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背景 加速康復外科（Enhanced Recovery After surgery，ERAS）是指通過應用一系列具有循證醫學證據的優化圍術期處理措施，減少手術患者圍術期心理和生理的應激反應， 從而達到快速康復的目的。ERAS的核心機制之一是腸功能的快速恢復，其圍術期營養支持需圍繞減輕手術應激反應、緩解術后腸麻痹開展，以此促進手術患者術后快速康復。 營養不良是導致患者術后預后不良的獨立危險因素。圍術期營養支持可以改善外科臨床結局，減少感染性并發癥發生率及病死率。術后營養支持對維持術后處于分解代謝為主要階段患者的營養狀況至關重要。術后盡早足量的口服營養符合ERAS理念要求。有研究結果顯示：在應用ERAS方案的結直腸腫瘤手術患者中，術后第１天恢復口服營養可能是術后５年生存率的獨立影響因素。 目前，我國尚缺少實施ERAS圍術期營養支持的規范，因此，中華醫學會腸外腸內營養學分會與中國醫藥教育協會加速康復外科專業委員會共同組織營養學領域的專家，結合相關文獻、專家經驗和ERAS在各醫療中心的臨床研究結果，深入論證，按照循證醫學原則制訂《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》（以下簡稱共識），旨在為我國ERAS圍術期營養支持的廣泛開展提供依據。 01、營養風險篩查和營養評定 術前營養風險篩查可發現存在營養風險的患者，并使這些患者通過術前營養干預獲益。營養評估方法通常從人體測量學指標、實驗室指標和綜合性評價法3個方面評估患者的營養狀況。人體測量學指標包括BMI、臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度和機體組成測定等。實驗室指標包括血清Alb、前Alb、轉鐵蛋白等。 目前綜合評價法在臨床應用廣泛，國內臨床中常用的營養診斷工具包括營養風險篩查法（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、圍術期營養篩查工具(perioperative nutrition screen,PONS）、主觀全面營養評價法（subjective global assessment,SGA）等。 NRS2002被歐洲國家推薦為住院患者營養風險評估的首選工具，美國和中國等多個學會也認同其作用。PONS是針對圍術期患者特定的營養風險篩查方法，簡單實用，易于操作，耗時＜5min。美國加速康復協會（ASER）推薦使用PONS進行臨床圍術期營養風險篩查。SGA早期用于手術患者的術前營養篩查和術后感染可能性預測，現已廣泛應用于各類臨床患者，具有無創性、易操作性和可重復性等特點，且靈敏度和特異度均較高，美國腸外腸內營養學會（ASPEN）和歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦使用。上述３ 種方法各有局限性，目前尚無一種營養篩查方法能全面評估各類患者的營養情況。因此，對于有條件的單位，建議盡可能采取多個篩查方法對患者的營養狀況進行綜合評估。 推薦意見1：目前尚無一種營養篩查和評定方法可以全面評估各類患者的營養狀況，建議同時使用人體測量學指標、實驗室指標及綜合評價法來評估患者是否合并營養不良。（證據質量：高級，推薦強度：強） 02、術前營養支持策略 術前營養支持的蛋白質供給 當機體處于應激狀態時，蛋白質需要量顯著升高，用于肝臟急性期蛋白質合成。這些合成的蛋白質參與免疫調節和傷口愈合。應激患者的蛋白質供給推薦口服營養補充（ONS）強化蛋白質攝入，2~3次/ｄ，≥18g蛋白質/次。為達到18g蛋白質/次，在標準整蛋白制劑基礎上額外添加蛋白粉。腫瘤患者也需要充足的蛋白質維持基礎的合成代謝。有研究結果表明：每餐中攝入25~35g蛋白質可最大限度地刺激肌肉蛋白的合成。因此，建議非腫瘤患者術前每餐保證≥18g的蛋白質攝入，腫瘤患者術前每餐≥25g的蛋白質攝入以達到每天蛋白質需要量。 推薦意見2：術前營養支持強調蛋白質補充，有利于術后恢復。建議非腫瘤患者術前每餐保證≥18g的蛋白質攝入，腫瘤患者術前每餐≥25g的蛋白質攝入以達到每天蛋白質需要量。（證據質量：中級，推薦強度：強） 術前營養支持選擇的途徑 對于低危營養風險的患者，推薦術前進食高蛋白質食物（如雞蛋、魚、瘦肉、奶制品）和含碳水化合物的飲食。攝入目標能量為25~30kcal/(kg·d)和蛋白質量為1.5g/(kg·d)。對于高危營養風險的患者，由于這類患者本身可能存在厭食、進食量少或消化道不全梗阻等原因，蛋白質攝入目標量至少1.2g/(kg·d) 。由于這類患者多數不能通過正常的食物獲得充分的營養補充，除高蛋白質食物以外，推薦術前使用高蛋白ONS或免疫營養，建議每日保證3頓ONS，且每日ONS的熱卡量至少400~600kcal。當患者不能通過ONS的方式補充營養時，應放置腸內營養管，開始≥7d的管飼腸內營養支持；如果ONS和腸內營養支持2種方式仍達不到蛋白質和（或）熱卡要求（＜推薦攝入量的50％），建議術前行腸外營養支持改善營養狀況。 推薦意見３：術前營養支持首推口服高蛋白質食物和ONS，次選管飼腸內營養，如熱卡和蛋白質無法達到目標量，可考慮行腸外營養支持。（證據質量：高級，推薦強度：強） 術前營養支持的時間 存在營養不良的患者術前使用ONS應≥7d 。關于術前腸外營養使用的時間，有研究結果表明：營養不良患者在接受胃腸手術前給予持續7~14d腸外營養的益處最大。為避免嚴重營養不良患者發生再喂養綜合征等并發癥，腸外營養能量應逐漸增加。對于重度營養不良患者，術前進行10-14d的營養治療是有益的，部分患者可延長至4周。營養不良的改善有利于減少手術風險 。 推薦意見４：圍術期營養不良患者推薦使用ONS≥7d。術前需腸外營養支持的患者推薦營養支持時間為7~14d，部分重度營養不良患者，可酌情延長至4周。（證據質量：低級；推薦強度：強） 營養制劑配方選擇及免疫營養 對于胃腸道功能基本正常的患者，建議使用整蛋白型腸內營養。對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用水解蛋白配方（氨基酸型和短肽型）的腸內營養；如腸內營養耐受困難時，可加上部分腸外營養，待胃腸道功能逐漸恢復后，過渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸內營養。對于腫瘤患者，推薦在圍術期應用免疫營養，即在標準營養配方中加入免疫營養物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω?３多不飽和脂肪酸等進行營養支持。已有的循證醫學研究結果表明：免疫營養可以改善消化道腫瘤患者的營養狀況，有利于提高機體免疫力、控制急性炎性反應、保護腸黏膜屏障功能，降低并發癥發生率。關于免疫營養使用的時間，建議術前給予。因為免疫營養物使用5d后才進入機體，發揮調節免疫及炎癥反應的作用。 推薦意見５：對于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸內營養；對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用氨基酸型或短肽型的腸內營養；對于腫瘤患者，可使用免疫營養。（證據質量：低級；推薦強度：弱） 術前進食推薦 現有的證據表明：縮短術前禁食時間和術前口服碳水化合物飲品并不能夠顯著改善患者營養狀況，其更重要的意義在于術前的代謝準備。縮短術前禁食時間可減輕手術應激反應，緩解胰島素抵抗，減少蛋白質損失和禁食對胃腸功能的損害。此外，術前禁食增加了患者的不適感受，包括口渴、饑餓、頭痛和焦慮等，縮短術前禁食時間有助于緩解患者術前的不適感受，減輕應激反應。對于術前不存在胃腸梗阻及胃癱的患者，多數情況無須術前隔夜禁食。在麻醉誘導前2h口服≤500ml透明液體不僅不會導致胃潴留和誤吸，反而可以促進胃排空。推薦在術前10h口服12.5％碳水化合物飲品800ml，術前2h口服12.5％碳水化合物飲品400ｍＬ。 推薦意見６：不建議術前隔夜禁食。推薦在術前10h和2h分別口服12.5％碳水化合物飲品800ml和400ml。在麻醉誘導前2h口服≤500ml透明液體是安全的。（證據質量：中級，推薦強度：強） 03、術后營養支持策略 術后早期恢復口服營養及補充蛋白質 術后早期恢復經口進食是安全的，且對術后恢復至關重要。術后早期經口進食能夠減少術后并發癥、縮短住院時間、降低住院費用。對于胃腸道等手術，術后24h內恢復腸內營養能夠減少術后病死率，并且不增加術后吻合口瘺和惡心、嘔吐發生率。術后早期蛋白質攝入應足量。蛋白質攝入量不足將會導致瘦組織群的丟失，阻礙機體功能的恢復。對于≥65歲的患者，無論是否給予足量的熱卡，只要給予蛋白質就能幫助維持機體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風險。因此，除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數患者都推薦在手術當天通過餐食或ONS攝入高蛋白質營養。推薦應用成品營養制劑，傳統的“清流質”和“全流質”不能夠提供充足的營養和蛋白質，不推薦常規應用。另外，術后足量的蛋白質攝入比足量的熱卡攝入更重要。 推薦意見７：術后早期恢復經口進食是安全的，且對術后恢復至關重要，推薦應用成品營養制劑以保證蛋白質攝入。（證據質量：中級，推薦強度：強） 術后營養支持途徑的選擇 患者在術后接受營養支持時，攝入熱卡的目標量為25~30kcal/(kg·d)、攝入蛋白質的目標量是1.5~2.0ｇ/(kg·d) 。當患者口服營養能夠攝入＞50%的營養目標量時，首選ONS和蛋白粉營養輔助（2~3次/d），以此滿足蛋白質及能量需要量；當經口攝入＜50%營養目標量時，需要通過管飼腸內營養進行營養支持；如果口服和管飼腸內營養仍無法達到50%的蛋白質或熱卡的需要量＞7d時，則應啟動腸外營養。當術后5~7d內經口服和（或）腸內無法滿足能量需求時，預計營養治療持續時間＞7d才應啟動腸外營養。該原則對于營養狀況良好的患者同樣適用。若出現喂養不耐受（如惡心嘔吐、腹脹腹痛、肛門排氣排便明顯減少、鼻胃管引流量明顯增多、胃殘余量＞500ml、腹部影像學異常等）表現，則需要考慮終止或減少導管喂養。對于營養不良的患者，術后營養支持應當持續實施4周或更長時間，具體持續時間應根據手術情況和患者營養不良的程度決定。 推薦意見８：術后口服營養能滿足多數患者的需要，包括消化道手術患者。如口服攝入無法達到目標營養量時，可依次考慮管飼腸內營養和腸外營養，不推薦術后早期應用腸外營養。（證據質量：中級，推薦強度：強） 04、出院后營養支持策略 出院后營養支持與隨訪 多數胃腸手術患者術后經口攝入量都不充足，該問題在出院后更加凸顯。一項觀察性研究結果顯示：ICU患者出院后平均每天僅能攝入700kcal的能量，而對于處于康復期的患者，攝入1.2~1.5倍的靜息能量消耗量才能保證良好的合成代謝。這類患者的攝入量嚴重不足，因此，應當密切關注術后患者的食物攝入。對于術后出現并發癥的患者，出院后體質量會繼續丟失，存在營養狀況進一步惡化的風險。這類患者出院后需要繼續進行營養隨訪。 出院后營養支持的時間 如果患者術后體質量明顯減輕，建議增加熱卡和蛋白質的攝入量以滿足康復需要。對于多數手術患者，出院后應長期重視營養支持，從而保證患者恢復。食欲減退、持續惡心、阿片類藥物引起的便秘以及缺乏飲食恢復指導是手術患者術后恢復的障礙，老年患者尤其明顯。既往的研究結果顯示：使用ONS可縮短住院時間，節省醫療費用。ONS強化蛋白質補充應當作為手術患者出院后飲食計劃的主要內容。推薦所有接受４ 級手術的患者術后應用ONS≥4~8周。對于嚴重營養不良的患者以及術后住院時間長或ICU住院時間較長的患者，術后應用ONS3~6個月。 推薦意見９：多數患者出院后營養攝入量不足，采用ERAS圍術期策略，更應重視出院后的隨訪和營養監測。對于行4級手術或有嚴重營養不良風險的患者，均應給予較長時間的ONS。（ 證據質量：中級，推薦強度：強） 結語 ERAS圍術期營養支持的實施貫穿于術前、術后及出院后，強調口服優先、蛋白質優先、足量供給，提倡建立有外科醫師、麻醉醫師、營養師、護師、心理專家共同組成的營養管理團隊。制訂的營養策略既要遵循循證醫學證據，也要尊重患者的實際情況。 許昌中醫院營養配制室營養支持工作有營養篩查，營養會診，腸內營養支持，營養宣教，居家營養治療。可根據患者不同病情及不司病程制定個體化、合理化營養治療方案，可配制20余種腸內營養制劑滿足患者營養需求。 |
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