|
枕下正中入路（含或不含枕骨大孔入路）適用于小腦、第四腦室及延髓等鄰近區(qū)域病變的手術(shù)。患者一般采取俯臥位或半坐位，這兩種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中更推薦半坐位。患者頭部需垂直固定，不旋轉(zhuǎn)、不傾斜，但要屈頸，因此有頸椎退行性疾病的患者需格外注意。同時(shí)，下頜和頸部之間至少要留出一橫指的距離（以避免皮膚淤青和靜脈回流受阻）。 重要的解剖學(xué)標(biāo)志包括：(1) 枕外隆凸，(2) 上項(xiàng)線（通常可觸及），(3) 下項(xiàng)線，(4) 竇匯，(5) 橫竇，(6) 矢狀竇，(7) 星點(diǎn)，(8) 寰椎后弓，(9) 頸部肌肉組織，(10) 項(xiàng)韌帶（從枕外隆凸延伸至 C7），(11) 枕骨大孔。術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)明中線十分重要，因?yàn)轭^部稍有傾斜或旋轉(zhuǎn)就會(huì)導(dǎo)致項(xiàng)韌帶明顯移位。 切皮前需標(biāo)記切口，皮膚切口的范圍從枕外隆凸上 1cm 延伸至 C3 水平（如果需要從枕骨大孔進(jìn)入，則延伸至 C5 水平），對于頸部肌肉發(fā)達(dá)的患者，可將切口適當(dāng)向下延伸。 切皮時(shí)，皮膚切口要切至項(xiàng)韌帶。對于頭皮小動(dòng)脈出血，可采用電凝止血，同時(shí)在雙側(cè)皮緣完整夾上頭皮夾以控制出血。為正確放置頭皮夾，需將頭皮皮下層與項(xiàng)韌帶及斜方肌筋膜銳性分離。 切開項(xiàng)韌帶時(shí)，項(xiàng)韌帶穿過肌層，應(yīng)保持其在中線上，直至觸及枕下平面及 C1 后弓（手術(shù)過程中很容易探及 C2 棘突，其可作為 C1 的解剖學(xué)標(biāo)志）。該區(qū)域手術(shù)出血較少，且能保留肌肉的完整性。逐步撐開牽開器，直至將所有肌肉分離，將肌肉從枕外隆凸上切斷（可留一蒂以便縫合）。用骨膜剝離子分離附著于枕骨的肌肉，分離區(qū)域取決于所需骨瓣大小，通常上項(xiàng)線和下項(xiàng)線之間的區(qū)域需盡可能顯露出來。 顯露 C1 后弓時(shí)，從中線到達(dá) C1 后弓后，用骨膜剝離子分離頭后小直肌和寰枕筋膜。一般而言，向兩側(cè)顯露 15mm 是安全的（但必須探查椎動(dòng)脈的位置）。對于不涉及枕骨大孔的手術(shù)，無需顯露 C1。 設(shè)計(jì)骨瓣時(shí)，從正中進(jìn)入小腦半球不需要顯露橫竇。推薦在兩側(cè)橫竇下方（靠近橫竇）各鉆一個(gè)骨孔，其上緣連線剛好靠近枕骨粗隆下方。如果不打算采取枕骨大孔入路，則可在其上方 1cm 處鉆一骨孔。在一些病例中，如果需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，可顯露橫竇。 鉆孔時(shí)，使用較大（18mm）的顱骨鉆在靜脈竇上方鉆孔，鉆孔方向需嚴(yán)格垂直于顱骨表面。之后用小刮匙清理骨孔內(nèi)殘余骨屑，若硬腦膜和顱骨粘連緊密，可用硬膜剝離子分離，為銑刀保護(hù)套提供切入點(diǎn)。在枕骨大孔水平，需先小心將寰枕筋膜與枕骨分離，再進(jìn)行開顱。 開顱時(shí)，將所有骨孔連接起來銑下一個(gè)略呈心形的骨瓣。在上方兩個(gè)骨孔之間靠近中線部位（枕外隆凸），有時(shí)會(huì)遇到非常厚的顱骨，此時(shí)應(yīng)更換長銑刀，銑下骨瓣后這個(gè)部位有時(shí)還需要用磨鉆磨平殘余骨質(zhì)。此處應(yīng)注意部分人群存在枕竇，銑骨瓣時(shí)需避免損傷。開顱時(shí)需助手用生理鹽水沖洗銑骨瓣的部位，以避免銑刀過熱斷裂并保護(hù)組織，同時(shí)使用吸引器盡可能清理骨沫，為主刀醫(yī)生提供最佳視野。 徹底銑下骨瓣后，輕輕撬起骨瓣，逐步將硬腦膜從顱骨上剝離，在骨瓣下緣通常需要用手術(shù)剪分離附著的寰枕筋膜。 取下骨瓣和剪開硬膜后，硬膜表面通常會(huì)有一些靜脈出血，可用雙極電凝止血。根據(jù)手術(shù)計(jì)劃，可在枕骨大孔區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗。之后應(yīng)反復(fù)沖洗整個(gè)區(qū)域，清理骨沫等雜物。 用濕棉條完全覆蓋骨窗緣后，將硬膜以 “Y” 形剪開，將枕竇（有時(shí)存在）在切口與中線交點(diǎn)的近端和遠(yuǎn)端結(jié)扎，然后從下方稍偏一側(cè)平行于中線切開。懸吊硬膜有助于牽開硬膜，顯露小腦表面。 關(guān)顱進(jìn)行骨瓣復(fù)位和皮膚縫合時(shí)，用小鈦片將骨瓣固定在顱骨上，兩片鈦片與骨瓣中心的夾角約為 120°。將肌肉對合后，用單根縫線間斷縫合（針距約 1cm）兩層。 手術(shù)要點(diǎn)：
 |
|
|
