李士懋辨治冠心病心法

冠心病是因冠狀動脈血管發生粥樣硬化改變而致血管腔狹窄或阻塞，從而出現心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病，常因炎癥、栓塞等致病，可分為無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5類。國醫大師李士懋臨床治療冠心病，采用平脈辨證的動態思辨體系進行論治，融理論與實踐于一體，使得理、法、方、藥相貫通，以指導臨床。李士懋認為，冠心病的變化紛繁復雜，若想抓住其規律，應當首先抓住其病機。茲對李士懋平脈辨證治療冠心病的思辨過程進行詳細闡述。

八綱辨證在于辨明疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實的性質及疾病病位。李士懋在臨床辨證中，以虛實為綱，首分虛實。根據八綱辨證的實用性、適宜性，李士懋首重虛實，以虛實為綱，認為所有病證，皆因邪正的相互斗爭及進退、轉化，從而判斷疾病證型之屬性，或虛或實，亦或虛實相兼。《素問·調經論》云：“百病之生，皆有虛實。”理清疾病之虛實屬性，就把握準了疾病病機的大體情況，而后再細分疾病虛實之病因、病位及兼證等，方能掌握疾病真實、完整、準確的信息，以便更好地進行臨床施治。

冠心病主要有疼痛、胸悶、喘憋、短氣、心悸幾大癥狀表現。疼痛的根本原因是氣血不通，即“通則不痛，痛則不通。”可細分為邪氣阻遏，氣血不通而痛；正氣虛弱，無力運行，使得氣血不通而痛。胸悶、喘憋、短氣、心悸等癥狀的出現，皆因氣機不能暢達，使升降出入錯亂所致。實者，邪阻氣機而擾于心，使其流通不暢；虛者，則是因正虛使得機體無力推動氣血運行而不達、心無所倚所致。

李士懋診治冠心病時，首分虛實，將冠心病大致分為正虛、邪實及虛實相兼3類，再詳分虛實的病性、病位、程度及兼夾他證等一系列情況：阻遏氣血運行之邪實，可因六淫、七情及內生五邪等所致；正虛主要表現為陰陽、氣血之虛衰；還有虛實相兼者。故李士懋對冠心病的病機，大致分為火熱、寒盛、濕濁、痰飲、瘀血、正虛、五臟相干幾個證型。火熱證型又可以詳分虛實，虛火主要是因正虛而致內生之火；實火主要有六淫、五志化火及氣、血、痰、食、濕等在體內久郁而成火，有郁火和燔灼之火之別及部位、程度之異。寒盛證型分寒實與寒虛，寒實者為外感寒邪內侵而致；虛寒者多緣于陽虛，即表現為陽虛陰寒內盛。濕濁證型又有內外之異，外感濕邪傷于表而又直驅人里致病為外濕，水液內停機體、蓄而不運化則生內濕為病。痰飲證型有寒痰、熱痰、風痰、濕痰、燥痰、食痰、頑痰等。瘀血證型可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰瘀互結、瘀熱互結、氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀等。正虛包括陰、陽、氣、血及精、津液的虛衰，進一步影響機體內各臟腑經絡的功能運行而發病。五臟相干，因五臟密切相關，冠心病不獨由心病而發，亦由其他臟腑病變相傳而來。

虛實之辨在于脈，李士懋認為沉取可辨虛實，因沉為根本，沉取有力為實，沉取無力為虛，逐漸形成以脈診為中心的辨證論治方法，脈診在四診中的權重占50％~90％。李士懋更是提出，脈本非有假，任何脈象的出現，都有其必然的生理、病理基礎。李士懋以脈定證，法依證立，方由法出，前提是重視病機的變化。疾病的性質無非是寒、熱、虛、實，都可以在脈象上得到反映。反之，也可通過脈象來推斷出病性。脈數應有熱，脈遲應有寒，證實則脈當屬實，證虛則脈亦虛，此即為以脈定病性。脈可定病位，如寸脈有所變化，兼有心病之表現，即可判其病位在心。同樣，脈可定疾病之程度，如冠心病患者脈數實有力的程度越重，則提示內熱亦越重。也可據脈診判斷疾病的轉歸與預后。能否有效識得病機，治愈疾病，其關鍵在于是否識脈，而診脈應做到“明于理而不拘于跡”。

數實脈（沉而躁數），占診斷權重的90％，再結合舌紅，胸疼痛、悶脹、煩悸，共為診斷要點。數脈當以沉取為主，脈象有力為實證；躁脈按之必有躁急不寧的感覺，提示火熱內郁不透。火熱為陽動之屬，脈以沉見其病位居里，以躁數見其病性為火熱內郁之邪所致，法當遵循“火郁發之”治法。

因寒主收引，凝泣，故脈弦而拘緊，李士懋命之日“痙脈”（具有沉、弦、緊、拘、滯的特點，提示寒凝于內，為李士懋提出的脈學心得），占寒凝證型診斷權重的80%。若脈診之示沉細而有力，當屬寒凝實證程度重。

弦拘無力，而脈示弦數亦無力，也可視之為虛寒證。再結合舌淡胖或嫩紅或黯紅，胸痛、胸悶、短氣，兼肢涼、畏寒等，共同診斷，法當遵循“寒凝散之”治法。

表濕而出現頭身痰沉、惡寒等癥狀表現，里濕則出現脘痞、水腫、小便不利、易疲勞等癥狀表現。脈應當是濡緩或濡細，舌苔白膩。

見脈滑者，當以痰論治；見脈弦者，當以飲論治，而痰飲亦不能截然區分。同時尚兼他證，需隨證治之。

瘀血證型冠心病典型脈象凡具冠心病心絞痛的癥狀，又有舌黯、脈澀者即可診斷，典型之脈為沉澀或弦澀，然滑脈亦主蓄血。

凡正虛皆伴臟腑功能失調，影響于心而見冠心病的臨床表現者，關鍵在于脈象沉而無力。如陽虛在此基礎上兼有寒象及舌淡；氣虛兼有氣短無力、心悸等；血虛者，脈呈沉細無力；陰虛者，脈細數。

左右手的寸關尺對應相應臟腑，可據脈判斷其病位，再結合經絡臟腑辨證和發病的前后，來確定冠心病的傳變規律。

中醫辨證論治的核心是證，疾病的性質、病位、程度及病勢是不斷變化的，既有量變，又有質變。李士懋提出應當“謹守病機”，通過“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，動態的辨證，脈變證亦變，據其所變，變法更方；脈未變，則仍遵前方施用。若想抓住病機，取得良好的治療效果，要能夠準確識脈，更要隨疾病的進展進行動態識脈。因各脈是動態變化著的，掌握了脈象的動態變化規律，方能靈活把握疾病的整體進程及治療手段。隨著病機的變化，脈象也隨之變化，這是對病機不同階段、程度發展及病機轉化的一種反饋表現。脈的動態變化可以指導我們把握疾病病機的變化。我們于臨證之時，應做到辨證論治，法隨證改，證據脈變。

若冠心病患者早期脈診，提示實脈，而后經病情變化、治療干預等，再脈診，按之無力，則當考慮其正氣已衰，冠心病已轉為虛證。冠心病也可由陰證轉為陽證，由實證轉為虛證等陰陽、表里、寒熱、虛實之轉變，若想判斷其病性變化，也需參考脈象的變化。如寒盛證型冠心病，早期感受寒邪而致病，于體內郁而化熱，火熱又能夠灼陰液而成燥邪，即為因寒轉熱，再變燥的疾病變化過程。病因變，病性也變，當以脈之變化而定，脈緊為寒，轉熱后，脈亦轉為浮、洪、數，而變燥之后，脈亦呈現出細數之象。又如火熱證型冠心病，因熱邪內陷而診得脈沉而躁數，若脈位由沉達于中、浮部，脈躁數漸轉和緩，當視之為火熱得到透發，病位轉淺，也可對冠心病預后進行判斷。

病機是疾病發生、發展及其轉歸變化的機制和基本規律。冠心病的發病有虛實之別，癥狀表現亦有寒熱之差，欲治愈疾病，應當阻斷病機，遵循“火郁發之，寒凝散之”的總體治則。

火熱引發的冠心病，有心經自病者，亦有其他臟腑之火熱上干于心者。而火熱之為病機者，可閉郁陽氣，形成真熱假寒；可阻遏血脈，不通而痛；可煎熬陰血，形成瘀血；可迫血妄行而動血；熱灼津傷，可形成陰虧；壯火耗氣，可導致氣虛、陽虛；可灼液成痰，痰熱上擾心神而見煩、悸、狂躁等；亦可熱極生風，上灼、下迫、橫躥，引發諸多病變。而“火郁發之”就是讓內郁不發的火熱之邪外透而解除病根，此即“透”法。李士懋常用的方劑為新加升降散（藥物組成：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、梔子、淡豆豉、連翹、薄荷）。僵蠶性平味淡，可祛風除濕，升清散熱解郁；蟬蛻善能宣透，清宣透達以解熱。僵蠶、蟬蛻均為宣發透表之藥，其藥性平和，沒有逼汗傷陰、助熱化燥之弊。因氣機郁滯，使得人體內的火熱之出路受阻而發為心悸，需讓氣機得以展布，方能解此疾，以姜黃活血行氣解郁，氣機暢達，熱乃透發，由于郁熱多因氣滯所致，故應據氣滯的不同程度來決定姜黃的用量多少。大黃清熱瀉火，通腑降濁，故用之以下熱。梔子、淡豆豉最擅清解氣分之郁熱，此二味藥為宣透胸膈郁熱的重要用藥，增其宣泄郁熱之力。重用連翹者，因其“升浮宣散，流通氣血”，且發汗之力甚柔和綿長，李士懋取其清熱解毒，入心經且散熱結，升浮宣散，透熱外達。稍用薄荷，乃是利用其辛涼宣散的性味功效，以解郁、疏風、透熱。

寒盛引發的冠心病，有形寒飲冷直犯少陰，亦有其他臟腑寒邪上干于少陰，發為心絞痛，治當散寒；虛寒治當溫陽。而寒邪之為病機者，可閉郁陽氣，成外寒內熱（即寒包火證）；寒則凝泣，血脈不通，形成瘀血；寒則津停，形成水濕痰飲；寒則收引，經脈攣縮而痹阻不通，發為心痛；寒傷陽，導致臟腑陽氣虛衰，功能低下；陰寒內盛，可格陽于外（即真寒假熱證）。法當遵以“寒凝散之”。李士懋認為，寒凝證型疾病，凡具有脈痙、惡寒、疼痛三大指征，皆可適用寒痙湯（藥物組成：桂枝、生姜、細辛、炙甘草、麻黃、炮附子、大棗、全蝎、蜈蚣）。寒痙湯是由桂枝去芍藥湯、麻黃細辛附子湯及止痙散三方相合而成，其主要功效為溫陽散寒解痙。麻黃、桂枝相須為用，解肌開竅散寒；細辛入少陰，腎陽得越；炮附子溫補陽氣；生姜可宣肺，助麻黃、桂枝、細辛、附子以散寒；全蝎、蜈蚣共用，息風止痙，散結止痛，以增強息風之力；炙甘草、大棗益氣和中，調和諸藥。諸藥共奏溫經散寒、通絡止痛、發汗解凝之功，使陽氣得以調補和升發。

張某，男，40歲。2002年6月26日初診。自覺胸痛憋悶6個月余，疼痛發作時，始白天突窒塞疼痛，繼之胸骨部至左臂皆痛，于活動、吸煙、飲食后疼痛、憋脹感加劇，安靜后可緩解。曾就診于當地醫院，查心電圖示：廣泛S-T段改變，診為冠心病。既往原發性高血壓病史13年，血壓最高達160/100mmHg，平時口服卡托普利、美托洛爾等藥，維持在120/60mmHg左右。面色晦暗，脈沉弦而緊滯，舌有瘀斑。

診斷：（寒凝血瘀型）胸痹（西醫稱為冠心病）。

治則：溫陽散寒，活血化瘀。

處方：寒痙湯加減。

方藥：麻黃6g，干姜6g，地龍15g，姜黃10g，炮附子18g，花椒5g，水蛭10g，延胡索10g，制川烏15g，川芎8g，蜈蚣6，桂枝12g，細辛6g，桃仁12g，全蝎10g。每日1劑，水煎取汁200ml，每日2次，口服。囑停服西藥。

8月31日二診：上方共服24劑，蜈蚣加至30條，又服14劑。唯飯后微痛，其他已不痛，上五樓亦未痛。血壓120／85mmHg，心電圖好轉，面之晦暗漸退，脈轉弦滑，舌仍有瘀斑，已見消退。證屬痰瘀氣滯。治宜滌痰活血行氣。方宗瓜蔞薤白桂枝湯加減。處方：瓜蔞18g，薤白12g，枳實9g，桂枝12g，半夏12g，茯苓15g，石菖蒲9g，郁金10g，桃仁12g，丹參18g，蒲黃10g，全蝎10g，蜈蚣10。每日1劑，水煎服。

12月18日三診：上方共服32劑，癥狀消除，心電圖大致正常。但上周感冒后，又有胸悶痛，脈滑數兼弦。證屬外感之后，伏熱未凈。治宜宣透郁熱。方宗新加升降散加減。組成：僵蠶12g，蟬蛻6g，姜黃9g，大黃3g，梔子9g，淡豆豉12g，連翹12g，薄荷4g。共服3劑，3劑后，可繼服感冒前所剩之藥。

12月28日四診：癥已不著，脈弱緩，血壓120/80mmHg。依二診方去全蝎、蜈蚣，繼服7劑，停藥。

按此例四變。初診時，胸痛憋悶，因脈沉弦而緊滯，乃為脈痙，寒性沉降，收引凝泣，沉即氣血收引，弦而緊滯亦氣血收引凝泣之象，且脈按之并無虛像，知非陽虛陰凝，病性屬寒；另疼痛白天突始發，繼之胸骨部至左臂，為血瘀痹阻于胸，病位為上焦胸膈，病機當為寒凝血瘀，故宜溫陽散寒，此即“寒凝散之”的治法。方用寒痙湯加減，乃因寒水結于心下，緣于陽虛陰盛，水液不行，溫陽散寒，陽氣得行，大氣一轉，陰凝自散。此例患者雖患原發性高血壓，亦是因陰寒凝斂而使得血脈收引所致，故李士懋認為雖血壓高，麻黃、桂枝、附子、干姜之類藥物不必禁忌，此類藥物恰為陰凝澀斂致病患者所需。況又有蜈蚣、全蝎之息風解痙，料想定不會致使血壓再有所升高，故李士懋囑停西藥。

二診，經溫陽散寒后，疼痛得以減輕，脈之緊滯感已除，轉為弦滑之脈，此為寒去陽復之征，李士懋通過實踐證明以寒痙湯加減溫陽散寒治療實屬正確。下一步的治療，關鍵在于把握疾病的轉歸。弦脈主郁，滑為痰，舌仍有瘀斑，乃為痰瘀互結、阻遏氣機所致，故改溫陽散寒之法為滌痰活血行氣之法，方用瓜蔞薤白桂枝湯加減。瓜蔞苦寒潤滑，開胸滌痰，以達潤下通陰之效，薤白辛溫散結氣，以奏滑利通陽之功，兩藥相須為用，散胸中凝滯的陰寒，清上焦結聚的痰濁，宣胸中陽氣，乃治療胸痹之要藥；枳實開痞散結，下氣除滿；桂枝上以宣通心胸之陽，下以溫化中下二焦之陰氣，既通陽，又降逆；佐以石菖蒲、郁金、桃仁、丹參、蒲黃，活血化瘀；半夏、茯苓化痰祛濕。諸藥配伍，使胸陽振，痰濁降，氣機暢，則胸痛等諸癥可除。

三診時，因外感后脈呈滑數兼弦，數為熱象，知為外感伏熱未盡，故予新加升降散透達郁熱，此即“火郁發之”的治法。僵蠶、蟬蛻透熱；梔子、淡豆豉增其宣泄郁熱之力；姜黃行氣血以通達氣機；連翹清熱解毒，透熱外達；大黃降泄，使熱下趨；薄荷疏風熱而外達。以上幾味藥都是為解決郁熱而進行配伍使用的。

四診時，脈轉弦緩，知熱已清，正氣復，脈貴和緩，且血壓穩定，知蓋無恙。病無常，故方亦無常，中醫的辨證論治要圓機活法，法無定法，方無定方，倘若符合醫理，又經實踐檢驗有效，即為正確之法。

本例四變，皆以脈定證，依證定法，依法組方，全面、具體地展現出李士懋在臨床中對疾病病機的重視程度，通過脈診判斷疾病的虛實情況，再以動態觀把握冠心病的整體發生、發展、轉歸、預后等變化情況，做到了胸有全局，此即平脈辨證治療冠心病的思辨體系。同時，亦明確闡釋了“火郁發之，寒凝散之”的治法原則，使得擺脫了拘于病名而不達其意之困擾，改變了以往一見冠心病，就采用活血逐瘀的治法。