顯著差別。

再如黃芪桂枝五物湯和桂枝加黃芪湯，都是在調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽之桂枝湯的基礎(chǔ)上增加黃芪組成的，因甘草的去留而產(chǎn)生了不同的作用。

黃芪桂枝五物湯重在治血痹，故立調(diào)營益氣、溫陽行痹法，不欲甘草之甘緩守中，故去甘草（再加大桂枝湯中生姜之量，欲其辛散通陽）；

桂枝加黃芪湯旨在治黃汗，故立調(diào)和營衛(wèi)、宣陽逐濕法，需用桂枝湯全方調(diào)和營衛(wèi)以治黃汗不透，故仍保留炙甘草。以上兩方，因有無甘草之配伍，全方作用即有顯著區(qū)別。

根據(jù)上述精神，仲景在復(fù)合方劑中，改換一味藥，則能治療不同的病證。

如麻黃湯、麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯三方，同以麻黃為主藥，都是輔以杏仁，使以甘草（即后世之三拗湯）。一則配桂枝，為治傷寒無汗之重劑；一則伍石膏，為治汗出而喘之良方；一則伍苡仁，為治風(fēng)濕化熱化燥之輕方。

此正如岳美中所論：“一藥變則全方作用全變者，主要是配合之妙，配合愈妙，則療效愈大，而且療效愈速。然配合不當(dāng)，反受大害。”

這啟示我們在方劑配伍中，針對該方證的主癥而選用主藥非常重要，而大量的臨床實(shí)踐也證明了這一質(zhì)量互變規(guī)律的可靠性。

一體屬陰虛之高血壓患者，心病已久，曾服加味炙甘草湯有良效，后心病復(fù)作，胸悶，左胸心區(qū)前后痛，一度精神緊張，中西醫(yī)藥物雜投，遂至面烘熱，不寐，慮有陰虛陽亢之變，故將原方桂枝劑量減半。

其家屬粗知醫(yī)，竟盡去之不用，詎知服后頓覺便溏納減，腹中不適，輾轉(zhuǎn)思維，乃堅(jiān)持仍服原方桂枝劑量，以維持心力而調(diào)節(jié)陰陽平衡，果爾覆杯而臥，諸恙若失（陳伯濤《仲景方與臨床》）。

龔氏診治一濕溫患者，服藥50余劑而無效，乃請李培生之父斟酌，其父謂“照龔方（內(nèi)有芩、連、半夏等藥）加干姜一味可也。蓋濕溫痞、嘔、瀉利，有同于傷寒胃不和。濕郁熱蒸，中焦不和，則濕熱二者，愈益糾纏不解，故前人有抽絲剝繭之喻。

仲景半夏瀉心湯，用芩、連清熱，姜、夏燥濕，借用于濕溫，可謂面面俱到。若今人只敢用寒涼藥而不用辛熱藥，未免遺卻一面，遂至不效矣。”后患者服此方數(shù)劑，竟愈。（李培生《經(jīng)方臨床應(yīng)用與研究》）。

吳佩衡診治一風(fēng)寒傷及太陽肌表患者，投麻黃湯加味主之，囑溫服而臥，取汗自愈。殊料病者家屬畏忌麻黃一藥之溫，恐燥熱傷津，自行將藥中麻黃減除，服一碗，未得汗，見其躁煩，發(fā)熱反增，體溫升至39.7℃，繼服第二碗，則頭痛如裂，身痛如被杖，惡寒較昨日更甚，疑為藥不對證。

急視之，脈來浮緊急，苔白膩，呼痛呻吟，雖言失治，幸喜表寒證型未變，仍用原方，服藥2次后，溫復(fù)而臥，少頃，汗出熱退，表邪解，脈靜身涼而愈（《吳佩衡醫(yī)案》）。

恩師彭履祥介紹，有一胃氣虛寒的胃痛患者，曾經(jīng)三位醫(yī)生診治，均處以丁萸理中湯而無效，胃痛反而加劇，遂轉(zhuǎn)求第四位醫(yī)生診治，仍然處以原方，僅去甘草，再加飴糖二兩補(bǔ)益胃氣（取大建中湯意）服后胃痛痊愈，這一加一減，療效竟有顯著差別。

上述例證表明，在辨證精當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)，選方擇藥（如案中之桂枝、干姜、麻黃、飴糖等等）萬萬不可掉以輕心。

03

復(fù)方中某一味藥物重量的變化

決定該方質(zhì)的變化

如桂枝加桂湯，此即桂枝湯原方中桂枝用量由三兩加至五兩，因增加了桂枝的用量，其主治就不是太陽中表虛證，而是外寒內(nèi)入、誤汗傷及心陽，致水寒凝心的奔豚氣病，即將桂枝湯解肌調(diào)和營衛(wèi)的作用，一變而為溫通心陽、平?jīng)_降逆之效。

岳美中曾治一婦人，患奔豚證兩年，他醫(yī)投大劑治奔豚方藥多劑未效，即投桂枝加桂湯，6劑后即痊愈，追訪年余未發(fā)。

桂枝湯中，若將芍藥的用量增加一倍（六兩），即名為桂枝加芍藥湯，主治太陽病誤下后，因而腹?jié)M時(shí)痛者，則變解表方而為和里止痛方。

通脈四逆湯即四逆湯原方，再將干姜加倍到三兩而成（強(qiáng)人可加至四兩），由于干姜用量的變化，則將四逆湯回陽救逆的作用而變?yōu)槠脐幓仃枴⑼ㄟ_(dá)內(nèi)外的功效了。

麻黃附子湯，即《傷寒論》中麻黃附子甘草湯的藥物，僅將其中的麻黃由二兩增至三兩，雖然只增加一兩，但卻變麻黃附子甘草湯溫經(jīng)復(fù)陽，微發(fā)其汗的作用，而為發(fā)汗利水，兼溫經(jīng)復(fù)陽之功，用以治療水氣病中的正水，因腎陽虛不能化氣行水、水寒干肺者。

后世不少名家遵從上述規(guī)律，在辨證準(zhǔn)確、處方得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，慎用復(fù)方中某一味藥的用量。

如：陸?zhàn)B愚治沈立川內(nèi)人胸膈不舒……大便溏……半年間順氣清熱、開郁化痰消食之藥，服將百劑……此肝脾燥熱忿郁積久而致，前屬有余，今為不足，宜用補(bǔ)劑。

沈曰：前用人參五分，且有開氣之藥。極痞滿，恐補(bǔ)不能投。曰：參少而兼開氣，所以痞滿也。乃用八物湯人參一錢，服之大脹，乃加參二錢，脹即減，加至三錢，竟不脹矣（清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷十·郁癥》）。

此案類同“無水虛脹者為氣”，即屬虛氣作脹，則重在補(bǔ)虛，故陸案中輕用人參一錢，反見“大脹”，加人參二錢，“脹即減少”，更加到三錢，“竟不脹矣”，某味藥量之增損，明顯影響該方療效，臨床家當(dāng)深思之（守方以期量變到質(zhì)變）。

張景岳治一壯年素好火酒，因致熱結(jié)三焦、二便俱閉，先以大承氣湯，用大黃五七錢，如石投水，又用神祐丸及導(dǎo)法，俱不能通，且前后俱閉，危劇益甚；

遂仍以大承氣湯加生大黃二兩、芒硝三錢，加牙皂二錢煎服，黃昏進(jìn)藥，四鼓始通，大便通而后小便漸利，“此所謂盤根錯(cuò)節(jié)，有非斧斤不可者，即此之類，若優(yōu)柔不斷，鮮不害矣。”（《景岳全書·卷三十四·雜證謨·秘結(jié)》）此加重大黃藥量取效之例。

有病者自服小青龍湯兩劑治外感痰喘，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉(zhuǎn)加煩躁，張錫純?nèi)詾殚_小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九……為其仍為煩躁之意，又加生石膏一兩，服后霍然全愈。

張氏評曰：“彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉。”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）此為重用生石膏清熱平喘之例。

重慶陳源生之母患巔頂劇痛，手足逆冷，胸口冷痛，時(shí)欲作嘔，陳予吳茱萸湯治之，不料藥后病增而吐劇，為此求教于其叔祖父陳濟(jì)普。

陳濟(jì)普先生認(rèn)為辨證無誤，方亦對路，藥后無效，在于吳茱萸的用量過重，減其半，并加黃連五分以制之，便一劑而安（《名老中醫(yī)之路》）。此減輕吳茱萸用量止頭痛欲嘔之例。

在臨床實(shí)踐中因某味藥物的用量不當(dāng)而影響復(fù)方療效的例子屢見不鮮，因此在使用藥量時(shí)，應(yīng)遵循人已有的經(jīng)驗(yàn)，并不斷總結(jié)新規(guī)律，是提高療效的一個(gè)重要方面。

04

嚴(yán)格掌握復(fù)方的總劑量

及其每味藥物之間的適當(dāng)比例

未完待續(xù)......

注：具體治療與用藥請遵醫(yī)囑！本文選摘自《經(jīng)方臨床運(yùn)用：第2輯》，李賽美，黃仰模，蔡文就主編，中國中醫(yī)藥出版社出版，2007.7。本公眾號僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請注明出處。