復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abotion，RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)，大多為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)。 流行病學(xué)調(diào)查顯示RSA的發(fā)病率為0.5％～2％，近年來隨著環(huán)境污染、社會壓力不斷增加，本病的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響社會和家庭的和諧發(fā)展。 目前仍有40％～60％RSA患者的流產(chǎn)原因不明，隨著生殖免疫學(xué)研究的不斷深入，認(rèn)為該類患者是由于母胎免疫耐受受損，母胎對胚胎產(chǎn)生排斥從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。 但迄今為止這種免疫耐受形成的機(jī)制以及原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion，URSA）的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。 目前西醫(yī)治療多以對癥治療為主，包含低分子肝素、阿司匹林抗凝血，糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、環(huán)孢素等調(diào)節(jié)免疫，黃體酮膠囊、優(yōu)甲樂等補(bǔ)充激素。 粒細(xì)胞集落刺激因子、腫瘤壞死因子拮抗劑、免疫球蛋白等生物制劑治療，由于價格昂貴、療效尚不確切且存在出血、過敏等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限。 RSA屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”范疇，通過辨證論治、中醫(yī)特色治療等，中醫(yī)藥治療RSA療效確切，具有獨(dú)特優(yōu)勢，臨床中已成為治療RSA的重要手段。  現(xiàn)從RSA的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型及臨床治療現(xiàn)狀等方面綜述如下。 中醫(yī)病因病機(jī)隨著研究的進(jìn)一步深入，現(xiàn)代醫(yī)者對該病的病機(jī)認(rèn)識頗多。 褚玉霞教授認(rèn)為RSA的病因繁雜，究其根本在于腎，腎虛脾弱、氣血不足是該病的重要發(fā)病機(jī)制。  孕前多次胎墮，且胎墮后情緒障礙、手術(shù)等多種因素使機(jī)體呈現(xiàn)多虛多瘀狀態(tài)；孕后易出現(xiàn)脾腎虛弱、熱擾胎動。 羅頌平教授認(rèn)為RSA病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，基本病機(jī)為腎氣虛，血瘀為標(biāo)，偶兼肝郁、脾虛。 齊聰教授認(rèn)為脾腎兩虛是RSA的基本病機(jī)，腎陽不足、脾胃虛弱致氣血不足則胎萎不長；腎陰虧虛、虛火妄動則胎動不安；腎氣虛損、脾虛氣弱系胎無力則墮胎、小產(chǎn)。  杜寶俊教授推崇從腎、脾、肝三臟論治RSA，強(qiáng)調(diào)應(yīng)具體判斷不同時期RSA的證型。 腎氣虛貫穿整個孕期，孕早期以腎氣虛為主；孕中早期以脾胃氣虛為主；孕中晚期以肝腎陰虛為主。 李淑萍教授認(rèn)為RSA血栓前狀態(tài)的基本病機(jī)是腎虛血瘀、沖任不固。  夏敏教授認(rèn)為RSA合并胰島素抵抗者以脾腎兩虛為本，兼有肝郁、濕阻、血瘀。 由此可知，RSA的病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，以虛證居多，主要病機(jī)是脾腎不足、氣血虧虛，兼夾血瘀、痰濕、肝郁，其中以腎虛為本。 RSA的中醫(yī)證型分布狀況研究通過臨床證候分布調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腎虛證是RSA的主要證候，與腎主生殖理論相符合，也與諸多醫(yī)家主張腎不固胎為滑胎的根本觀點(diǎn)相一致。  衛(wèi)愛武等對300例URSA患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采用聚類分析獲得證型分布規(guī)律。 結(jié)果提示URSA的主要中醫(yī)證候是腎虛血瘀證（82.3％），其次為脾腎陽虛證（7.0％）、腎虛血虛證（4.7％）、腎虛內(nèi)熱證（4.0％）、腎虛濕熱證（2.0％）。 趙正瀅收集313例RSA患者的四診資料，采用聚類分析、頻數(shù)分析等得出常見的中醫(yī)證型依次為腎虛肝郁血瘀證（97例）、脾腎兩虛證（47例）、腎虛肝郁證（39例）、腎虛血瘀證（30例），其中腎虛證279例，占89.14％。 于倩、王歡歡等臨床調(diào)查RSA患者以腎虛證最多，其次為脾腎虛弱證、血瘀證。 武穎等對150例RSA調(diào)查發(fā)現(xiàn)血瘀證多于腎虛證。 RSA的中醫(yī)治療現(xiàn)狀1.中醫(yī)辨證分型治療 辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的基本原則，是確定治則治法的依據(jù)。  余晶晶回顧分析了72例RSA患者，總結(jié)認(rèn)為肝腎虛損型應(yīng)以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血固沖任為治法； 氣血兩虛、沖任不固型治以益氣養(yǎng)血安胎； 脾腎虧虛、胎氣上逆型治則固腎安胎、佐以和胃；  氣血失調(diào)、沖任不固型治則調(diào)氣血，固沖任，安胎元。 王麗珍和鄭定對452例RSA患者進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為氣血兩虛證以補(bǔ)氣固沖、養(yǎng)血安胎為治法； 腎氣不足證以補(bǔ)腎安胎為治法；  血熱傷胎者予以清熱涼血安胎為治法，結(jié)果顯示通過辨證論治，中醫(yī)藥能顯著提高妊娠成功率，改善臨床癥狀。 2.中醫(yī)專方、經(jīng)方或驗(yàn)方治療 張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》創(chuàng)建的壽胎丸是治療RSA的經(jīng)典名方，臨床療效確切。 近現(xiàn)代眾多醫(yī)者們通過結(jié)合經(jīng)典理論和自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，臨證時常在壽胎丸基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治，療效顯著。 黃鐘燕將180例RSA患者隨機(jī)分為觀察組（壽胎四君飲），對照組（孕康口服液），均服藥超過既往妊娠月份或3個月以上，結(jié)果顯示觀察組總有效率優(yōu)于對照組總有效率。 朱曙明將80例RSA患者分為2組，對照組予以口服黃體酮膠囊，觀察組在該基礎(chǔ)上予以當(dāng)歸散合用壽胎丸。 結(jié)果提示觀察組臨床總有效率優(yōu)于對照組，觀察組中醫(yī)證候積分明顯降低。  提示當(dāng)歸散合用壽胎丸能改善臨床癥狀，提高患者孕酮和人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadoteopin，HCG）水平。 許英等將61例RSA患者分為2組，對照組予以黃體酮＋HCG保胎，觀察組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健脾方（黃芪30ｇ、太子參30ｇ、山藥15ｇ、白術(shù)15ｇ等）。 治療結(jié)果顯示觀察組成功妊娠率（83.9％）顯著高于對照組（59.1％），且觀察組臨床癥狀及中醫(yī)證候評分改善率均顯著高于對照組。 現(xiàn)代機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方在調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)蛻膜血管生成、改善高凝狀態(tài)、改善黃體功能、促進(jìn)孕酮和HCG水平升高等多方面發(fā)揮保胎作用。 區(qū)寶珠等將腎虛型RSA患者分為2組，對照組予以壽胎丸、地屈孕酮片、葉酸片、維生素Ｅ軟膠囊。 觀察組在此治療基礎(chǔ)上加用紫河車，結(jié)果顯示觀察組的中醫(yī)證候改善率、治療有效率及活產(chǎn)率均優(yōu)于對照組，說明紫河車能有效改善患者腎虛證候，提高妊娠的成功率和活產(chǎn)率。 3.中醫(yī)分期治療 卵泡發(fā)育質(zhì)量影響胚泡質(zhì)量，進(jìn)一步影響胚胎著床發(fā)育，因此諸多醫(yī)者提倡將RSA的治療分為孕前調(diào)經(jīng)促進(jìn)卵泡發(fā)育生長、孕后保胎2個階段。 王大增教授孕前采用補(bǔ)腎固沖、健脾益氣為治法，選方泰山磐石散加減，孕后以補(bǔ)腎活血安胎方加減用藥，方中用小劑量的當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血，促進(jìn)胎盤血供。 張吉金教授創(chuàng)新出以補(bǔ)肝腎為中心的調(diào)經(jīng)治法，月經(jīng)前半期使用調(diào)經(jīng)Ｉ號方以補(bǔ)腎養(yǎng)血通絡(luò)，月經(jīng)后半期以調(diào)經(jīng)Ⅱ號方以補(bǔ)腎助陽，調(diào)理半年左右檢測卵泡同房。 孕后以補(bǔ)腎養(yǎng)血、固沖安胎為主，選用覆盆子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、桑寄生、川續(xù)斷、阿膠等。 袁惠霞教授認(rèn)為RSA的主要病機(jī)是脾腎虧虛兼有血瘀，臨床治療以“預(yù)防為主、防治結(jié)合”為治療原則，孕前治療以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，調(diào)固沖任為主，孕后及時保胎。 林玲莉等以補(bǔ)腎為原則，月經(jīng)第1天服用坤六方、第15天服用坤一方，序貫用藥3個月，評估黃體功能，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫而同房，受孕后予以壽胎丸加減。 4.中西醫(yī)結(jié)合治療 隨著越來越多的RSA病因及發(fā)病機(jī)制被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者們多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，使中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢與西醫(yī)對癥治療結(jié)合從而提高臨床療效。 逯蓓蓓治療血栓前狀態(tài)RSA患者研究發(fā)現(xiàn)，活血保胎方聯(lián)合西藥的中西醫(yī)結(jié)合療法對凝血因子及中醫(yī)癥狀的改善狀況均優(yōu)于單用西藥。 李華等將122例腎虛血瘀型RSA患者隨機(jī)分為2組，對照組予以地屈孕酮片＋婦科再造膠囊，觀察組予以地屈孕酮片＋補(bǔ)腎調(diào)沖方，服至孕12周。 結(jié)果顯示觀察組患者保胎成功率優(yōu)于對照組，地屈孕酮片＋補(bǔ)腎調(diào)沖方能顯著提高RSA患者血清孕酮與β?HCG水平，調(diào)節(jié)患者Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，改善微循環(huán)障礙。 宋曉捷等將96例URSA患者隨機(jī)分為2組，對照組采用主動免疫治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用胎元飲合壽胎丸加減。 結(jié)果顯示胎元飲合壽胎丸能促進(jìn)Th12/Treg的免疫平衡，改善炎癥介質(zhì)水平，明顯改善妊娠結(jié)局。 5.針灸治療 針灸療法通過刺激穴位，調(diào)節(jié)機(jī)體衛(wèi)氣營血，調(diào)整經(jīng)絡(luò)、臟腑功能等從而達(dá)到防治疾病作用。 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針灸在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等方面具有積極功能。 目前針灸療法多用于RSA患者的孕前治療，同時臨床中單用針灸治療RSA的研究較少。  多以針灸與藥物聯(lián)合治療，研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合治療通過改善RSA患者機(jī)體免疫狀況從而改善妊娠狀態(tài)。 于榮臨床應(yīng)用溫針療法治療RSA，通過針刺足三里健脾和胃、關(guān)元培元固本、外關(guān)通經(jīng)解肌、抑制宮縮預(yù)防流產(chǎn)，公孫養(yǎng)血調(diào)胞，配以艾灸可助陽以升陽起陷。 劉玉華等研究發(fā)現(xiàn)，與單用中藥或西藥阿司匹林相比，艾灸三陰交配合活血清熱為主，兼以益腎、補(bǔ)氣、疏肝等中藥能提高RSA患者的妊娠成功率。 袁曉蘭等將60例RSA患者分為3組，西醫(yī)組予以阿司匹林，中醫(yī)組予以補(bǔ)腎固沖溫經(jīng)為主的針灸治療。 選穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、子宮穴等，中西醫(yī)結(jié)合組采用上述二者治療方法聯(lián)合，妊娠后停止治療。 結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組更明顯地降低RSA患者γ干擾素水平，升高白細(xì)胞介素?10水平，提高機(jī)體免疫力，從而改善患者的妊娠狀態(tài)。  臨證時根據(jù)妊娠時間和臨床癥狀選擇不同穴位，若治療先兆流產(chǎn)選穴多集中在四肢，如足三里、外關(guān)、行間、三陰交、血海等。 若腎氣不足者可酌情針灸腹部穴位，如氣海、關(guān)元等，但大多未進(jìn)行安全性分析，故治療過程中應(yīng)謹(jǐn)慎。 6.中醫(yī)特色治療 （1）穴位貼敷 穴位貼敷通過藥物貼于皮膚，刺激體表與穴位，在諸多婦科疾病的治療中療效確切。 王麗虹和張愛云通過中藥穴位貼敷（女貞子、菟絲子、山茱萸、杜仲、桑寄生，加工為粉末，貼敷于雙側(cè)涌泉穴、太沖穴）聯(lián)合心理干預(yù)治療RSA患者。 結(jié)果顯示該療法能改善RSA患者的焦慮情緒，顯著提高保胎成功率。 楊國輝通過60例RSA保胎患者臨床治療研究發(fā)現(xiàn)，與單純口服藥物治療相比，口服藥物聯(lián)合菟絲子軟膏穴位貼敷涌泉穴能顯著提高RSA患者的妊娠成功率、活產(chǎn)率，提高血激素升幅。 （2）耳穴治療 耳穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑有著密切關(guān)系，通過刺激相應(yīng)穴位可調(diào)節(jié)臟腑功能，運(yùn)行氣血，從而防治疾病。 丁麗青臨床研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓（心、肝、腎、盆腔等）能使RSA患者的抑郁自評量表、焦慮自評量表評分顯著下降，T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)值明顯改善。 提示耳穴治療能改善RSA患者心理和免疫功能，從而改善妊娠結(jié)局。 綜上所述，眾多醫(yī)者臨證時緊抓脾腎兩虛是RSA的主要病機(jī)，同時根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行辨證施治。 以補(bǔ)腎健脾為基本治法，輔以疏肝、活血、清熱、祛濕等，指導(dǎo)口服中藥、針灸外治，同時注重身心同治，輔以穴位貼敷、耳穴治療改善患者不良情緒，臨床療效顯著。 RSA從脾腎論治的思考腎藏精，與女性生殖功能關(guān)系密切。 腎精充足，腎氣充盛，則胞宮可攝精成孕，促胎生長。 脾主運(yùn)化，主統(tǒng)攝，脾胃功能正常則化生氣血滋養(yǎng)、固攝胎元。 脾腎為先后二天之本，在生理功能上密切相關(guān)，腎陽溫煦脾陽，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能，脾胃化生氣血精微充養(yǎng)先天腎精。 《傅青主女科》曰：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。” 《傅青主女科·妊娠》曰：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實(shí)關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣。” 可見，脾腎功能正常則母體氣血陰陽調(diào)和，胎元穩(wěn)固，病理上脾失腎陽溫煦，腎失脾化生精微物質(zhì)充養(yǎng)，脾腎兩臟功能失調(diào)在RSA的發(fā)病過程中相互影響，貫穿RSA整個病情。 現(xiàn)代女性多因勞累過度、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)等損傷脾腎兩臟。 若腎氣虛則胞宮封藏失職，腎陰虧則血海不充，腎陽不足則胞宮虛寒，脾虛致氣血化源不足，氣虛血弱，致胎失所養(yǎng)、胎失所系。 脾失腎陽溫煦則運(yùn)化功能失常，水濕停聚，凝結(jié)為痰，內(nèi)生痰濕，同時氣為血之帥，脾腎氣虛則血液循行受阻，瘀血內(nèi)生。 痰濕、瘀血阻滯胞宮胞脈，損傷胎元。 同時脾腎不足還導(dǎo)致其他臟器功能失調(diào)，脾胃化生氣血不足致肝失陰血濡養(yǎng)，精血同源，腎精不足，則肝血虧虛，肝失所養(yǎng)，疏泄失常。 加之現(xiàn)代女性工作生活壓力較大，氣郁明顯，氣機(jī)阻滯，胞宮藏泄失度，孕期則可出現(xiàn)陰道出血、腹痛、妊娠劇吐等癥狀。 因此腎虛脾弱是RSA的根本原因，同時伴肝郁、痰濕、血瘀等，因此安胎宜先后2ｄ同調(diào)，以補(bǔ)腎健脾為主，輔以疏肝、化痰、活血，可在安奠二天湯或壽胎丸基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療。 中醫(yī)藥防治RSA的現(xiàn)代研究中，以壽胎丸加減治療為主，但目前研究多集中于醫(yī)者個人安胎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和臨床療效觀察，對于現(xiàn)代機(jī)制研究較缺乏。 若今后能深入挖掘方劑的作用機(jī)制，同時與臨床研究指標(biāo)相結(jié)合，將促進(jìn)中醫(yī)藥防治RSA科學(xué)性的提升。 小結(jié)RSA的病因復(fù)雜，發(fā)病率逐年增加，已成為婦產(chǎn)科常見病、疑難病，嚴(yán)重家庭、社會和諧發(fā)展。 眾多中醫(yī)學(xué)者對RSA病因病機(jī)進(jìn)行了深入探析。 通過辨證論治、中西醫(yī)結(jié)合治療、分期治療、針灸及中醫(yī)特色治療等證實(shí)中醫(yī)藥治療RSA具有方法多樣、安全性高、臨床療效確切穩(wěn)定等優(yōu)勢與特點(diǎn)。 RSA治療可從脾腎兩臟出發(fā)，重視脾腎兩虛在本病中的發(fā)病作用，通過補(bǔ)腎健脾、培元安胎使機(jī)體精血充足，氣血調(diào)和，胎元自穩(wěn)。 目前中醫(yī)藥治療RSA多集中于名家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對其作用機(jī)制研究尚處于探索階段。 今后可借助現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究技術(shù)，同時開展體內(nèi)、外機(jī)制實(shí)驗(yàn)，深入挖掘中醫(yī)藥治作用靶點(diǎn)，以便更好地解釋中醫(yī)藥治療RSA的科學(xué)性。 |
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