「湯醫科普」俯臥位通氣

（一）病情需要：對于危重型新冠病毒感染患者,除防護方面的特別要求外,呼吸支持是其主要治療手段之一,其中俯臥位通氣已成為危重型患者肺保護性通氣策略的重要組成部分。俯臥位通氣可改善接受機械通氣的中重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的生理機制包括：提高肺泡通氣功能，改善氧合以及預防呼吸機相關肺損傷；改善患者膈肌運動；促進分泌物排出(氣管內分泌物由于重力作用進行引流)，廓清氣道等。

（二）優勢所在：俯臥位通氣不僅可改善患者氧合、縮短重癥監護病房(ICU)住院時間和機械通氣時間，而且可降低28天和90天病死率。《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》建議,具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應該給予規范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。也有研究顯示,對于接受經鼻高流量氧療及無創通氣的清醒新冠病毒感染患者,俯臥位通氣也可以改善氧合并減少呼吸努力，這有助于降低自發性肺損傷的發生風險。

二、俯臥位通氣的具體操作規范

（一）評估

1.血流動力學：生命體征相對平穩，可耐受俯臥位通氣。

2.人工氣道：確認氣管插管或氣管切開管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。

3.胃腸道：俯臥位通氣前2小時暫停腸內營養的供給，避免過多胃殘余量致誤吸。

4.其他：檢查各導管是否通暢，并確認能否暫時夾閉；檢查藥物是否需要更換；檢查易受壓部位的皮膚狀況。

（二）患者準備

1.確定俯臥位通氣翻轉方向：根據儀器設備連接位置及患者體位反轉的方便性，決定俯臥位的操作是由患者左向右或右向左進行翻轉；

2.將電極片移至肩臂部，整理監護儀各連接導線，并留出足夠長度便于翻轉；

3.夾閉非緊急管路（如尿管、胃管等），妥善固定各導管，防止滑脫，整理各管路方向與身體縱軸方向一致，并留出足夠長度便于翻轉;

4.在患者面部骨突處、雙肩部、胸前部、小腿部等俯臥位易受壓處墊上軟枕減壓。

（三）俯臥位通氣后操作流程

1.主動循環呼吸技術（ACBT）

（1）呼吸控制（BC）

主要作用：使緊張的呼吸肌放松下來，避免氣道痙攣，激活膈肌。

操作要領：在俯臥位下，使患者肩頸和胸部肌肉放松，進行輕柔的呼吸訓練?？梢园咽址旁谘?，感受呼吸動作。

操作方法：吸氣——呼氣。

重復次數：3-5次。

（2）胸廓擴張運動（TEE）

主要作用：通過松動增加胸廓活動度，改善呼吸肌力量。

操作要領：將手放在胸廓兩側感受吸氣時盡量擴張胸廓。

操作方法：用力深呼吸——感受整個胸廓擴張（可以在吸氣完畢后屏氣2-3秒），之后緩慢呼氣。

重復次數：3-5次。

（3）用力哈氣（FET）

主要作用：移動肺內分泌物，支撐塌陷的氣道，增強有阻塞但未閉合氣道的氣流。

操作要領：呵氣可以使氣道受到擠壓，同時產生振動，使肺內深部的分泌物移動排出。

操作方法：短暫吸氣后長而深的哈氣（或長而深的吸氣——快速哈氣）。

重復次數：3-5次。

（注意：在操作過程中如果想要咳嗽，就直接咳嗽然后繼續呵氣操作。呵氣需要用力，但不是劇烈動作。）

2. 胸廓放松訓練

通過對患者徒手肋間肌松動術、胸廓松動術等維持和改善胸廓的活動度。

目的: 維持和改善胸廓彈性; 減輕疼痛; 減輕精神和機體緊張;減少殘氣量，提高通氣效率，降低呼吸運動消耗。

方法: 肋間肌動松術; 胸廓松動術; 胸廓輔助法: 下部胸廓輔助法、上部胸廓輔助法、一側胸廓輔助法等。

（1）肋間肌松動術：患者仰臥位，治療師一手固定肋骨、一手沿相鄰肋骨放置，在患者呼氣時捻揉，吸氣時去除壓迫。由下至上，逐一松解。

（2）胸廓松動技術：患者仰臥位，治療師一手放于肩、一手放于骨盆，進行相對旋轉，松解胸廓。

3.拍背、叩擊

拍背和叩擊是用杯狀手給胸壁一個作用力，使分泌物從支氣管壁松動。對患者進行定時拍背和叩擊可使黏附于氣道壁的痰液通過震蕩而掉落聚集在主氣道內，有助于排出痰液。此種方式主要為叩擊患者背部進行排痰，治療師將手指并攏，掌心握成杯狀，運用腕動力量于患者肺部解剖位置，按照由外向內、由下至上的方向使用雙手對背部進行輪流叩擊。

采取進階方式，用低等頻率、中等頻率、重等頻率依次進行拍背叩擊。并依靠左右雙手依次叩擊形成頻率的共振及叩擊患者背部形成聲音的共振，使患者達到一個較為舒服的狀態，以達到放松、氣道廓清的目的。

4.輔助咳嗽訓練

（1）膈肌刺激法

患者采取舒適放松體位，治療師雙手置于患者兩肋；囑患者平靜呼吸數次，深吸氣后再閉氣3秒，然后向內、向上壓迫，刺激膈肌，誘發患者咳嗽，促進排痰。

（2）氣管刺激法

患者采取舒適放松體位，囑患者平靜呼吸數次，深吸氣后再閉氣氣3秒，治療師用大拇指指腹對患者胸骨上氣管進行垂直按壓，刺激氣管，并保持向橫滑動，重復數次，誘發患者咳嗽，促進分泌物排出。

5.俯臥位通氣時間

目前俯臥位通氣持續時間尚有爭議，建議不小于12 小時，但當出現明顯并發癥時（如惡性心律失常等）需考慮隨時終止俯臥位通氣。

武亮，主任醫師、教授、碩士研究生導師，北京小湯山醫院康復中心主任、運動康復科主任、康復研究室主任，云南省院士專家工作站武亮專家工作站負責人，主持及參與國家重點研發計劃項目、國家“十一五”重點支撐課題等項目共67項。發表論文84篇，專著22部，獲得國家專利17項，標準2項。