術中三維成像如何輔助肱骨近端骨折手術治療

內固定手術治療的并發癥主要包括螺釘切出、骨折脫位和肱骨頭壞死，發生率為24~35%。解剖復位可顯著降低術后失敗的風險。為了增加骨融合的穩定性，我們制定了其他策略。使用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥或鈣復合物可增加空心螺釘的強度。常規二維(2D) x線片通常在矢狀位旁使用可移動的c型臂拍攝。這限制了骨折復位和內固定位置估性的準確性。

文獻中描述，肱骨頭x線平片不能準確的提供關于骨折塊數量、確切骨折模式和任何螺釘突出。隨著現代設備的發展，可以在術中獲得三維(3D)數字斷層掃描(DVT)，這將允許更大限度地評估骨對位情況。在創傷外科和矯形骨科的術中DVT成像已經日常應用，如踝關節和脊柱。到目前為止，只有少數研究描述了在肩部使用它。

患者術中沙灘椅位，移動3D c型臂(西門子Cios Spin?)像往常一樣放置在患者的矢狀旁，如圖1所示。

圖1 患者沙灘椅姿勢仰臥手術床。移動3D c型臂放置在患者矢狀位旁。患者的手臂可在Trimano?支撐臂中移動和固定。

患者的手臂通過支撐臂(Arthrex Trimano?)自由放置，僅在進行DVT時將其移除。所有手術均由同一術者完成。對這些病例的評估由兩名獨立調查人員進行。本研究采用Charles Neer的四段分類系統。它根據移位節段的數量來定義肱骨近端骨折，并對關節骨折和脫位進行了其他分類。可能受累的4個節段分別為大結節、小結節、關節面和肱骨干。脫位的方向由創傷機制和肩袖附件的肌肉力量決定。

在第一步(圖2步驟A)中，采用標準的微創三角肌劈開入路。保留距離肩峰前外側約5 ~ 7 cm的軟組織通道，保留腋神經。第二步(圖2步驟B)，經肩胛下肌腱縫合固定小結節，經岡下肌腱縫合固定大結節。在第三步(圖2步驟C)中，通過支撐臂縱向牽引和撬起肱骨頭骨折塊來復位骨折。然后將結節用縫線綁在一起。第四步(圖2步驟D)，通過三角肌劈開入路將鎖定鋼板定位在肱骨近端，并使用插入導板經皮將鎖定鋼板固定在肱骨遠端。隨后置入4枚雙皮質螺釘和至少4枚空心鎖定螺釘。第五步(圖2步驟E)，術中使用可移動c型臂進行DVT，評估骨折復位、內固定位置、頭干位置及關節情況。根據影像學表現，必要時調整骨折復位或內固定位置。最后一步(圖2步驟F)，在空心螺釘內注入骨水泥，骨水泥從空心螺釘尖彌散至肱骨頭內。術后第2次行DVT掃描，評估骨水泥在肱骨頭內的分布情況，并評估是否有骨水泥滲漏入肩關節。最后，用不可吸收縫線將肩袖固定在鋼板上。

圖2 (A)微創三角肌劈開入路、(B)肌腱環扎縫合保護、(C)支撐臂牽拉復位、(D)經皮鋼板放置鋼板、(E) DVT影像、(F)骨水泥螺釘尖端強化及DVT影像復查。

術中在患者矢狀位旁進行DVT掃描。圖3顯示了術中三維圖像評估骨折分型、骨折塊復位、頸干角、關節、植入物位置和骨水泥分布的實例。

圖3 術中三維DVT掃描檢查的三個例子。首先，評估骨折情況、骨折塊復位、植入物位置和關節情況。在骨水泥增強后，水泥的分布被顯像出來。此外，還可以制作和測量三維模型。

圖4 病例1，第一次DVT掃描顯示螺釘穿孔，造影劑滲漏至肩關節。隨后，有問題的螺釘被更換。剩余的螺釘成功地進行了水泥強化。DVT復查示骨水泥在肱骨頭內分布規則，無骨水泥滲漏至關節內。

圖5 病例2，DVT掃描仍顯示大、小結節殘留脫位。骨折重新復位，重新放置內固定。后續DVT掃描顯示骨折復位滿意，內固定位置良好，骨水泥分布良好。

在Brunner等的一項多中心研究中，內植物相關并發癥的發生率為9%，非內植物相關并發癥的發生率為35%。內植物相關問題中，原發性螺釘穿出最常見(14%)，其次為繼發性螺釘穿出(8%)和肱骨頭缺血性壞死(8%)。最近發表的一項包含76項研究、4200例患者的系統綜述也評估了使用PHILOS鋼板手術治療肱骨近端骨折的并發癥發生率。總并發癥發生率高達29.5%，據報道手術翻修率高達19%。最常見的并發癥為螺釘切出，其次為骨折脫位、肱骨頭壞死和肩峰下撞擊。

個別并發癥發生的時間和方式尚未在文獻中充分闡明或區分。因此，原發性并發癥(發生在手術過程中)和繼發性并發癥(發生在術后過程中)的總體比例仍不清楚，且部分不一致。術中常用的常規雙平面x線控制可能無法發現骨折復位不足、內固定物移位或螺釘切出等主要并發癥。Brunner等人認為，更準確的長度測量和更短的螺釘選擇可以防止螺釘初次穿出。

圖6 62歲患者術后即刻正位x線片(左)。3個月時的前后位x線片顯示螺釘穿過關節面是由于置入的螺釘太長(中)。術后1年，患者無疼痛，肩關節功能良好。

McMillan和Johnstone甚至強調了將鉆頭留在肱骨頭內部以避免盂肱關節穿出的可能性。術后影像學隨訪也可能未發現。然而，如果術后常規影像學檢查結果不明確，則必須進一步行CT掃描。研究發現，無論骨折的嚴重程度如何，多平面診斷法比傳統診斷法能更好地評估相關結構。

圖7 如上圖從一名70歲四部分骨折伴干骺端粉碎患者的透視圖像系列中提取(顯示111張圖像中的圖像編號為25、35、45、65和85)

肱骨頭存在不同區域的骨密度變化，尤其是老年人。骨密度最好在關節面正下方和大結節和小結節區域。為了實現種植體材料在骨內最穩定的固定，螺釘在這些區域內置入。常規的術中x線透視難以確定，且增加了螺釘切出的風險。此外，橫向DVT掃描需要修改手術室的常規設置，采用更復雜的麻醉體位。因此，肩關節術中三維成像尚未廣泛應用于臨床。

總之，本研究表明，術中使用可移動的3D c型臂在矢狀位對患者進行三維DVT掃描，可以輕松可靠地發現骨折復位不足和螺釘誤置。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。