馮世綸經方醫案：大青龍湯應用經驗

馬某，男，5歲，2023年8月30日初診：鼻炎2年，晨起打噴嚏，流鼻涕1小時，盜汗，晚上坐起飲水多。眠差夢多、驚坐起來呼吸2～3次，尿床，身體抖，手腳脫皮，大便日1次。苔白滑，脈細弦滑。

辨六經：太陽陽明太陰合病

辨方證：大青龍減麻黃加薏術桔醬夏湯證

處方藥：

麻黃10g   杏仁10g   桂枝10g     炙甘草6g

桔梗10g   生薏仁30g 敗醬草18g   生白術18g

生石膏45g 姜半夏30g 自加生姜3片 大棗4枚

7劑，水煎服，兩日一劑。

2023年9月15日二診：鼻塞不明顯，晨起噴嚏、流鼻涕，盜汗，晚上無坐起，仍尿床，咳嗽、有痰。苔薄白，脈細。

辨六經：太陽陽明太陰合病

辨方證：大青龍減麻黃加薏術桔夏姜湯證

處方藥：

麻黃10g  杏仁10g   桂枝10g    炙甘草6g

桔梗10g  生薏仁30g 生石膏45g  生白術10g

茯苓12g  炮姜6g    姜半夏30g  大棗4枚

5劑,水煎服，兩日一劑。

2023年9月29日三診：晨起噴嚏減，塞減，盜汗少，晚上坐起減，尿床。苔薄少，舌尖紅，脈滑數。

辨六經：太陽陽明太陰合病

辨方證：大青龍減麻黃加薏術桔醬夏姜湯證

處方藥：

麻黃10g   杏仁10g 桂枝10g   炙甘草6g

生石膏45g 桔梗10g 生薏仁30g 敗醬草18g

生白術18g 茯苓12g 炮姜6g    自加生姜3片

大棗4枚

3劑，水煎服，兩日一劑。  

【答疑解惑】

學生問：大青龍湯為何用白術？

老師解答：太陽陽明合病，晚上鼻塞的厲害，為什么坐起來，是因為憋氣，鼻塞得很厲害，所以這里頭表比較明顯。盜汗和自汗出不一樣，盜汗是說明有里熱表虛不固，所以這就是太陽陽明合病，實際病的時間長后，肯定胃也不好，所以我們經常加白術、茯苓、生薏仁這些藥。因為生薏仁敗醬草這是清陽明里熱治盜汗，不光是生石膏清里熱。麻黃主要是解表，因為白術也是健胃，和生姜大棗在一起是健胃的，我們又加了半夏，太陰上逆嘛，這種情況不化痰是不行的，這里都是健胃化痰降氣，麻黃發汗力量大，加了白術以后發汗力量就輕了，當然還有生石膏的作用。

一般來說，尤其是慢性病，小孩我們用的麻黃劑量比較大，大青龍不是原方嘛，但小孩10麻黃也夠大的，為了不至于發大汗，所以加白術或蒼術，和生石膏意思一樣。長期的鼻塞流涕得化痰啊，中醫怎么消炎？中醫沒有消炎一說，那就是化痰。

學生問：龍骨牡蠣和麻黃能在一起用嗎？

老師解答：可以是可以，但是龍骨牡蠣光收澀不行的，他鼻塞流涕就是有表不解，需要解表，有鼻塞流涕的時候很少用龍骨牡蠣。一個晚上盜汗的小孩，沒有鼻塞流涕，用龍骨牡蠣斂一斂，清清里熱可以，而這個患者就需要解表用麻黃，盜汗是陽明熱，用生龍牡效果不好，需要清陽明熱，生龍牡雖然有清陽明里熱的作用，但更合適的應該是清熱化痰的藥，桔梗、生薏仁、敗醬草更合適一些。

龍骨牡蠣都是桂枝龍骨牡蠣，麻黃類有生龍骨牡蠣在《傷寒論》中不多見，好像沒有，沒有就是因為在理論上不對，需要麻黃的情況，都是需要解表，是表實證，不用收斂。太陽病有兩個類型，一個是表實無汗的，一個是表虛有汗的。表實無汗的需要用麻黃發汗，當然合病里證以后，有大青龍湯、麻杏石甘湯、越婢湯，合用生石膏清熱。用生石膏清熱，和用生薏仁敗醬草一個道理，清陽明里熱。

我們在臨床看到的這個小孩兩年了，兩年是什么概念，是慢性炎癥了，不像大青龍湯、麻杏石甘湯，為什么？因為慢性病頑固了，得加強化痰的作用，半夏加上了，桔梗加上了，實際我們說吃兩三天的藥，大青龍加桔梗也可以，大概也見效，但我們也都著急，加強力量藥多了。實際我們的框架，辨六經太陽陽明合病，大青龍減麻黃加桔梗完全可以，不加半夏、生薏仁、敗醬草、蒼術完全可以，因為這都是相對而說。吃藥不吃藥是關鍵，吃藥對了證那就好，只要六經對了，大體的方向對了，加強化痰的作用，加生薏仁加其他的藥多了，這要看你的經驗了。

學生問：因為時間長需要化痰，痰指的是流鼻涕？

老師解答：中醫痰的概念包括好多，有點（異物感）不吐痰，中醫也說是痰，身重也是痰，它在表，那叫水，水和痰什么概念，一個樣都是痰，痰的概念，吐出來的黏稠的是痰，實際沒吐出來的一樣是痰，肺里發炎了，有腫塊的也叫痰，身上長疙瘩也叫痰，中醫的概念比較廣泛，不是說一個癥狀就是痰，別的不是痰，所以中醫叫通治，不是專病專方。

【跟師心得】

一、師生問答梳理

問1：為何用白術？

① 表里兼顧：麻黃解表易耗氣，白術健脾固表，制麻黃發汗過猛（尤其兒童），如麻黃加術湯小汗法。

② 痰飲本質：慢性鼻炎屬“痰飲上泛”，白術配薏仁、敗醬草清熱化濕，非單純止汗。

問2：龍骨牡蠣能否與麻黃同用？

① 禁忌原則：表實證（鼻塞流涕）需優先解表，收斂藥易閉門留寇。

② 替代思路：盜汗因陽明里熱，清里熱（石膏、薏仁）優于收斂（龍牡）。

③ 經典溯源：《傷寒論》無麻黃配龍牡方證。

問題3: 中醫痰的概念？

① 有點（異物感）不吐痰，中醫也說是痰（如半夏厚樸湯的“咽中如有炙臠”）。

② 身重也是痰（水在表）；

③ 身上長疙瘩也叫痰；

④ 有腫塊的也叫痰；

⑤ 水和痰什么概念，一個樣都是痰，痰的概念，吐出來的黏稠的是痰，實際沒吐出來的一樣是痰，中醫的概念比較廣泛，不是說一個癥狀就是痰，別的不是痰，所以中醫叫通治，不是專病專方。

二、大青龍減麻黃湯的形成歷程

大青龍湯用于過敏性鼻炎是馮老對傷寒論的發展，馮老臨床觀察發現，鼻炎病患以太陽陽明太陰合病多見，特別是鼻塞嚴重者，沒有麻黃很難解除。若用大青龍湯原方，麻黃量太大不適于長期服用，畢竟鼻炎不是一兩天就能治好的，故減輕麻黃用量，加桔梗排膿，加薏苡仁敗醬草清熱化飲利濕排膿，加白術利飲又有牽制麻黃發汗的作用，一舉兩得，痰多時加半夏，倘若時間長正虛者，可加當歸赤小豆強壯利飲。

三、本案例的學習體會

① 表里同病者，解表不忘清里（麻黃 石膏）；

② 病程長，需照顧太陰化痰飲（白術、半夏、薏仁）；

③ 小兒用藥宜“猛藥緩攻”（減麻黃量配大棗、甘草護胃）。

④9.15調方：去敗醬草，加茯苓12g、炮姜6g —— 熱減轉而溫化水飲。

⑤9.29調方：恢復敗醬草，保留炮姜 ——寒熱并用防矯枉過正。

整理者：葉達明、吳燦、苗志學

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