股骨轉子間骨折PFNA內固定手術方法及康復鍛煉！

■老年患者多有合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，術前需要完善相關檢查，并最好調控血壓為140/90mmHg、血糖為10mmol/L以下，以更好地適應麻醉與手術，必要時可以請心內科、內分泌科會診。

■入院時常規行鎮痛、抗凝、霧化及功能鍛煉等處理，并完善相關檢查，降低心肺并發癥及血栓形成等發生率。

■術前X線片包括正位片及側位片，詳細觀察小轉子部位是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小，側位片可評估后側骨塊的粉碎程度，同時測量健側片了解正常股骨頸干角、髓腔大小及骨質疏松情況以確定術中所需的股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）情況。

■由于受各因素的影響，手術時機的選擇存在一定的爭議，有研究表明老年髖部骨折后早期手術可明顯降低術后并發癥及1年內死亡率，這種優勢在80歲以上患者尤為明顯，故認為對全身情況穩定患者，宜在入院當天進行手術。

■也有研究顯示，老年股骨轉子間骨折患者在骨折后4d內無論行急診手術還是延遲手術，預后都無明顯差異，并且認為高齡患者術前應對其內科疾病進行治療和護理使身體狀況有所改善后手術，但不能超過4～5d，否則有不利影響。

■我們認為，高齡患者術前必須進行全面系統的檢查，及時發現和很好地控制基礎疾病，并綜合評估手術與麻醉的風險。對于無內科疾病或內科疾病較輕者，最好在48h內盡快完成手術；對于內科疾病較重、手術風險相對較大者，需進行內科調整，病情允許后盡快手術，但一般不超過5d；對于基礎疾病嚴重、手術麻醉風險大者，需與患者家屬充分溝通病情，同時考慮放棄手術治療。

1、骨折的復位：

（1）閉合復位與切開復位

■閉合復位對骨折區域破壞較少，不影響血運和軟組織，但需要較高的骨折復位技術和手術室條件才能實現良好的解剖復位。

■對于小轉子分離時，需要根據內側壁是否穩定而決定復位固定，如果失去穩定性且復位困難則需要切開復位固定；對于骨折線累及小轉子下方的粉碎性骨折，術前需要預備復位鉗、骨鉤等工具輔助復位；對于合并大轉子冠狀面骨折時，術前通過克氏針對骨折塊進行臨時固定后再置入導針。

■切開復位雖然適合對骨折塊的解剖復位，但不可避免會有較大的血運破壞，同時對患者損傷大、出血多，影響骨折愈合并增加并發癥的發生率。

■我們既往采用“3-2-1”體表定位法結合小切口輔助復位基本能夠達到復位的標準且術后并發癥相對較低（圖1），因此，我們認為盡量采取閉合復位，對于部分閉合復位不滿意者可以采取小切口輔助復位的方法（圖2）。

圖2　小切口輔助復位法

●下肢牽引中立位確定三條縱軸線，即①力線軸：腹股溝韌帶內1/3點與髕骨中點連線；②前外側輔助切口軸線：正常髂前上棘點與髕骨外側沿連線；③切口軸線：股骨側方正中線。

●進針點切口定位：即在髂前上棘垂線與股骨側方正中線交點為中心稍偏后斜15°畫一長3cm的標志線。

●螺旋刀片切口定位：即以手術者的拇示指張大寬度來確定，示指上觸髂前上棘向下張開拇指，拇指與股骨側方正中線交接點為螺旋刀片斜向上進入點，以此交點為中心點水平畫一長2cm的標志線。

（2）復位的評價

■一般認為，復位良好者正位像上顯示內翻不超過5°，外翻不超過20°，側位像成角小于10°，同時內側骨折塊移位不超過5mm（圖3）。

圖3　髖關節內外翻的簡易判斷方法

■判斷旋轉移位時可在透視下先將股骨髁調整至水平位置，再投照股骨近端標準側位影像，即可獲得真實的前傾角（圖4）。

圖4　股骨近端投照位置圖

■目前也有部分醫師通過股骨近端內側皮質是否支撐來評估骨折端的穩定性，其中股骨轉子間骨折的遠骨折端內上緣突向近側骨折端內緣的內側為陽性支撐，能限制骨塊沿拉力螺釘軸線向外側的過度退縮；近側骨折端的內下緣突向遠骨折端內上緣內側的為陰性支撐，不能阻擋骨塊退縮滑動，屬于不穩定型（圖5）。

圖5　股骨近端內側皮質評估骨折端穩定性a.陽性支撐；b.陰性支撐

2、插入主釘導針：

■使用牽引床時，使患者上半身盡量偏于健側、髖部盡量偏于患側，同時盡量內收患肢可方便插入主釘導針。

■當骨折經過進釘點時需要施加一個向內的力量來維持復位，否則容易造成大轉子部位的骨折再次移位。

■在插入主釘導針時要使患肢內收15°～20°，同時持鉆手盡量貼向患者胸壁可以保證導針位于髓腔內，否則極易于股骨內側小轉子處穿出。

■進針點偏內會造成髖外翻，偏外會出現髖內翻，進針點靠后也會出現后方皮質分離、前方嵌插而出現骨折復位不良或再移位。我們認為，最好以股骨大轉子頂點稍偏外側0.5cm的前1/3與后2/3交界處為進針點。

■選擇正確的進針點插入髓內釘的導針并不確保能正確地擴髓通道，因為在近端擴髓時由于軟組織的阻擋可能會使擴髓通道的中心外移，從而導致髓內釘插入困難。因此，我們認為在擴髓時可以將擴髓鉆的尖端推向內側施壓，同時使用擴髓鉆于開口處充分打磨為髓內釘插入提供足夠的空間。

3、主釘的置入：

■PFNA主釘應該輕輕旋入或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫源性骨折。

■透視像上要保證頸干角大于130°，否則需要退出導針，重新復位后再插入主釘并稍稍外展患肢，注意需要避免出現髖內翻以引發切割的并發癥。

4、螺旋刀片的置入：

■在打入導針及螺旋刀片的過程需要保持牽引狀態，避免復位的丟失（圖6）。

圖6　骨折端復位的丟失

■導針在正位片上應當平行于股骨頸軸線并且位于股骨頸長軸偏下的位置，側位片上導針應平行于股骨頸軸線。

■測量導針深度后打入的實際螺旋刀片長度應為實際深度減去5～10mm。

■打入螺旋刀片后可以根據骨折端的間隙及離股骨頭軟骨的距離選擇是否加壓。

5、交鎖螺釘的置入：

■一些加長型PFNA尾端設計有兩枚交鎖螺釘，同時鎖定會增加內固定的穩定性，但也產生更大的應力集中，因此一般較少行兩枚交鎖螺釘固定。

■對于穩定的轉子間骨折可以采取動力鎖定遠端螺釘，對于不穩定的轉子間骨折可以采取靜力鎖定，另一釘孔曠置以減少應力集中。

6、操作要點及注意事項：

■大轉子頂端粉碎但頂端中央無骨折線則要向遠側延長切口，臨時復位固定大轉子后插入導針及擴髓，否則插入主釘后可造成主要骨折塊的復位困難。

■若骨折線延伸至小轉子下方，PFNA應選用加長型主釘，否則易出現內固定不牢靠，骨折端不穩定，發生骨折延遲愈合或不愈合，同時應力集中區域和主釘尾端距離過近可能會出現主釘尾部周圍骨折。

■盡量在閉合復位滿意后開始手術，如果在開口時檢查發現復位不滿意，則需要查找原因并使用輔助手段進行復位，只有復位滿意后才可開口、擴髓，否則插入主釘后發現不理想就很難調整。

■入釘點偏外時置入主釘不僅可導致復位丟失、出現髖內翻，而且置入股骨頭的螺旋刀片位置將偏高，增加螺旋刀片切割的風險。

■主釘的導針位置盡量在髓腔中間，不要緊貼一側皮質，否則容易造成擴髓時骨皮質丟失過多及主釘插入困難。

■老年人大多肌肉松弛，牽引力量過大會導致骨折端分離，從而影響骨折愈合，因此，在主釘穿過骨折端后應適當放松牽引，避免骨折端分離。

■瞄準器把持下徒手置入主釘，動作輕柔防止骨折進一步移位及醫源性骨折，若復位欠佳可用克氏針撬撥復位固定，同時注意防止股骨頭頸部旋轉移位。

1、踝關節主動鍛煉：

用力向下伸足部盡量使踝關節伸直，保持3～5s后用力將足背屈（鉤腳）再保持3～5s，每天做4～5次，每次10～20個，如此反復練習，主要有增加肌泵及股靜脈流速的作用，也有利于下肢靜脈的回流，可有效地預防深靜脈血栓形成（圖7）。

圖7　踝關節主動鍛煉

2、股四頭肌等長性鍛煉：

從手術后第一天起就要開始進行股四頭肌的等長運動，這種鍛煉方式最好在手術前就指導患者掌握。如果剛開始練習的時候不容易找到肌肉收縮的感覺，可以在膝關節下面墊一個小毛巾卷，這樣在收縮肌肉的同時有個伸膝向下壓毛巾卷的動作趨勢，就能很容易找到感覺。鍛煉時用盡可能大的力度繃緊肌肉5s再放松算1次，每小時做50～100次，爭取達到每天1000次。

3、股四頭肌等張收縮訓練：

術后常用方法為床邊坐位鍛煉方法，具體為坐在床邊雙小腿自然垂下及雙小腿伸直并緩慢落下，同時注意在雙小腿伸直時盡量保持10s，放下休息2～5s，每種動作做5～10次，每天分上下午各做1次，肌肉力量增強后可加快頻率并可在足踝處放置重物強化鍛煉，但是運動不宜劇烈以避免引起疼痛（圖8）。

圖8　等張收縮運動

4、三點式或五點式支撐抬臀訓練：

患者用雙手支撐床面，用健側腿蹬床面，抬高上身及臀部稱之為三點式；用雙肩、雙肘關節及頭部作支撐，將整個上身及臀部抬高稱之為五點式。每次至少抬高15s，每2h做一次，可有效預防壓瘡，并鍛煉了相應各關節的活動及相應肌肉的肌力。體質弱及肥胖患者可由他人用手托起腰臀部給予幫助，并按摩骶尾部促進血液循環，也可兩側交替墊軟枕達到解除骶尾部皮膚受壓的目的（圖9）。

圖9　三點式抬臀訓練

5、引體向上運動：

患者平臥或半臥，患肢外展中立，健側下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環，使身體整個抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下。這種方法可以減少老年患者肺部感染、肌肉萎縮、關節強直等并發癥的發生，一般分別于上午、下午及睡前各做一次，每次10min，每分鐘活動3～5次（圖10）。

圖10　引體向上運動

本文來自《老年髖部骨折