跟診馮老：有汗無汗大青龍？

病歷一：

王某，男，25歲，2023年3月25日初診。

新冠后過敏性鼻炎重，眼鼻干澀，遇冷流涕，身癢頭癢，無汗鼻塞，怕冷，無精神，頭暈煩躁，胃痛不能飲水，半夜渴醒亦不能飲水，尿頻，少腹拘緊，會陰脹，腰酸疼，大便日二行，夜尿0；苔薄白，脈細弦。

辨證分析：

患者遇冷流涕，身癢頭癢，無汗鼻塞，怕冷，脈細弦，表實證當確鑿無疑；眼鼻干澀，煩躁，半夜口渴，應有陽明里熱為患；頭暈，為水飲上沖蒙蔽清竅，尿頻，少腹拘緊，會陰脹，腰酸疼，則為水飲為患于下；辨六經為太陽陽明太陰合病夾飲，老師處方為大青龍湯加減。

老師處方：

麻黃10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生苡仁30 白蒺藜15 蒼術18 生石膏45 荊芥10 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。

二診，患者訴服藥后鼻炎已，鼻眼癢，余癥隨證治之。

病歷二：

鄭某某，女，33歲，2023年5月8日初診。

鼻炎一月余，鼻塞流涕，近見黃涕，汗出不多，惡寒，口干，手熱，大便溏日一行，下頜痤，苔白，脈沉細弦。

辨證分析：

患者鼻塞流涕，汗出不多，惡寒，下頜痤，脈沉細弦，為表陽證；流黃涕，口干，手熱，有陽明里熱；大便溏，苔白，為里虛寒；故辨六經為太陽陽明太陰合病，老師處方為大青龍湯加減。

老師處方：麻黃18 桂枝10 炙甘草6 杏仁10 桔梗10 生薏苡仁30 敗醬草18 蒼術18 生石膏45 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。

二診2023年6月17日。

鼻塞減，黃涕已，開空調則鼻塞，口干，下頜痤已。苔白，脈細。

老師處方：麻黃10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生薏苡仁30 敗醬草18 姜半夏30 蒼術18 生石膏45 自加生姜3片 大棗4枚，七劑。

病歷三：

韓某某，女，8歲，2023年6月10日初診。

咳嗽4月，鼻塞，流涕，白黃皆見，口干輕，汗出多，盜汗，納差，大便2-3或7日一行。苔白根膩，脈弦細。

辨證分析：

患者咳嗽、鼻塞、流涕，汗出多，脈弦細，為表陽證；流黃涕，口干輕，盜汗，陽明里熱明顯；納差，大便2-3或7日一行，疑為里虛寒所致的便秘而非胃家實，苔白根膩，有飲；故辨六經為太陽陽明太陰合病夾飲，老師處方為大青龍湯加減。

老師處方：麻黃10 桂枝10 杏仁10 炙甘草6 桔梗10 生苡仁30 敗醬草18 生白術30 生石膏45 陳皮30 自加生姜3片 大棗4枚，3劑。

二診，患者訴服藥后鼻塞減，咳減，盜汗減，余癥隨證治之。

思考及體會：

整理馮老的醫案，發現以“鼻塞、流涕”為主訴的醫案，老師多辨六經為太陽陽明太陰合病，并處以大青龍湯加減，主方多為大青龍湯或大青龍湯減麻黃，然而部分患者的四診信息中大青龍湯的“四大證”（發熱、惡寒、不汗出、煩躁）均大都不具備，老師何以施用大青龍湯這一險竣之劑，頗令人費解。

有關這一疑問，筆者在查閱資料，結合具體醫案問詢老師后，老師的答疑，上述疑惑才得解開。

費維光先生《中醫經方臨床入門》一書中有篇“大青龍湯及其醫案”的文章，文中論述了大青龍湯的應用上的廣泛性和臨床上的卓效性。費老認為，對于外感病，只要不是少陰病的脈微細或微弱，都可以用大青龍湯，“遇上不惡寒、或反惡熱、自汗與不自汗的外感病，皆與大青龍湯治之，效速者一劑而愈，遲者需要六、七劑而愈，但人數甚少。”這是個顛覆性的認識。

《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”

《傷寒論》第39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。

大青龍湯是大發汗法的代表性經方，是麻黃湯與越婢湯的合方，麻黃大量用，是六兩，大青龍湯麻黃劑量遠大于桂枝。而費老《大青龍湯及其醫案》文中麻黃劑量少于桂枝，雖然藥味相同，但麻黃量少于桂枝的“大青龍”，是否還是那個大發汗法代表性方劑的大青龍呢？

關于大青龍湯，胡老解讀：“大青龍湯發汗最厲害，你看看用量就知道了，麻黃是六兩，一劑是三付，古人開的一劑是三付藥，六兩就是六錢了，我們現在用六錢，麻黃（量）夠重的了。同時麻黃配合桂枝，我們方才講了，那是發大汗的，又加上杏仁、生姜，這都容易發大汗。但是有石膏，也清里熱，石膏阻礙麻黃發汗，所以麻黃配伍石膏是不發汗。但是麻黃大量用，它要出大汗了，所以麻黃不能輕量用，輕用反倒不出汗，非大量用不可。”

在跟診馮老期間，對于老師處方“大青龍湯減麻黃”的相關問題，老師曾回答：“麻黃是脈浮緊嘛，身重，非常厲害，表證明顯，他這個慢性病，不明顯嘛，當然麻黃就不用那么多了，它相當于是桂枝二越婢一湯，有的人，脈浮緊，鼻塞的厲害，那個時候麻黃用18g。”查閱老師的“大青龍湯減麻黃”相關醫案中，脈象有：脈細、脈細弦、脈沉細弦、脈細弦數等。老師表達的意思“大青龍湯減麻黃，麻黃不用那么多了，它相當于是桂枝二越婢一湯”，這里面體現著老師對《傷寒論》理解的重要思想：存津液。因為桂枝二越婢一湯是小發汗法的代表性經方。

《傷寒論》第27條：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。”

我們再看胡老對桂枝二越婢一湯的解讀：“這個方藥（桂枝二越婢一湯），要是表里都有點熱，可以用，但是它在發汗藥之中是最輕最輕不過的方藥了。所以他擱個“不可發汗”，這個（不可發汗）專指的是麻黃湯。你說太陽病發熱惡寒，真正的表證無汗，我們一般常打算用麻黃湯。所以這個“脈微弱，此無陽也”，是萬不能發汗，不能用麻黃湯......“此無陽也，不可發汗”，桂枝二越婢一湯是不是發汗藥？我說可不一樣，它有所指，這個書說不可發汗，都是指的麻黃湯。那么這個地方(假如)用麻黃湯就了不得了，那非壞不可。所以說“脈微弱者”就是亡失津液，這不能用麻黃湯來大發汗，根據這種病情只能夠稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯”。

根據馮老的醫案和經驗以及費老的文章，真正開鼻竅最好的藥還是麻黃，而不是后世的辛夷、蒼耳子之類的，麻黃類方是鼻塞流涕的高效首選方證，如大青龍湯、桂枝二越婢一湯、麻黃附子細辛湯等，馮老對此有進一步發揮，即在此基礎上，加半夏、蒼術、桔梗、薏苡仁、敗醬草等，降逆化飲、祛濕排膿，排除濁液，效果更好，但具體藥物的加減，如何選擇，臨床還需“有是證，用是藥”。

在麻黃類方中，具體選擇哪個方證，是對《傷寒論》津液觀的思辨。

總之，整本《傷寒論》的辨證施治是氣血津液在正邪交爭中的進退，六經八綱方證的思辨就是圍繞疾病背后病機：津液盛衰、輸布和循行異常。