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作者導(dǎo)讀 這篇醫(yī)案治療時(shí)間比較長(zhǎng)，所以我就挑重點(diǎn)寫(xiě)，否則就整理不完了。  虛勞精虧、精神狀態(tài)不好、腦力差，必須少火生氣，大劑附子反而不如小劑量 作者：tsp南極 隔了一年， 才交出滿意答卷 緣起 之前一個(gè)四川的朋友請(qǐng)我調(diào)治其虛勞體質(zhì)。 這位朋友也比較倒霉，好久之前就感覺(jué)自己精神狀態(tài)不好、疲勞乏力、萎靡不振，雖然這稱(chēng)不上什么大病，但是一個(gè)大小伙每天有氣無(wú)力、渾渾噩噩，這也不像個(gè)事兒啊！ 所以從讀大學(xué)開(kāi)始，他就時(shí)不時(shí)找中醫(yī)看看病、調(diào)理身體。 此前曾經(jīng)在四川成都找到一位火神派的老師，最高每劑藥開(kāi)60g附子，剛吃完之后整個(gè)人精神確實(shí)是非常好的，但是吃一段時(shí)間之后，效果就會(huì)退回原點(diǎn)。花了幾萬(wàn)塊后，終究還是放棄繼續(xù)治療。 上班工作之后，由于工作性質(zhì)，得時(shí)不時(shí)上夜班，就導(dǎo)致整個(gè)人的精神狀態(tài)更是受影響。 2023年11月的時(shí)候，無(wú)意間與我結(jié)識(shí)，于是請(qǐng)我試試看。當(dāng)時(shí)我為其治療了兩個(gè)月，可惜那時(shí)候我實(shí)力未到，療效不佳。于是這位朋友就去別人那里調(diào)治了。 過(guò)了整整一年，到了2024年的年底，這位朋友再來(lái)找我，告知我這一年整個(gè)人還是情況時(shí)好時(shí)壞。 這就很巧了，這一年我在醫(yī)術(shù)上剛好取得了一點(diǎn)點(diǎn)微小的進(jìn)步。于是這次我把握住機(jī)會(huì)，將其拿下。 大體癥狀 夏天容易出汗，冬天不太容易出。（之前艾灸多了之后，汗如雨下，結(jié)果后面就落下病根） 腹脹滿悶、嗝氣放屁、感覺(jué)心下堵住、食欲減退。 吃油膩或者肉食不太好消化。 不愛(ài)喝水，喝多了就肚子里一直振水音。 到下午頸子脖子酸。 嘴唇干。 吃冷東西之后胃部非常難受。 疲勞乏力、精神倦怠、有點(diǎn)說(shuō)話氣不夠用。 腰膝怕冷。有時(shí)覺(jué)得一股涼氣從腰部升起，沿著膀胱經(jīng)往上走。寒氣沖上去的時(shí)候，舌苔就會(huì)變得明顯的白厚膩。 早上起床眼睛稍微有點(diǎn)干澀，有點(diǎn)點(diǎn)眼屎。 大便一天一次，有食物殘?jiān)?/span>。 小便頻繁，著涼/感冒之后小便頻會(huì)明顯加重。  辨證
基本處方 桂枝人參湯、桂枝加龍骨牡蠣湯合方，加附子、砂仁 桂枝12，紅參9，干姜9，生白術(shù)9，炙甘草12——桂枝人參湯原方 生白芍9，生姜4片，大棗8枚切開(kāi)，生龍骨18，生牡蠣18——桂枝加龍骨牡蠣湯原方 +炮附子6，砂仁3（打碎后下） 解析
朋友的疑慮 這位朋友空閑的時(shí)候閱讀了我之前的文章：  他之前吃過(guò)火神派老師的60g附子，對(duì)附子的耐受性顯然是很好的。 結(jié)果我一直開(kāi)6克的附子，劑量只有別人的1/10。 朋友暗示我，請(qǐng)不要有啥顧慮，該開(kāi)多大開(kāi)多大。  我看了之后，也是哭笑不得。懶得去解釋什么。 我開(kāi)這個(gè)劑量是有用意的，請(qǐng)大家往后面繼續(xù)看。 用理法破局，打贏攻堅(jiān)戰(zhàn) 基礎(chǔ)方吃了之后效果很不錯(cuò)，可謂是勢(shì)如破竹，胃口大開(kāi)、好吃好睡、怕冷大好。 沒(méi)有使用清肝明目的套路藥物，結(jié)果眼睛干澀也一并好轉(zhuǎn)了：  但是，這位朋友的工作實(shí)在是辛苦，夜班通宵勞累之后，病情又出現(xiàn)了反復(fù)！ 這位朋友對(duì)身體比較敏感，他告訴我說(shuō)——熬完夜之后，能夠明顯感覺(jué)到自己身體的氣不太夠，皮膚肌表感覺(jué)比較虛弱，四肢不充實(shí)，容易著涼。 這個(gè)時(shí)候，我沒(méi)有選擇使用黃芪直接補(bǔ)益肌表衛(wèi)氣，而是選擇了從根本治起，補(bǔ)腎精以充實(shí)體表！ 我告訴朋友： “《內(nèi)經(jīng)》記載：“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦”。 腎精不足，肌表衛(wèi)氣無(wú)源，供應(yīng)起來(lái)就容易斷斷續(xù)續(xù)。 勞累最容易損傷腎精，《內(nèi)經(jīng)》記載：“精不足者，補(bǔ)之以味”。”  如果一個(gè)人腎精充足，同時(shí)有惡風(fēng)、肌表衛(wèi)氣不足，直接用黃芪，惡風(fēng)馬上就治愈。因?yàn)辄S芪可以把體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)推蕩到體表： 【升陷湯專(zhuān)題】經(jīng)方思維講透張錫純升陷五方證 但是如果一個(gè)人腎精不太充足，可以先用一些填補(bǔ)腎精的藥物，讓體內(nèi)的精血積累起來(lái)。腎精充足之后會(huì)慢慢上升，自然運(yùn)行到體表變成衛(wèi)氣。 這個(gè)就是所謂的積精化氣的思路。就像是一個(gè)杯子的水倒?jié)M了之后，就會(huì)自動(dòng)溢出。 如果堅(jiān)持吃了一段時(shí)間補(bǔ)腎精的藥物，肌表還是虛弱，這個(gè)時(shí)候再用黃芪就會(huì)效如桴鼓。 之前我整理過(guò)一個(gè)讀書(shū)筆記： 《李興云常用經(jīng)方集解》經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（2）（見(jiàn)第十條） 我治療一些中風(fēng)的老人也采用過(guò)這種思路，大補(bǔ)腎精的同時(shí)，使用黃芪把精血輸送到該去的位置，從而改善病情。 大家可以再參考如下文章，即可明白其原理： 老人幾十年郁怒傷肝誘發(fā)下肢痿軟無(wú)力、蹲起困難，中藥十七劑即大效 總之，在后面的幾診中，我慢慢加入如下溫補(bǔ)腎精的藥物，每一診增加1-2味藥物，一步步疊加藥力：
以上藥物劑量都是9-15克左右。 患者病機(jī)是寒性的腎精不足，所以我選擇的補(bǔ)腎精的藥物也是偏溫性的，而非寒性的桑葚、枸杞子、生地、龜板等。 對(duì)藥性比較熟悉的朋友還會(huì)發(fā)現(xiàn)，我選擇的這幾味藥物，一方面可以填補(bǔ)腎精，另一方面有明確的開(kāi)胃增加食欲的效果。 例如，宋朝大經(jīng)方家許叔微明確記載了補(bǔ)骨脂、菟絲子開(kāi)胃增食的效果： 《普濟(jì)本事方·二神丸》 宋朝·許叔微 有人全不進(jìn)食，服補(bǔ)脾藥皆不驗(yàn)，予授此方（補(bǔ)骨脂、肉豆蔻），服之欣然能食，此病不可全作脾虛。 蓋因腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無(wú)火力，雖終日米不熟，其何能化？ 黃魯直嘗記服菟絲子，凈淘酒浸曝干，日抄數(shù)匙以酒下，十日外飲啖如湯沃雪，亦知此理也。 這里提到了宋朝的大明星黃魯直，即黃庭堅(jiān)是也。大家不是學(xué)過(guò)《核舟記》嗎—— 再比如巴戟天，陳士鐸最?lèi)?ài)用了： 《本草新編·巴戟天》 陳士鐸 巴戟天，味甘、溫，無(wú)毒。入心、腎二經(jīng)。補(bǔ)虛損勞傷，壯陽(yáng)道，止小腹?fàn)客矗」菑?qiáng)筋，定心氣，益精增志，能止夢(mèng)遺。此臣藥，男婦俱有益，不止利男人也。世人謂其能使痿陽(yáng)重起，故云止利男子。不知陽(yáng)事之痿者，由于命門(mén)火衷，婦人命門(mén)與男子相同，安在不可同補(bǔ)乎。［眉批：巴戟天男女受益，論是。］ 夫命門(mén)火衰，則脾胃寒虛，即不能大進(jìn)飲食。用附子、肉桂，以溫命門(mén)，未免過(guò)于太熱，何如用巴戟天之甘溫，補(bǔ)其火，而又不爍其水之為妙耶。 或問(wèn)巴戟天近人罕用，止用之于丸散之中，不識(shí)亦可用于湯劑中耶？曰：巴戟天，正湯劑之妙藥，無(wú)如近人不識(shí)也。巴戟天，溫而不熱，健脾開(kāi)胃，既益元陽(yáng)，復(fù)填陰水，直接飲之，有近效，而又有遠(yuǎn)功。 夫巴戟天雖入心、腎，而不入脾、胃，然入心，則必生脾胃之氣，故脾胃受其益。湯劑用之，其效易速，必開(kāi)胃氣，多能加餐，及至多餐，而脾乃善消。又因腎氣之補(bǔ)，薰蒸脾胃之氣也，誰(shuí)謂巴戟天不宜入于湯劑哉。 巴戟天溫補(bǔ)命門(mén)，又大補(bǔ)腎水，實(shí)資生之妙藥。單用一味為丸，更能補(bǔ)精種子，世人未知也。 或疑巴戟天入湯劑最妙，何以前人未見(jiàn)用之？曰：前人多用，子未知之耳。夫巴戟天，補(bǔ)水火之不足，益心腎之有余，實(shí)補(bǔ)藥之翹楚也。用之補(bǔ)氣之中，可以健脾以開(kāi)胃氣；用之補(bǔ)血之中，可以潤(rùn)肝以養(yǎng)肺陰。古人不特用之，且重用之。自黃柏、知母之論興，遂置巴戟天于無(wú)用之地。嗟乎！人生于火，而不生于寒，如巴戟天之藥，又烏可不亟為表?yè)P(yáng)哉。 巴戟天的開(kāi)胃效果可以說(shuō)是非常明確了。 此外，陳士鐸說(shuō)巴戟天可以“定心氣，益精增志”，這真沒(méi)說(shuō)錯(cuò)！ 對(duì)于體質(zhì)虛寒的患者，堅(jiān)持服用巴戟天之后，腦力會(huì)增加、心情會(huì)變好、睡眠也會(huì)加深。 因?yàn)?/span>補(bǔ)益腎精的藥物可以營(yíng)養(yǎng)大腦神經(jīng)，使人神清氣爽！ 沙苑子也是治療精虧虛勞的常見(jiàn)藥物，偉大的張璐這么說(shuō)： 《本經(jīng)逢原·沙苑蒺藜》 張璐 甘溫，無(wú)毒。產(chǎn)沙苑者，色微黑而形似羊腎。若色微綠，雖產(chǎn)秦中，非沙苑也。酒蒸搗用。藥肆中以一種野田開(kāi)紅花之土蒺藜偽充，咬之亦生豆氣，但缺處有尖鉤，稍異耳。 沙苑蒺藜產(chǎn)于潼關(guān)，得漠北之氣，性降而補(bǔ)，益腎，治腰痛，為泄精虛勞要藥，最能固精，故聚精丸用此，佐鰾膠大有殊功。以之點(diǎn)湯代茶，亦甚甘美益人；但腎與膀胱偏熱者禁用，以其性溫助火也。 其余藥物都是如此，大家可以自行檢索文獻(xiàn)。 朋友的大徹大悟 堅(jiān)持吃藥數(shù)月之后，朋友興奮的反饋： 比以前吃了附子管用多了，以前光吃附子溫，吃了沒(méi)什么作用。感覺(jué)尿的氣力還弱。 而且舌苔還不那么白了。 真的是腎虛腎精不夠啊！ 那個(gè)腎里面的寒水氣沖在這個(gè)膀胱經(jīng)上面來(lái)就和前面一樣膀胱經(jīng)腰部發(fā)涼然后舌苔會(huì)很白（的情況），現(xiàn)在基本很少了，終于看到希望了！ 大便成形，胃口很大。早早睡去第二天精神力非常好，除非偶爾加班一下，（加班）也還好，不會(huì)犯前面那個(gè)困，明顯氣力充盈，尿的時(shí)候拋物線也比以前明顯，熬夜加班了就沒(méi)這么好。 看到朋友終于開(kāi)竅了，我也很高興啊！所以那天我說(shuō)了很多： “不錯(cuò)的，效果很好！按照理法一步步來(lái)，肯定是有效果的，你慢慢的補(bǔ)精血，就比你純粹用附子去溫要好得多。純粹用附子，最后把你精血耗竭了，反而就無(wú)效了” 朋友：“就是啊！以前就是以為自己虛寒，大量的用附子，前面剛剛吃效果好，吃多了感覺(jué)沒(méi)什么用，就懷疑附子的質(zhì)量附子的劑量”     我告訴朋友：“你當(dāng)時(shí)就相當(dāng)于——把自己好不容易攢起來(lái)的腎精，一次性揮霍完了！ 剛揮霍的時(shí)候，肯定覺(jué)得效果好。可是一旦把存款花完了，當(dāng)然就不好了！ 所以你當(dāng)時(shí)還想讓我加大附子的劑量，我都沒(méi)有同意，你還以為是我不信任你的人品，不是這樣的。 你這種虛勞病，就是要慢慢的積攢物質(zhì)基礎(chǔ)。不能純粹溫！ 如果附子的質(zhì)量真的有問(wèn)題，那為什么一開(kāi)始又能有效果呢？ 很明顯是因?yàn)椤?/span>你不吃藥的時(shí)候身體就在慢慢存腎精，好不容易有點(diǎn)存款了，結(jié)果大量吃附子一把火又給他消耗了”  治療虛勞，要記住——慢就是快！急于求成必然失敗！ 這位朋友堅(jiān)持服藥數(shù)月，所以才有這個(gè)效果。如果吃一個(gè)月就停了，基本是治不好的。 附子點(diǎn)火，不可濫用 很久之前，我整理了一則醫(yī)案： 在那里頭我留下了一則思考題： 一般來(lái)說(shuō)，虛寒證的患者，往往是夏天病情減輕，冬天病情加重。為何這位患者的夏天很難熬呢？ 提示一： 朱進(jìn)忠老先生說(shuō)，小建中湯證/十四味建中湯證，可見(jiàn)夏日手足煩熱，冬天手足冰冷。冬日夏日都覺(jué)得難受。 閆云科老先生則進(jìn)一步說(shuō)，此類(lèi)患者可能出現(xiàn)手足放被窩里頭覺(jué)得熱，拿出被窩又覺(jué)得冷，不停的調(diào)整，非常煩惱。 提示二： 我作為一個(gè)經(jīng)常使用扶陽(yáng)法的醫(yī)者，為何在治療初期對(duì)附子的使用如此謹(jǐn)慎（3-6克）？為何到了治療后期，才敢開(kāi)大馬力猛燒、重用附子狠狠扶陽(yáng)（15克）？ 結(jié)合今天這篇醫(yī)案，大家明白我的用意了吧！ 精血不足的患者，對(duì)外界環(huán)境的刺激會(huì)很敏感。冷熱都不耐受—— 冬天怕冷、手足冰冷； 夏天怕熱、手足心熱。 更離譜的是，這種患者夏天進(jìn)空調(diào)房會(huì)手足冰涼，結(jié)果蓋被子睡覺(jué)又覺(jué)得手足煩熱難受。 我做個(gè)類(lèi)比—— 是一杯水更容易燒開(kāi)，還是一湖水更容易燒開(kāi)？ 是一杯水更容易凍成冰，還是一湖水更容易凍成冰？ 小學(xué)生都知道，水少的時(shí)候，加熱或者冰凍都會(huì)很容易。 血脈也是如此。精血不足的患者，天氣熱的時(shí)候血脈沸騰，天氣冷的時(shí)候血脈冰凍。 因?yàn)槟屈c(diǎn)可憐的精血承載不起足夠的陽(yáng)氣，所以用附子強(qiáng)力扶陽(yáng)沒(méi)啥用的，這種患者吃附子一般會(huì)后勁不足，熱一下就又冷了。 填補(bǔ)精血，別怕藥多 有人會(huì)問(wèn)，既然都是填補(bǔ)腎精的話，你為什么要用這么多藥呢，重用一兩個(gè)填補(bǔ)腎精的藥物不就行了嗎？為啥不精簡(jiǎn)一下方子，讓方子看的美觀一些？ 這里我需要告訴大家一個(gè)基本常識(shí)，填補(bǔ)腎精這個(gè)過(guò)程，與振奮陽(yáng)氣是完全不同的！ 附子一吃進(jìn)去，人體就會(huì)興奮起來(lái)，新陳代謝就會(huì)加速，只要身體還有陰液可以讓附子燃燒，附子振作陽(yáng)氣的作用就會(huì)發(fā)揮出來(lái)。 這個(gè)過(guò)程像是領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)會(huì)的時(shí)候說(shuō)：“大家加把勁，再狠狠加班兩個(gè)月咱們公司就能上市！到時(shí)候人人漲工資！”領(lǐng)導(dǎo)并沒(méi)有真的漲工資，只是單純激發(fā)了員工的上班熱情。 而填補(bǔ)精血像是養(yǎng)膘，是需要搭配的！就像是我們平時(shí)吃菜，有時(shí)候會(huì)吃白菜炒肉，有時(shí)候吃胡蘿卜炒牛肉，有時(shí)候吃蘿卜燉羊肉，各種不同的菜輪著吃，這樣營(yíng)養(yǎng)才全面。 要是每天只吃同一種菜，都不換樣子，終究還是會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)的偏差！ 填補(bǔ)腎精藥物有很多，在理法符合的前提下，將幾種填補(bǔ)腎精的藥物堆砌在一起，每一味藥物就用那么9~15g。其實(shí)比你把某一味藥物重用30-90g效果都要好。這就是藥物搭配的效果。 我說(shuō)的這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，大家可以自己去嘗試一下，一試就知道優(yōu)劣了。 執(zhí)著于處方藥味數(shù)量，終究不是正道。為了追求自己的處方審美，故意去削足適履，我認(rèn)為這其實(shí)是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的行為。 警告： 文中涉及所有的思路與方劑都是為中醫(yī)同仁學(xué)習(xí)參考之用，非專(zhuān)業(yè)人士請(qǐng)勿私自試藥，否則后果自負(fù)！ |
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